ABSTRACT
A köldökzsinór valódi csomói olyan komplikációk, amelyek szülészeti katasztrófákhoz vezethetnek, beleértve a magzati fulladást és a magzat esetleges halálát. Ez a tanulmány 13 olyan betegről számol be, akiknél valódi köldökzsinórcsomó alakult ki egy 1 éves időszak alatt 967 szülésből álló szülőpopulációban. Ebben a csoportban egy magzati elhalálozás volt a második trimeszterben, négy esetben a vajúdás során fellépő magzati distressz miatt császármetszésre volt szükség, és nyolc esetben a szülés során véletlenül találtak valódi csomót. A 12 életképes újszülöttnél nem találtak kóros következményeket. A köldökzsinór valódi csomói lehetnek véletlenszerű leletek; a jelentések szerint azonban a megfeszített csomó a magzati halálozás négyszeresére emelkedett kockázatával jár. A terhesség előtti magzati felügyelet, beleértve a célzott ultrahangvizsgálatot és a Doppler-vizsgálatokat, azonosíthatja a valódi köldökzsinórcsomókat. A nagy kockázatú betegek azonosítása és az ilyen betegek kezelésére vonatkozó klinikai szakértelem még nem alakult ki.
Bevezetés
Természetes korban a köldökzsinór átlagos hossza 55 cm,1,2 100 g-os átlagtömeg mellett.2 A valódi csomó kialakulására hajlamosító tényezők közé tartoznak a hosszú köldökzsinór,3,-5 polyhydramnion,3,-5 kis magzatok,3,-5 monoamnionotikus ikrek,3,-5 férfi magzatok,3,4 terhességi diabetes mellitus,4 genetikai amniocentézisnek alávetett magzatok,4 és a multiparitás.5 A valódi köldökzsinórcsomók bejelentett előfordulási gyakorisága 0,3% és 2,1% között mozog.3,-7
Noha a valódi köldökzsinórcsomók többségének nincs klinikai jelentősége, a köldökzsinórcsomók és a méhen belüli halálozás között kapcsolat áll fenn. Sherer és munkatársai6 megállapították, hogy a köldökzsinór valódi csomói négyszeresére emelkedett kockázatot jelentenek a magzati halálozás előtti magzati halálozásra. Sornes7 beszámolt egy ausztrál vizsgálatról, amely szerint a halvaszületések 5%-a köldökzsinórcsomókkal hozható összefüggésbe.
Egy intrauterin magzati elhalálozás (IUFD), 19 hetes terhességi korban történő szüléssel, a köldökzsinór megfeszített valódi csomójából származó “lógó sérülést” találtak, egyébként normális magzat és placenta mellett (1. ábra). Ez az eset inspirálta a köldökzsinór valódi csomóinak egyéves felülvizsgálatát.
IUFD 19 hetes terhességben, a köldökzsinór megfeszült valódi csomójának tulajdonítható, amely lógó típusú sérülést okozott.
IUFD a terhesség 19. hetében, a köldökzsinór megfeszített valódi csomójának tulajdonítható, amely lógó típusú sérülést okoz.
Módszerek
A Dewitt Army Community Hospital szülési naplóját felhasználva megszámoltuk a köldökzsinór valódi csomóinak rögzített számát, valamint a szülések teljes számát. Visszamenőleg 13 valódi köldökzsinórcsomót találtunk a 2004. október 1. és 2005. szeptember 30. közötti 967 szülés során. Ennek a 13 betegnek a kórházi adatait áttekintettük. A demográfiai adatokat az I. táblázat tartalmazza.
