3 Common genital and urinary infections

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Contenuti

• Obiettivi
• Introduzione alle infezioni genitali
• Scariche vaginali
• Ulcere genitali
• Gonfiore inguinale
• Altre infezioni virali trasmesse sessualmente
• Prude pubico
• Consulenza alle donne con infezioni sessualmente trasmesse
• Infezioni acute del tratto urinario
• Studi di casi

Obiettivi

Quando avrai completato questo capitolo dovresti essere in grado di:

• Comprendere la gestione delle donne con infezioni genitali
• Spiegare i vantaggi dell’approccio sindromico alla gestione
• Gestire le donne con perdite vaginali
• Gestire le donne con ulcere genitali
• Gestire le donne con gonfiore inguinale
• Gestire le donne con malattia infiammatoria pelvica acuta
• Comprendere come alcune infezioni possono causare gravi malattie o sterilità
• Consultare una donna con un’infezione trasmessa sessualmente
• Diagnosticare e trattare cistiti acute e pielonefriti acute

Introduzione alle infezioni genitali

3-1 Cosa sono le infezioni genitali?

Sono infezioni della vulva, vagina, cervice, utero e tube di Falloppio (il tratto genitale femminile). La vulva, la vagina e la cervice formano il tratto genitale inferiore, mentre l’utero, le tube di Falloppio e le ovaie formano il tratto genitale superiore.

3-2 Perché le infezioni genitali sono importanti?

Perché sono comuni e alcune possono provocare gravi malattie, sterilità e persino la morte. Tuttavia, molte infezioni genitali sono lievi e non causano sintomi o segni.

Le infezioni genitali possono causare seri problemi al feto se la donna è incinta mentre ha l’infezione.

3-3 Cosa sono le infezioni trasmesse sessualmente?

Le infezioni trasmesse sessualmente (STI) sono infezioni del tratto genitale che sono solitamente trasmesse dal contatto sessuale da persona a persona (sesso vaginale, anale o orale). Tuttavia, non tutte le infezioni genitali sono trasmesse per via sessuale.

È stato stimato che 11 milioni di sudafricani ogni anno sono infettati da una malattia trasmessa per via sessuale.

Nota Le IST sono anche conosciute come malattie sessualmente trasmesse (STD). Tuttavia, è meglio chiamarle IST per sottolineare che sono infettive.

3-4 Quali organismi causano le infezioni genitali?

Le infezioni genitali possono essere causate da una vasta gamma di organismi tra cui batteri, virus, funghi o protozoi.

Molti organismi diversi possono causare infezioni genitali.

3-5 Come si riconoscono clinicamente le infezioni genitali?

Dai loro sintomi (ciò che il paziente lamenta) e segni clinici (ciò che l’operatore sanitario osserva all’esame clinico). Dai sintomi e dai segni è a volte possibile indovinare l’organismo più probabile che causa l’infezione. Tuttavia l’ipotesi può essere sbagliata e ci può essere più di un tipo di organismo che causa una presentazione clinica simile. Pertanto il trattamento si basa sui sintomi e sui segni piuttosto che sull’identificazione di un organismo specifico.

Spesso l’organismo che causa l’infezione genitale non può essere identificato dalla presentazione clinica.

3-6 Come può essere confermata la causa di un’infezione genitale?

Chiedendo le appropriate indagini di laboratorio o test di laboratorio. Questi test di laboratorio e di camera laterale richiedono personale qualificato e attrezzature speciali, e sono spesso costosi. Di conseguenza, queste indagini spesso non sono disponibili per gli infermieri e i medici di base. Anche quando sono disponibili, possono non identificare il 1 organismo o molti organismi coinvolti. Pertanto il trattamento è raramente basato su una diagnosi di laboratorio, anche quando queste indagini sono disponibili.

I test di laboratorio per identificare gli organismi che causano le infezioni genitali possono non essere disponibili o affidabili.

3-7 Come dovrebbero essere gestite le infezioni genitali in un contesto di assistenza primaria?

Il miglior metodo di gestione delle infezioni genitali in un contesto di cure primarie è l’approccio sindromico.

3-8 Qual è l’approccio sindromico alla gestione delle donne con infezioni genitali?

Le infezioni genitali possono essere raggruppate in un numero limitato di sindromi. Ogni sindrome si presenta con i propri sintomi e segni tipici, anche se la sindrome può essere causata da un certo numero di organismi diversi. Il trattamento si basa sulla presentazione clinica, e non sui risultati delle indagini di laboratorio, e copre l’intera gamma di organismi che possono causare quella particolare sindrome. L’approccio sindromico tratta la presentazione clinica e non una malattia specifica. Lo scopo del trattamento è quello di fornire un rapido sollievo dai sintomi, di trattare tutte le infezioni in modo efficace e di prevenire future infezioni genitali nella paziente e nel suo partner.

L’approccio sindromico è usato per trattare le donne che si presentano con un modello di sintomi e segni clinici.

3-9 Quali sono i vantaggi di un approccio sindromico alle infezioni genitali?

L’approccio sindromico ha molti vantaggi. Non si basa su indagini di laboratorio per identificare l’organismo che causa l’infezione. È semplice, economico, può essere standardizzato ed è facile da insegnare. L’approccio sindromico fornisce un trattamento soddisfacente alla maggior parte delle donne con infezioni genitali.

L’approccio sindromico non richiede esami di laboratorio per identificare l’organismo che causa l’infezione.

Nota L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha introdotto e raccomandato l’approccio sindromico alla gestione delle IST nel 1991.

3-10 Quali sono le sindromi comuni nelle donne con infezioni genitali?

Le donne con un’infezione genitale di solito lamentano 1 delle seguenti sindromi:

• Scariche vaginali
• Ulcere genitali
• Gonfiore inguinale
• Dolore addominale inferiore
• Prudore pubico o verruche genitali

Ogni presentazione (sindrome) viene riconosciuta solo sulla base dell’anamnesi e dell’esame clinico senza la necessità di test di laboratorio o di camera laterale. Ogni sindrome può presentarsi da sola o in combinazione con 1 o più delle altre sindromi.