DEMOGRÁFIAI ADATOK 13 BETEGRŐL, AMELYEKNEK A köldökzsinór valódi csomója volt
| Páciens . | Az anya életkora (év) . | Gravida/Parity . | Terhesség (hetek) . | A szülés típusa . | A csecsemő neme . | 1 perces/5 perces Apgar-pontszámok . | Magzati súly (g) . | Komplikáció . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | SVD | M | 8/9 | 3 ,952 | None |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | SVD | F | 9/9 | 3,644 | None |
| 3 | 40 | 1/0 | 40 | Első C/S | F | 4/7 | 3,765 | Meconium/FD |
| 4 | 18 | 1/0 | 376/7 | Első C/S | M | 8/9 | 2,043 | FD |
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | SVD | F | 9/9 | 2,590 | None |
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | First C/S | F | 7/9 | 4,316 | FD |
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | F | 0/0 | 184 | IUFD |
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | Első C/S | M | 6/9 | 3,544 | FD |
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,469 | None |
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | Repeat C/S | M | 9/9 | 3,736 | None |
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | Vacuum | M | 8/9 | 3,997 | None |
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,294 | None |
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | F | 8/9 | 3,660 | None |
| Páciens . | Az anya életkora (év) . | Gravida/Parity . | Terhesség (hetek) . | A szülés típusa . | A csecsemő neme . | 1 perces/5 perces Apgar-pontszámok . | Magzati súly (g) . | Komplikáció . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | SVD | M | 8/9 | 3 ,952 | None |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | SVD | F | 9/9 | 3,644 | None |
| 3 | 40 | 1/0 | 40 | Első C/S | F | 4/7 | 3,765 | Meconium/FD |
| 4 | 18 | 1/0 | 376/7 | Első C/S | M | 8/9 | 2,043 | FD |
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | SVD | F | 9/9 | 2,590 | None |
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | First C/S | F | 7/9 | 4,316 | FD |
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | F | 0/0 | 184 | IUFD |
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | Első C/S | M | 6/9 | 3,544 | FD |
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,469 | None |
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | Repeat C/S | M | 9/9 | 3,736 | None |
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | Vacuum | M | 8/9 | 3,997 | None |
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,294 | None |
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | F | 8/9 | 3,660 | Nincs |
SVD, spontán hüvelyi szülés; C/S, császármetszés; FD, magzati distressz.
DEMOGRÁFIAI ADATOK 13 BETEGRE VONATKOZÁSÁBÓL, MELYEKBEN AZ UMBILIKUS KORDONA TÖRTÉNT
| Páciens . | Az anya életkora (év) . | Gravida/Parity . | Terhesség (hetek) . | A szülés típusa . | A csecsemő neme . | 1 perces/5 perces Apgar-pontszámok . | Magzati súly (g) . | Komplikáció . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | SVD | M | 8/9 | 3 ,952 | None |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | SVD | F | 9/9 | 3,644 | None |
| 3 | 40 | 1/0 | 40 | Első C/S | F | 4/7 | 3,765 | Meconium/FD |
| 4 | 18 | 1/0 | 376/7 | Első C/S | M | 8/9 | 2,043 | FD |
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | SVD | F | 9/9 | 2,590 | None |
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | First C/S | F | 7/9 | 4,316 | FD |
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | F | 0/0 | 184 | IUFD |
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | Első C/S | M | 6/9 | 3,544 | FD |
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,469 | None |
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | Repeat C/S | M | 9/9 | 3,736 | None |
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | Vacuum | M | 8/9 | 3,997 | None |
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,294 | None |
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | F | 8/9 | 3,660 | None |
| Páciens . | Az anya életkora (év) . | Gravida/Parity . | Terhesség (hetek) . | A szülés típusa . | A csecsemő neme . | 1 perces/5 perces Apgar-pontszámok . | Magzati súly (g) . | Komplikáció . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | SVD | M | 8/9 | 3 ,952 | None |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | SVD | F | 9/9 | 3,644 | None |
| 3 | 40 | 1/0 | 40 | Első C/S | F | 4/7 | 3,765 | Meconium/FD |
| 4 | 18 | 1/0 | 376/7 | Első C/S | M | 8/9 | 2,043 | FD |
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | SVD | F | 9/9 | 2,590 | None |
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | First C/S | F | 7/9 | 4,316 | FD |
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | F | 0/0 | 184 | IUFD |
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | Első C/S | M | 6/9 | 3,544 | FD |
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,469 | None |
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | Repeat C/S | M | 9/9 | 3,736 | None |
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | Vacuum | M | 8/9 | 3,997 | None |
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,294 | None |
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | F | 8/9 | 3,660 | Nincs |
SVD, spontán hüvelyi szülés; C/S, császármetszés; FD, magzati distressz.
Eredmények
Az I. táblázat szerint 13 esetben diagnosztizáltak valódi köldökzsinórcsomót a szüléskor. A betegek átlagos életkora 29,7 év volt (tartomány: 18-40 év), az átlagos terhességi kor pedig #### hét (tartomány: #### hét). A vizsgálatba öt primagravida és nyolc multigravida nőt vontak be. Nyolc betegnél véletlenül találtak valódi csomót; mindegyikük 1 perces Apgar-pontszáma 8 vagy 9, 5 perces Apgar-pontszáma pedig 9. Mind a négy, vajúdás közben magzati distresszel diagnosztizált betegnél elsődleges császármetszést hajtottak végre. A négy beteg közül az egyiknél vastag meconium, bradycardia, a köldökzsinór szoros csomója és 4-es Apgar-pontszámok voltak az 1. percben és 7-es Apgar-pontszámok az 5. percben. A 12 életképes csecsemő mindegyike normálisnak tűnt a születéskor, és az újszülöttkorban nem mutattak kóros következményeket. Az egyik olyan beteg placentáját és köldökzsinórját, akinél véletlenszerűen valódi csomót találtak, a 2. ábra mutatja.