Nota A volte questi sintomi e segni non sono dovuti a un’infezione genitale ma a un’altra causa come un tumore maligno, una complicazione della gravidanza o un’infezione del tratto urinario.

Scariche vaginali

3-11 Una scarica vaginale è sempre anormale?

No. Una scarica vaginale può essere normale e non essere un segno di infezione. Molte donne sane hanno una lieve perdita vaginale che è normale e non ha bisogno di essere trattata. Una normale perdita vaginale nelle donne sane è comune dopo il rapporto sessuale, durante la gravidanza e al momento dell’ovulazione. Le donne raramente chiedono un trattamento se hanno una perdita normale.

Una perdita vaginale può essere normale.

3-12 Quando una perdita vaginale suggerisce un’infezione genitale?

I sintomi e i segni di una perdita vaginale anormale che suggerisce un’infezione genitale sono:

• Odore offensivo (cattivo odore)
• Associato a prurito, bruciore o disagio
• Non chiaro e incolore, ma giallo o verde
• Profuso (ce n’è molto)

Le donne di solito sanno se hanno uno scarico vaginale anormale che è diverso da qualsiasi scarico normale cui sono abituate. Possono anche avere disagio nel passare l’urina (disuria) e prurito o bruciore della vulva.

Una perdita vaginale anormale può essere dovuta a un’infezione della vagina (vaginite) o della cervice (cervicite) o entrambe. Può anche essere un segno di infezione del tratto genitale superiore (utero e tube di Falloppio).

La vaginite è comune e di solito non è grave. La cervicite e le infezioni del tratto genitale superiore sono meno comuni e possono provocare gravi complicazioni.

Una perdita vaginale macchiata di sangue, non nel periodo delle mestruazioni, deve sempre essere indagata perché può essere un segno di cancro della cervice o dell’utero.

3-13 Quali sono le cause infettive comuni di una perdita vaginale?

• Candidiasi
• Infezione tricomonale
• Infezione clamidia
• Gonorrea
• Vaginosi batterica

Una perdita vaginale può avere molte cause diverse.

3-14 Tutti gli organismi che causano infezioni genitali sono trasmessi sessualmente?

No. La maggior parte lo sono, ma alcune infezioni della vulva e della vagina, come la candidosi e la vaginosi batterica non sono necessariamente trasmesse sessualmente.

Le infezioni trasmesse sessualmente come l’infezione tricomonale, l’infezione clamidia e la gonorrea sono molto comuni nell’Africa meridionale.

3-15 Quali sono le caratteristiche tipiche della candidosi vaginale?

La candidosi vaginale (monilia o ‘mughetto’) è una causa comune di vaginite che si presenta come uno scarico bianco denso. Spesso non causa molto disagio, ma a volte può causare una grave irritazione e prurito della vulva (la pelle intorno all’apertura della vagina). Le donne possono anche lamentarsi del bruciore dopo aver urinato. In questo caso la pelle della vulva può essere rossa e spesso mostra segni di grattamento. La candidosi lieve è molto comune e causa poco disagio. Di solito non è trasmessa sessualmente, ma può presentarsi dopo che una donna ha fatto un ciclo di antibiotici. Può anche essere un segno di diabete o di infezione da HIV, specialmente se ricorrente.

L’infezione da candida è una causa comune di vaginite e si presenta con perdite e grave prurito vulvare.

Nota La candidosi (moniliasi) della vulva e della vagina (vulvovaginite) è causata da un fungo, Candida albicans. Lo scarico può apparire di formaggio e si possono vedere macchie bianche sulle pareti vaginali all’esame dello speculum. L’epitelio vaginale e la pelle vulvare appaiono rossi e infiammati. La diagnosi clinica può essere confermata dalla presenza di funghi al microscopio delle perdite in una preparazione umida con idrossido di potassio al 5%. Con l’approccio sindromico la conferma di laboratorio non è necessaria.

3-16 Quali sono le caratteristiche tipiche dell’infezione tricomonale?

L’infezione tricomonale è un’altra causa comune di vaginite e di solito si presenta con un odore offensivo (sgradevole), bruciore e uno scarico giallo-verde. C’è spesso dolore alla minzione (disuria). L’infezione è causata da Trichomonas vaginalis, un protozoo che può essere visto al microscopio di una preparazione umida con soluzione salina normale delle perdite.

L’infezione da Trichomonas è una causa comune di vaginite e si presenta con uno scarico dall’odore sgradevole.

3-17 Quali sono le caratteristiche tipiche dell’infezione da gonorrea e clamidia in una donna?

La gonorrea e l’infezione da clamidia sono entrambe diffuse per via sessuale e possono causare sintomi e segni simili. È quindi clinicamente difficile decidere quale infezione è presente. Poiché le 2 infezioni si presentano spesso insieme, è meglio trattare sempre per entrambe. Entrambe le infezioni si presentano con una perdita vaginale, mentre la gonorrea può anche causare un ascesso doloroso nelle labbra.

Nota La gonorrea è causata da Neisseria gonorrhoea e provoca una cervicite. La diagnosi è confermata dalla colorazione di Gram o dalla coltura.

3-18 Quali sono le complicazioni pericolose causate dalle infezioni da gonorrea e clamidia?

Sia la gonorrea che l’infezione da clamidia possono diffondersi alle tube di Falloppio e causare forti dolori addominali. Questa è una complicazione pericolosa che richiede un ricovero urgente in ospedale.

Le infezioni da gonorrea e clamidia possono entrambe diffondersi alle tube di Falloppio e causare gravi complicazioni.

3-19 Cos’è la vaginosi batterica?

La vaginosi batterica è una causa comune di perdite vaginali ricorrenti. Le perdite hanno un tipico odore “di pesce”, specialmente dopo un rapporto sessuale o durante le mestruazioni. La vaginosi batterica di solito non è trasmessa sessualmente.

Le perdite della vaginosi batterica hanno un odore di pesce.

Nota La vaginosi batterica è causata dalla crescita eccessiva di Gardnerella vaginalis e altri batteri anaerobi che sostituiscono la normale flora vaginale. Il pH vaginale è superiore a 4,5, invece di essere acido. Un pH acido normale sopprime la crescita dei normali organismi vaginali.

3-20 Come viene diagnosticata la cervicite?

Diagnosticare la cervicite non è facile senza un esame interno. Le pazienti di solito si lamentano di perdite vaginali e possono avere dolore durante il rapporto (dispareunia) o un esame interno. Pertanto, la gestione di una perdita vaginale dovrebbe coprire sia la vaginite che la cervicite.

La cervicite è solitamente causata da un’infezione da gonorrea o clamidia.

Nota All’esame dello speculum la cervice infetta appare rossa e gonfia con uno scarico giallo.

3-21 Qual è la gestione sindromica delle donne con perdite vaginali anormali?

La gestione dovrebbe trattare tutte le cause comuni di un’infezione vaginale e cervicale. Perciò si usa di solito una combinazione di farmaci. La scelta dei farmaci dipende dal fatto che la paziente sia sessualmente attiva o meno.

1. Se non ha avuto rapporti sessuali vaginali negli ultimi 3 mesi, deve essere trattata con metronidazolo 2 g in dose singola. È importante che non beva alcolici per 24 ore dopo la dose, perché la combinazione di metronidazolo e alcol provoca nausea e vomito gravi.
2. Se ha avuto rapporti sessuali negli ultimi 3 mesi, bisogna considerare la presenza di altri organismi e deve essere trattata con una combinazione di:
   • Una dose singola di metronidazolo 2 g per via orale
   • Una dose singola di cefixime 400 mg per via orale
   • Dossiclina 100 mg 12 ore per 7 giorni. Se lei è incinta o sta allattando, amoxycillin 500 mg 8 ore per 7 giorni dovrebbe essere usato invece.
   • Il suo partner sessuale dovrebbe essere trattato con le stesse dosi di cefixime e doxiciclina
3. Se lei ha uno scarico bianco spesso o la sua vulva è rossa e prurito, lei dovrebbe ricevere anche:
   • Una compressa di clotrimoxazolo da 500 mg inserita vaginalmente o (se l’irritazione vaginale è grave) una crema vaginale a base di clotrimoxazolo applicata due volte al giorno fino a 3 giorni dopo la scomparsa dei sintomi.
4. Dovrebbe tornare tra 7 giorni se i sintomi continuano:
   • Se il rossore e il prurito vulvare non sono guariti, ripetere il clotrimoxazolo e fare uno screening per il diabete.
   • Se ha ancora una perdita vaginale, ma nessun rossore e prurito vulvare, fate riferimento all’ospedale per ulteriori indagini e trattamento.

È importante fornire il trattamento corretto alle donne che presentano la sindrome della perdita vaginale.

Nota La gonorrea è trattata con cefixime, la clamidia con doxiciclina, il trichomonas e la vaginosi batterica con metronidazolo e la candida con clotrimazolo.

3-22 Quali sono i segni di pericolo in una donna con perdite vaginali?

• Dolore addominale inferiore
• Una massa addominale
• Temperatura orale di 38 °C o superiore

Tutti questi segni suggeriscono una malattia infiammatoria pelvica acuta. Può essere presente una tenerezza di guardia o di rimbalzo dell’addome inferiore.

3-23 Cos’è la malattia infiammatoria pelvica acuta?

La malattia infiammatoria pelvica acuta è un’infezione del tratto genitale superiore. Di solito è una complicazione di un’infezione genitale inferiore causata da gonorrea o clamidia. I pazienti possono presentare febbre, dolore addominale e una massa addominale. L’infezione può diffondersi al peritoneo (peritonite) o anche causare setticemia e diffondersi ad altre parti del corpo. Questo può essere fatale e quindi ha bisogno di un trattamento urgente.

Una storia di dolore addominale inferiore o febbre è molto importante nelle donne con perdite vaginali.

Il dolore addominale inferiore e la febbre sono importanti segni di pericolo nelle donne con perdite vaginali.

3-24 Come dovrebbe essere gestita una donna con malattia infiammatoria pelvica acuta come paziente ambulatoriale?

Dovrebbe ricevere tutte le seguenti:

• Ceftriaxone 250 mg come una singola iniezione intramuscolare
• Dossiciclina orale 100 mg 12 ore per 14 giorni. In caso di gravidanza o allattamento usare invece amoxicillina orale 500 mg 8 ore per 14 giorni.
• Metronidazolo orale 400 mg 12 ore per 14 giorni

Nota Anche se la maggior parte dei protocolli danno un corso di 14 giorni di trattamento, 10 giorni di doxiciclina per la clamidia e 7 giorni di metronidazolo per i batteri anaerobi dovrebbero essere adeguati.

3-25 Quali donne dovrebbero essere portate in ospedale?

Le donne dovrebbero essere portate urgentemente in ospedale se:

• Sono gravemente malate o hanno segni di peritonite (grave tenerezza addominale)
• Hanno una massa addominale o una temperatura orale di 38 °C o superiore
• Non mostrano miglioramento dopo 72 ore di gestione ambulatoriale
• Può essere incinta o aver partorito di recente o aver avuto un aborto

È molto importante fare sempre un test di gravidanza sulle donne che si presentano con dolore addominale inferiore. Se è incinta può avere una gravidanza ectopica, una minaccia di aborto o una complicazione della gravidanza come un aborto settico o una sepsi uterina post-partum.

Nota L’appendicite o una grave infezione del tratto urinario possono anche causare febbre, dolore addominale e malattia grave.

Fate sempre un test di gravidanza nelle donne con dolore al basso ventre.

3-26 Quale complicazione a lungo termine può derivare da una malattia infiammatoria pelvica acuta?

La malattia infiammatoria pelvica può aumentare il rischio di una gravidanza ectopica o di infertilità a causa di danni alle tube di Falloppio, anche se adeguatamente trattata.

Nota La gonorrea e l’infezione da clamidia sono cause importanti di infertilità e gravidanza ectopica.

Le ulcere genitali

3-27 Qual è la presentazione clinica delle ulcere genitali?