A köldökzsinór valódi csomója mint véletlen lelet, amelynek nincs jelentősége egy terminusban megismételt császármetszésen átesett betegnél.
A köldökzsinór valódi csomója mint véletlen lelet, amelynek nincs jelentősége egy terminusban megismételt császármetszésen átesett betegnél.
Diszkusszió
A 13 valódi csomó megtalálása ebben a 967 szülésből álló sorozatban (1,4%) a korábban jelentett előfordulási gyakoriságon belül van.3,-7 Nyolc valódi csomó véletlen lelet volt a szüléskor, klinikai jelentőséggel nem bírt. Négy esetben a szülés során magzati distressz jelei mutatkoztak, ami császármetszést tett szükségessé. Egy IUFD egy 19 hetes terhességi korban lévő koraszülött magzat valódi csomó, lógó típusú sérüléséből eredt (1. ábra).
A császármetszést igénylő mind a négy beteg placentájának és köldökzsinórjának hisztológiai áttekintése érett placentát mutatott háromerű köldökzsinórral, valódi csomóval és chorioamnionitisszel. A nyolc esetből, amelyekben véletlenszerűen valódi csomót találtak, hat esetben komplikációmentes hüvelyi szülés, egy esetben komplikációmentes vákuumos extrakció, egy esetben pedig komplikációmentes ismételt császármetszés volt. Ebben a csoportban csak az ismételt császármetszéses esetnél küldték be a méhlepényt és a köldökzsinórt patológiai vizsgálatra (2. ábra).
A vizsgálat időtartama alatt összesen 10 IUFD-t (1%) regisztráltak. A terhesség átlagos időtartama 23 hét volt (tartomány: 19-28 hét). A 10 IUFD közül egy (10%) a köldökzsinórcsomó megfeszülésének következménye volt (1. ábra). Ez magasabb előfordulási gyakoriság, mint amiről korábban egy ausztrál tanulmányban beszámoltak.7
A jelen sorozatban minden 80 szülésből egy valódi csomó fordult elő (1,4%), ami a korábban közölt előfordulási tartományon belül van.3,-7 Nem volt ikerterhesség, nem diagnosztizáltak polihidramniont, és nem végeztek genetikai amniocentézist a valódi köldökzsinórcsomóval rendelkező betegek között. Bár a 13 valódi köldökzsinórcsomós beteg közül 8 (61%) esetében kimutatható volt a multiparitás hajlamosító tényezője, a férfi magzatok túlsúlya (38%) nem volt kimutatható. Hasonlóképpen a kis magzatok sem jelentettek tényezőt, mivel a magzat átlagos tömege 3246 g volt (I. táblázat). A 19 hetes IUFD kivételével minden beteg terminális szülés volt. Csak az IUFD 37 cm-es köldökzsinórját mérték meg, és csak egyetlen csomót találtak.
Következtetések
Bár az előfordulásról, a hajlamosító kockázati tényezőkről és a lehetséges kimenetelről már beszámoltak,3,-7 a valódi köldökzsinórcsomók prenatális diagnózisát és klinikai kezelését még nem határozták meg. Egy tanulmány négydimenziós ultrahangvizsgálatot alkalmazott a csomó jelenlétének megerősítésére, valamint a csomó állapotáról a feszülés és az ellenállás tekintetében.8 Sherer és munkatársai6 egy olyan esetről számoltak be, amikor a 27 hetes terhességi korban ultrahanggal diagnosztizálták a “lógó hurok jelét”. Korábbi tanulmányok a köldökzsinórcsomóval komplikált terhességekben négyszeresére megnövekedett magzati halálozás kockázatáról számoltak be.5,6 A köldökzsinórcsomók korai diagnosztizálásával és klinikai lefolyásuk követésével jobban megérthetjük, hogyan kezeljünk egy olyan terhességet, amelyben ez előfordul. Az ultrahangos technikákkal történő lehetséges nyomon követéssel a szövődmények potenciálisan megelőzhetők vagy korábban felismerhetők lennének. Ha valódi csomót diagnosztizálnak, akkor az utólagos szonográfiás képalkotás és a szoros megfigyelés a magzati érettség meghatározásáig a legjobb esélyt adja a jó kimenetelre.
Köszönet
Megköszönjük Cheryl Armstrong, LPN, technikai és adminisztratív támogatását a cikk elkészítésében.
,
,
,
,
,
. In:
, pp
–
.
,
,
.
,
,
. In:
, pp
–
.
,
,
.
,
,
.
;
:
–
.
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
;
:
–
.
.
;
:
–
.
,
.
;
:
–
.