Le donne solitamente si lamentano di avere un’ulcera o una piaga sui loro genitali. Le ulcere o le piaghe possono essere singole o multiple, piccole o grandi, molto dolorose o per nulla dolorose. Una singola ulcera può non essere ovvia a meno che non si esaminino attentamente le labbra.

I pazienti con ulcere genitali possono anche avere gonfiore inguinale (linfonodi ingrossati nell’inguine).

Un approccio sindromico è anche usato per gestire i pazienti con ulcere genitali. Tuttavia, la presentazione clinica delle ulcere genitali spesso suggerisce quale organismo causale è coinvolto. Pertanto è utile saperne di più sulle presentazioni tipiche.

3-28 Quali sono le infezioni comuni che si presentano con ulcere genitali?

• Sifilide
• Herpes
• Cancroide

Nota Meno comunemente il linfogranuloma venereo (dovuto a Chlamydia trachomatis) e il granuloma inguinale (dovuto a Calymmatobacterium granulomatis) causano ulcere genitali, spesso con marcata linfoadenopatia inguinale. I linfonodi possono rompersi e suppurare.

Sifilide, herpes e chancroid si presentano tutti con ulcere genitali.

3-29 Qual è la presentazione tipica della sifilide?

La sifilide è un’infezione trasmessa sessualmente che di solito si presenta come un’ulcera indolore e solida in qualche parte dei genitali. Poco dopo si possono sentire gonfiori indolori in entrambe le regioni inguinali.

Questo può essere seguito da 6 a 8 settimane dopo da un rash cutaneo generalizzato o da verruche piatte e umide (condiloma lata) sui genitali. Il paziente può anche essere generalmente indisposto.

Tuttavia, alcuni pazienti con la sifilide possono non presentare sintomi o segni tipici o possono rimanere clinicamente bene per molti anni.

Nota La sifilide è causata da Treponema pallidum. Nella sifilide primaria (il primo stadio della sifilide), un’ulcera (pancre) si sviluppa da 2 a 4 settimane dopo l’infezione. Se non trattata, questa può essere seguita da una sifilide secondaria con febbre, eruzione maculare, verruche genitali piatte e malattia generale. Queste lesioni non devono essere confuse con le verruche genitali causate dal papillomavirus umano. Senza trattamento, questo può essere seguito molti anni dopo da una sifilide terziaria con malattia cardiaca e neurologica.

3-30 Come viene confermata la diagnosi clinica di sifilide?

I test VDRL o RPR possono essere utilizzati per lo screening della sifilide. Se positivi, devono essere confermati con un test rapido per la sifilide, TPHA o FTA. Se entrambi i test di screening e di conferma sono positivi, il paziente ha la sifilide.

Un test VDRL positivo suggerisce la sifilide.

Tutti i pazienti con una malattia a trasmissione sessuale dovrebbero essere sottoposti a screening per la sifilide.

Nota I test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin) possono ancora essere negativi in pazienti con sifilide primaria ma non con sifilide secondaria. I test per la sifilide Rapid, TPHA (Treponema pallidum hemagglutination assay) e FTA (Fluorescent Treponema Antibody Absorption) rimangono positivi per tutta la vita anche dopo che la sifilide è stata trattata con successo. La sifilide primaria e secondaria sono trattate con una singola iniezione intramuscolare di penicillina benzatina 2,4 milioni di unità. Se allergico alla penicillina, trattare con eritromicina 500 mg 4 volte al giorno per 14 giorni.

3-31 Qual è la presentazione tipica delle ulcere da herpes?

L’herpes è un’infezione a trasmissione sessuale che si presenta con molte piccole ulcere molto dolorose sui genitali. Ci può essere anche un gonfiore inguinale doloroso su entrambi i lati e il paziente si sente generalmente male. Le ulcere iniziano a guarire dopo 1 o 3 settimane.

Alcune donne hanno attacchi ripetuti di herpes genitale che iniziano come una sensazione di prurito o bruciore seguita da ulcere dolorose che guariscono dopo una o due settimane. Le ulcere ricorrenti dell’herpes possono apparire anche se la donna non ha avuto rapporti sessuali di recente.

L’herpes genitale si presenta con molte piccole ulcere molto dolorose.

Nota L’herpes genitale è causato dal virus Herpes simplex e si presenta alcuni giorni dopo il contagio. La diagnosi è di solito fatta clinicamente e trattata con analgesia e aciclovir orale 400 mg 8 ore per 7 giorni. Le lesioni devono essere tenute pulite e asciutte. Il sollievo dal dolore può essere fornito con paracetamolo e se l’infezione secondaria è presente aggiungere anche l’eritromicina 500 mg 4 volte al giorno per 7 giorni. Gli attacchi ricorrenti di herpes genitale possono essere un problema perché possono presentarsi molto tempo dopo l’infezione iniziale.

3-32 Qual è la presentazione tipica della chancroide?

La chancroide è un’infezione a trasmissione sessuale che si presenta con papule multiple dolorose (brufoli) sui genitali esterni. Questi si rompono presto in ulcere che possono essere dolorose o indolori. Sanguinano facilmente se toccate. Pochi giorni o settimane dopo, un gonfiore inguinale rosso e doloroso può svilupparsi su un lato (bubo). Questo può diventare un ascesso.

Nota Il Chancroid è causato da Haemophilus ducreyi. La diagnosi è di solito fatta clinicamente. Il trattamento è la ciprofloxacina 500 mg ogni 12 ore per 3 giorni. Un gonfiore inguinale fluttuante dovrebbe essere aspirato.

3-33 Qual è la gestione sindromica delle donne con ulcere genitali?

Sia la paziente che il suo partner devono essere trattati con quanto segue:

• Penicillina benzatina 2.4 milioni di unità per iniezione intramuscolare in dose singola
• Eritromicina 500 mg 6 ore per 7 giorni
• Aciclovir 400 mg 8 ore per 7 giorni

Se il paziente è allergico alla penicillina, sostituire la penicillina benzatina con ciprofloxacina 500 mg per via orale 12 ore per 3 giorni.Se c’è un gonfiore inguinale rosso e doloroso (bubo), trattare anche per il gonfiore inguinale.

Se non c’è miglioramento o i sintomi peggiorano dopo 7 giorni, fare riferimento per ulteriori indagini e trattamento.

Nota La sifilide è trattata con penicillina mentre l’herpes è trattato con acyclovir. Le donne a cui è stata diagnosticata la sifilide in gravidanza dovrebbero ricevere 3 dosi di penicillina benzatina a intervalli settimanali. Se sono allergiche alla penicillina, trattare con eritromicina 500 mg ogni 6 ore per 4 settimane.

Gonfiore inguinale

3-34 Qual è la presentazione clinica di un gonfiore inguinale?

Un nodulo o gonfiore nell’inguine (dove la parte superiore della gamba si unisce all’addome). È spesso caldo, doloroso e tenero alla palpazione. Il gonfiore può essere solo su un lato o su entrambi i lati. Di solito il gonfiore è sodo ed è presente solo da pochi giorni. A volte il gonfiore è morbido (fluttua) e può formare un ascesso o scaricare pus.

Nota Il gonfiore è dovuto a 1 o più linfonodi inguinali infiammati. Questi linfonodi possono anche gonfiarsi a causa di un’infezione del piede o della gamba, che dovrebbe essere cercata.

3-35 Quali sono le cause comuni di un gonfiore inguinale associato a ulcere genitali?

• La sifilide causa un gonfiore inguinale indolore, di solito su entrambi i lati
• L’herpes causa un gonfiore inguinale sodo e doloroso, di solito su entrambi i lati
• Il cancroide causa un gonfiore inguinale rosso e doloroso (bubo) che può diventare un ascesso, di solito solo su un lato

Tuttavia, in alcuni pazienti la presentazione può non essere tipica. Pertanto si usa l’approccio sindromico alla gestione.

Nota Altre cause sono il linfogranuloma venereo e il granuloma inguinale.

3-36 Qual è l’approccio sindromico del gonfiore inguinale associato a ulcere genitali?

Il trattamento sindromico dovrebbe essere dato per l’ulcera genitale. Se il bubo è presente, sia la paziente che il suo partner devono essere trattati con entrambi i seguenti trattamenti:

• Ciprofloxacina 500 mg 12 ore per 3 giorni
• Dossiclina 100 mg 12 ore per 14 giorni. Se la donna è incinta usare eritromicina 500 mg 6 ore per 14 giorni.

Nota Ciprofloxacina, doxiciclina ed eritromicina trattano Haemophilus ducreyi.

3-37 Le infezioni genitali possono diffondersi al feto o al neonato?

La sifilide può colpire il feto, causando il parto morto o gravi malattie nel neonato. Sia la gonorrea che l’infezione da clamidia possono causare congiuntivite neonatale.

Altre infezioni virali trasmesse sessualmente

3-38 L’infezione da HIV può causare sindromi genitali?

No. L’HIV è un’infezione trasmessa sessualmente molto importante, ma non causa perdite vaginali o ulcere genitali. L’allargamento generalizzato dei linfonodi è un segno clinico precoce comune della malattia da HIV.

Perché un certo numero di infezioni genitali sono spesso trasmesse allo stesso tempo, se una è diagnosticata si cercano sempre le altre. Pertanto è consigliabile sottoporre a screening per l’HIV tutte le donne con un’infezione genitale, in quanto saranno a rischio maggiore.

3-39 Le sindromi genitali possono aumentare il rischio di infezione da HIV?

Le infezioni del tratto genitale inferiore che si presentano con perdite vaginali e ulcere genitali rendono più facile all’HIV entrare nel corpo e infettare la donna. Il rischio di infezione da HIV è aumentato dalle sindromi genitali.

3-40 L’epatite può essere causata da un’infezione trasmessa sessualmente?

Sì. Il virus dell’epatite B è solitamente trasmesso sessualmente negli adulti ed è una causa importante sia di epatite che di cancro al fegato. Tutti i bambini dovrebbero essere immunizzati contro l’infezione da virus dell’epatite B.

3-41 Cosa sono le verruche genitali?

Le verruche comuni possono presentarsi sulla vulva. Sono causate da un virus delle verruche che può essere diffuso sessualmente. Le piccole verruche comuni sono trattate applicando una soluzione al 20% di tintura di podofillina direttamente sulla verruca e lavandola via dopo 4 ore. Ripetere settimanalmente fino a quando le verruche sono scomparse. Assicurati che la podofillina non finisca sulla pelle normale perché può essere assorbita. Le donne con verruche grandi (più di 10 mm) dovrebbero essere indirizzate per il trattamento.

Le verruche piatte, umide e ulceranti sono un segno di sifilide secondaria.

Prudore pubico

3-42 Quali parassiti possono causare prurito nella zona pubica?

Due cause comuni di prurito nella zona pubica sono:

• Pidocchi: Le piccole uova bianche (lendini) possono essere viste attaccate ai peli pubici. Applicare il 25% di benzoato di benzile sulla zona interessata per 24 ore e poi lavare via. Lavare i vestiti e la biancheria da letto in acqua calda.
• Scabbia: Eruzione dovuta al grattamento. Applicare il 25% di benzoato di benzile dal collo in giù per 24 ore. Lavare i vestiti e la biancheria da letto in acqua calda e poi stirarli.

Sia i pidocchi che la scabbia possono essere diffusi da persona a persona tramite contatto ravvicinato.

Consulenza alle donne con infezioni trasmesse sessualmente

3-43 Come si possono prevenire le infezioni trasmesse sessualmente?

Una parte importante della gestione delle donne con infezioni genitali è prevenire ulteriori infezioni in loro stesse e nei loro partner. Pertanto tutti i pazienti hanno bisogno di consulenza per ridurre il rischio di recidiva e il rischio di diffondere l’infezione ad altri. È molto importante che il trattamento sia completo e che la paziente non abbia rapporti sessuali fino al completamento del trattamento.

Il modo migliore per prevenire le infezioni genitali è astenersi del tutto dai rapporti sessuali, fare sesso solo con un partner non infetto, o usare sempre il preservativo (Abstain, Be faithful, Condomise). Il sesso con più partner è una pratica pericolosa ed è un fattore di rischio molto importante per le infezioni trasmesse sessualmente. Questo deve essere discusso in modo non giudicante mentre si promuovono pratiche di sesso sicuro.

3-44 Anche i partner delle donne infette devono essere trattati?

Sì. Se una donna presenta un’infezione genitale trasmessa sessualmente, anche il suo o i suoi partner devono essere trattati, sia che abbiano o meno sintomi o segni di infezione genitale. Uno scarico uretrale e il dolore alla minzione sono sintomi importanti di un’infezione genitale negli uomini. Il trattamento di un partner senza sintomi dovrebbe essere guidato dalla presentazione clinica della donna. I partner con sintomi devono essere trattati secondo l’approccio sindromico per gli uomini. La donna non dovrebbe avere rapporti sessuali con il suo partner fino a quando entrambi sono completamente trattati.

E’ importante che anche i partner siano trattati per le infezioni sessualmente trasmesse.

Infezioni acute del tratto urinario

3-45 Cos’è un’infezione del tratto urinario?

Il tratto urinario è costituito da reni, ureteri, vescica e uretra. Un’infezione di qualsiasi parte del tratto urinario è chiamata infezione del tratto urinario (UTI).

3-46 Cosa causa le infezioni del tratto urinario?

Le infezioni del tratto urinario sono di solito causate da batteri comunemente presenti nell’intestino. Il batterio più comune che causa un’infezione è E. coli (Escherichia coli).

3-47 Le infezioni del tratto urinario sono comuni?

Sì. Sono comuni soprattutto nelle donne. La ragione è probabilmente che le donne hanno un’uretra più corta degli uomini e quindi è più facile per i batteri raggiungere la vescica.

3-48 Quali sono i tipi comuni di infezione acuta del tratto urinario?

Ci sono 2 tipi comuni di infezione acuta del tratto urinario:

• Cistite acuta
• Pielonefrite acuta

Nota La cistite acuta e la pielonefrite acuta sono anche chiamate UTI non complicate. Una UTI diventa complicata quando si verifica in pazienti che sono cateterizzati, hanno un tratto urinario anormale o quando risulta in setticemia (spesso con shock settico). La sepsi grave ha un’alta mortalità del 20-40%. Anche l’UTI in gravidanza è pericolosa, e lo screening e il trattamento dell’UTI devono far parte delle cure prenatali.

3-49 Cos’è la cistite acuta?

Infezione della vescica. Questa è la forma più comune di infezione del tratto urinario. Mentre la cistite è di solito un evento singolo, possono verificarsi ripetuti attacchi di cistite. Occasionalmente l’infezione può diventare cronica.

Nota La cistite cronica può essere causata dalla tubercolosi o dalla bilharzia.

La cistite acuta è comune nelle donne.

3-50 Qual è la presentazione clinica della cistite acuta?

La donna sta generalmente bene ma si lamenta di:

• Disuria (dolore o fastidio quando si urina)
• Frequenza (dover urinare frequentemente)
• Notturia (doversi alzare di notte per urinare urina)
• Urgenza (bisogno improvviso di urinare con urgenza)
• Ematuria (sangue nelle urine)

All’esame può esserci tenerezza sopra la vescica.

3-51 Come si fa la diagnosi clinica di cistite acuta?

La diagnosi di cistite acuta può essere fatta su base clinica. Le donne che lamentano disuria, frequenza, nicturia e urgenza e che non hanno perdite vaginali anormali possono essere diagnosticate con sicurezza come affette da cistite acuta.

La cistite acuta può essere diagnosticata clinicamente.

Se disponibile, può essere fatto un test di dipstick delle urine per cercare piuria (pus nelle urine) e batteriuria. Tuttavia un test di dipstick delle urine non è necessario per confermare una diagnosi clinica di cistite acuta.

Nota Il dipstick delle urine verifica la presenza di globuli bianchi (esterasi leucocitaria) e batteri (nitriti) nelle urine. I risultati positivi suggeriscono un’UTI ma i test negativi non escludono un’UTI.

3-52 Qual è lo scopo di un’urinocoltura?

Un’urinocoltura conferma la presenza di batteri nelle urine e la loro suscettibilità agli antibiotici. L’urinocoltura dovrebbe essere eseguita nelle donne che hanno una sospetta pielonefrite acuta o infezioni urinarie ricorrenti, ma non è necessaria nelle donne con cistite acuta.

E’ importante raccogliere un campione di urina pulita a metà del flusso quando si invia l’urina per la coltura.

3-53 Qual è la gestione della cistite acuta?

La cistite acuta non complicata dovrebbe essere trattata con un breve ciclo di antibiotici orali. Lo scopo principale è quello di migliorare rapidamente i sintomi, poiché anche in assenza di antibiotici l’infezione di solito va via. Inoltre le donne dovrebbero essere incoraggiate a bere molta acqua.

Ci sono diversi antibiotici adatti al trattamento della cistite acuta. Molti ospedali hanno delle linee guida e queste dovrebbero essere consultate per assicurarsi che venga usato l’agente corretto e per evitare lo sviluppo di resistenza agli antibiotici. Una raccomandazione comune è l’uso della ciprofloxacina 500 mg per via orale in una singola dose una tantum.

3-54 Qual è la causa della cistite acuta ricorrente?

• Un’UTI ricorrente è solitamente causata da batteri che sono resistenti all’antibiotico dato nell’episodio iniziale, ma può anche essere una reinfezione con lo stesso organismo.
• Un’UTI ricorrente è abbastanza comune in donne altrimenti sane e sessualmente attive. I sintomi della cistite si presentano spesso entro poche ore dal rapporto sessuale, quando i batteri possono passare dalla pelle all’uretra e infettare la vescica.
• La cistite ricorrente può anche colpire le donne più anziane.

3-55 Qual è la gestione della cistite ricorrente?

Le donne con una UTI ricorrente richiedono un’urinocoltura per identificare il tipo di batterio e garantire la somministrazione di un antibiotico corretto. Le donne con episodi ripetuti dovrebbero essere indirizzate ad uno specialista, se possibile.

Il rischio di cistite ricorrente può essere ridotto da:

• Passare l’urina subito dopo il rapporto per lavare l’uretere
• L’attenzione all’igiene dopo aver passato le feci è importante. Si dovrebbe consigliare alle donne di pulirsi all’indietro e non in avanti. Questo aiuta a prevenire la contaminazione della pelle intorno alla vulva con i batteri dell’intestino.
• Indossare pantaloni di cotone piuttosto che pantaloni sintetici può essere utile
• Evitare lavande vaginali, deodoranti o spray, poiché questi interferiscono con la flora vaginale naturale e possono provocare uno scarico anormale
• Si ritiene che bere succo di mirtillo rosso aiuti a ridurre le infezioni della vescica

Nota L’infezione ricorrente del tratto urinario che non risponde al trattamento standard può indicare un’anomalia congenita nel tratto urinario.

3-56 Quali sintomi suggeriscono una pielonefrite acuta?

La maggior parte dei pazienti con pielonefrite acuta hanno gravi sintomi generali:

• Febbre con una temperatura superiore ai 38° e rigori (brividi)
• Mal di schiena e dolore al fianco (dolore sopra la zona dei reni)
• Nausea e vomito
• Con o senza sintomi di cistite acuta

3-57 Quali segni fisici si trovano solitamente in un paziente con pielonefrite acuta?

La donna è acutamente malata.

• Di solito ha una piressia elevata e una tachicardia. Tuttavia, la temperatura può essere normale durante i rigori.
• All’esame addominale, può essere tenera su uno o entrambi i reni. Può anche essere tenera alla leggera percussione su uno o entrambi gli angoli renali (posteriormente ai reni).

3-58 Qual è la gestione di una paziente con pielonefrite acuta?

• La donna deve essere ricoverata in ospedale se possibile. Questo è importante nelle donne incinte che comunemente sviluppano complicazioni.
• Un campione di urina a flusso medio per la microscopia, la coltura e la sensibilità deve essere raccolto se possibile per confermare la diagnosi clinica, identificare i batteri e determinare l’antibiotico di scelta.
• I pazienti con una temperatura elevata dovrebbero anche avere un’emocoltura perché potrebbero avere una setticemia.
• Un’infusione endovenosa di Plasmalyte B o lattato di Ringer dovrebbe essere iniziata e 1 litro dato rapidamente in 2 ore. In seguito, 1 litro di Maintelyte deve essere somministrato ogni 8 ore.
• Gli antibiotici ad ampio spettro devono essere somministrati rapidamente. Molti ospedali hanno linee guida di trattamento e queste dovrebbero essere consultate. Una raccomandazione comune è cefuroxima 750 mg per via endovenosa ogni 8 ore fino a quando la temperatura del paziente è normale per 24 ore. Poi cefuroxima 250 mg per via orale due volte al giorno fino al completamento di un ciclo di 10 giorni di antibiotici. Molti batteri che causano la pielonefrite sono ora resistenti all’ampicillina.
• Petidina 100 mg viene somministrata per via intramuscolare per il dolore grave mentre il paracetamolo (Panado) 2 compresse per adulti può essere usato per il dolore moderato.
• Paracetamolo (Panado) 2 compresse per adulti, insieme a spugne tiepide, sono usati per abbassare una temperatura elevata.

Nota Se la coltura batterica dalle urine è positiva, l’antibiotico può dover essere cambiato, a seconda della sensibilità dei batteri.

Tutte le donne con pielonefrite acuta durante la gravidanza devono essere ricoverate in ospedale per il trattamento con un antibiotico ad ampio spettro per via endovenosa.

3-59 Perché la pielonefrite acuta è una grave infezione?

Perché possono insorgere gravi complicazioni:

• Shock settico
• Ascesso perinefrico (un ascesso intorno al rene)
• Anemia

Lo shock settico si presenta solitamente con ipotensione continua nonostante un’adeguata somministrazione di liquidi per via endovenosa. I segni clinici della pielonefrite acuta non migliorano rapidamente entro le prime 72 ore di trattamento antibiotico. Se viene diagnosticato uno shock settico, la gentamicina endovenosa 80 mg deve essere somministrata immediatamente, seguita da altri 80 mg ogni 8 ore. La gentamicina deve essere aggiunta a qualsiasi altro antibiotico già dato. Il paziente deve anche essere trasferito in un ospedale di livello 3.

Studio di caso 1

Una giovane donna si presenta in una clinica di base con una storia di 1 settimana di perdite vaginali gialle offensive. Sta generalmente bene e ha recentemente iniziato una nuova relazione sessuale con un uomo più anziano che ha avuto diversi partner negli ultimi 2 anni. Lamenta anche un prurito pubico.

Qual è la sua diagnosi clinica?

Ha un’infezione genitale che si presenta come una perdita vaginale anormale insieme ad un prurito pubico, probabilmente causato da un parassita.

Perché ha sviluppato questo problema?

La perdita vaginale è probabilmente dovuta ad un’infezione trasmessa sessualmente come la gonorrea o la clamidia. E’ stata infettata dal suo nuovo partner sessuale che a sua volta potrebbe essere stato infettato da un partner precedente.

Qual è il modo migliore di trattare una perdita vaginale anormale?

Si dovrebbe usare l’approccio sindromico. Questo farà sì che l’organismo o gli organismi che causano l’infezione siano trattati correttamente. La descrizione delle sue perdite vaginali suggerisce la gonorrea o un’infezione da clamidia o entrambe. Le perdite potrebbero essere causate da un altro organismo.

Quale trattamento dovrebbe essere dato per le perdite vaginali?

Dovrebbe essere trattata con una singola dose orale di metronidazolo e cefixime e doxiciclina orale ogni 12 ore per 7 giorni. Deve tornare tra 7 giorni se le perdite vaginali non sono scomparse. Anche il suo partner deve essere trattato.

Quali 2 parassiti possono causare prurito pubico?

Pidocchi e scabbia.

Qual è il trattamento di pidocchi pubici o scabbia?

Dovrebbe essere trattata con benzoato di benzile al 25% locale.

Quale consulenza deve ricevere?

Sia lei che il suo partner dovrebbero essere consigliati su come prevenire ulteriori infezioni genitali trasmesse sessualmente. Dovrebbero anche essere sottoposti a screening per la sifilide e l’infezione da HIV.

Studio di caso 2

Una donna anziana e obesa fornisce una storia di 2 settimane di perdite vaginali bianche e spesse. Lamenta anche un forte prurito vaginale. All’esame le sue labbra sono molto rosse. Non ha avuto un rapporto sessuale da quando suo marito è morto 5 anni fa.

Qual è la probabile causa delle sue perdite vaginali?

Probabilmente la candidosi che tipicamente causa una spessa perdita bianca irritante. Poiché non ha avuto rapporti sessuali per molti anni, non si tratta di un’infezione trasmessa sessualmente.

È una causa comune di perdite vaginali?

Sì. È spesso lieve e causa pochi problemi. A volte la candidosi vaginale segue un ciclo di antibiotici.

Come dovrebbe essere trattata questa donna?

Con clotrimoxazolo vaginale. Dato che non ha avuto rapporti sessuali di recente non ha bisogno di altri trattamenti.

Questa donna potrebbe avere una condizione medica?

Il diabete può presentarsi con candidosi vaginale grave o ricorrente. Potrebbe anche essere HIV positiva.

Quali altre infezioni causano comunemente una perdita vaginale?

Infezione tricomonale e vaginosi batterica. Mentre l’infezione tricomonale è di solito diffusa sessualmente, la vaginosi batterica si verifica spesso in donne che non hanno una relazione sessuale.

Quale infezione causa una perdita vaginale con un odore di pesce e come viene trattata?

Vaginosi batterica. Viene trattata utilizzando l’approccio sindromico con antibiotici multipli.

Studio di caso 3

Una prostituta commerciale si presenta con una serie di piccole ulcere molto dolorose sulla vulva. Si sente generalmente poco bene e ha anche un gonfiore inguinale doloroso su entrambi i lati.

Qual è la diagnosi più probabile?

L’herpes genitale, che è un’infezione a trasmissione sessuale.

Può anche causare gonfiore inguinale?

Sì. L’herpes causa tipicamente gonfiore inguinale doloroso.

Può essere sifilide?

Molto improbabile, poiché un’ulcera sifilica è solitamente soda, singola e non è dolorosa. Anche il gonfiore inguinale con la sifilide non è doloroso. Tuttavia sarebbe saggio sottoporre questa donna a screening per la sifilide, in quanto più di una malattia a trasmissione sessuale si verifica spesso nello stesso paziente.

Quale test viene utilizzato per lo screening per la sifilide.

Il test VDRL o RPR.

Come dovrebbe essere trattata?

Con l’approccio sindromico a un’ulcera genitale. Questo consiste in una singola dose intramuscolare di penicillina benzatina e 7 giorni di eritromicina orale e aciclovir. Riferitevi per ulteriori indagini e trattamenti se non è migliorata dopo 7 giorni.

Quale infezione genitale causa gonfiori inguinali rossi e dolorosi?

Questo è chiamato bubo ed è causato da chancroid. Il gonfiore inguinale può diventare un ascesso.

Studio di caso 4

Una donna con una perdita vaginale gialla per la settimana scorsa si presenta con una storia di 1 giorno di febbre e dolore addominale.

Qual è il suo problema clinico?

Probabilmente ha un’infezione del tratto genitale inferiore che si è diffusa al tratto genitale superiore.

Come si chiama questa complicazione?

Malattia infiammatoria pelvica acuta. Questi pazienti possono ammalarsi gravemente se l’infezione si diffonde al peritoneo per dare peritonite.

Come si cura?

Con una singola dose di ceftriaxone insieme a 14 giorni di doxiciclina orale e metronidazolo. I pazienti gravemente malati o i pazienti che non rispondono dopo 72 ore di trattamento devono essere inviati in ospedale per ulteriori indagini e trattamenti.

Quali sono le complicazioni croniche di questa condizione?

Gravidanza ectopica, infertilità e dolore addominale cronico.

L’HIV può causare un’infezione genitale?

No, ma lo scarico genitale o l’ulcera aumentano il rischio di infezione se la donna ha rapporti sessuali con un partner HIV-positivo.

Come si può ridurre il rischio di infezione genitale?

Astenersi dai rapporti sessuali, avere rapporti solo con un partner non infetto e usare sempre il preservativo.

Quali infezioni genitali possono causare un’infezione in un neonato?

Sifilide, gonorrea e clamidia.

Studio di caso 5

Una giovane donna sessualmente attiva si presenta in una clinica locale lamentando dolore durante la minzione e di dover urinare più spesso del solito, soprattutto di notte. In generale sta bene senza febbre o perdite vaginali.

Qual è la diagnosi clinica più probabile?

Cistite acuta poiché disuria, frequenza e nicturia sono i sintomi abituali. Questa è una condizione comune nelle donne sessualmente attive.

Potrebbe avere una pielonefrite acuta?

Questo sarebbe molto improbabile in quanto le donne con pielonefrite acuta sono generalmente malate con una febbre alta. Hanno spesso dolore e tenerezza nella zona dei reni.

Questa donna ha bisogno di qualche indagine speciale?

No, perché la cistite acuta è di solito una diagnosi clinica. L’analisi delle urine con dipsticks è di scarso valore per decidere se trattare o meno. Un campione di urina a metà flusso per la coltura è indicato solo se si sospetta che la paziente abbia una pielonefrite acuta.

Questi sintomi potrebbero essere dovuti a un’infezione vaginale?

Questo è improbabile poiché non ha perdite vaginali.

Quale trattamento è necessario?

Di solito si usa la ciprofloxacina orale 500 mg in una singola dose una tantum.

Come si può ridurre il rischio di cistite acuta in questa donna?

• Passare l’urina subito dopo il rapporto per lavare l’uretere
• L’attenzione all’igiene dopo il passaggio delle feci è importante. Si dovrebbe consigliare alle donne di pulirsi all’indietro e non in avanti.
• Evitare lavande vaginali, deodoranti o spray perché interferiscono con la flora vaginale naturale e possono provocare uno scarico anormale

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