Timothy C. Hain, MD – Ultima pagina modificata: September 12, 2017
La carenza di vitamina B12 è comune nella popolazione sopra gli 80 anni (circa il 10%). Può essere una causa di andatura instabile (atassia), a volte accompagnata da anemia (macrocitica), e perdita del senso della posizione. Quando è associata a una malattia del midollo spinale, viene talvolta definita “degenerazione combinata subacuta”. L’atassia è chiamata “atassia sensoriale”, perché sembra essere legata alla perdita della sensazione di posizione dei piedi. Un elenco di malattie che possono presentarsi con un quadro simile è riportato di seguito:
- Degenerazione combinata subacuta (carenza di B12)
- Tabes Dorsalis (neurosifilide)
- Atassia di Fredreich (un disturbo cerebellare), con danni con input sensoriale al cervelletto. Vedi anche “CANVAS”.
- Neuropatia periferica (comune)
- Lesioni del midollo spinale toracico (molto rare)
- Perdita sensoriale subacuta (una rara sindrome paraneoplastica).
Il termine degenerazione combinata subacuta fu coniato da Russell, Batten e Collier nel 1900 per descrivere cambiamenti patologici nel midollo spinale. Mentre i cambiamenti nelle colonne posteriori sono enfatizzati nei resoconti clinici, patologicamente anche le colonne laterali e anteriori sono spesso colpite. I nervi periferici non sono generalmente interessati. La carenza di B12 è un fattore di rischio per il declino cognitivo (cioè la demenza) secondo Tagney et al (2009).
Cause della carenza di B12
- Decremento dell’assunzione (es.es. vegetariani)
- Malassorbimento
- Autoimmune (anemia perniciosa)
- Disturbi dello stomaco e del piccolo intestino (es.gastrite, chirurgia)
- Interazione con farmaci (es. Metformina, farmaci che riducono l’acidità di stomaco)
- Sovradosaggio (Blind loop)
- La terapia orale consiste nel dare da 1 a 2 mg (1000 mcg) di B12 al giorno. La terapia orale è di solito efficace come le altre indicate di seguito (Butler et al, 2006).
- Le iniezioni mensili di B12 sono tradizionali. La prima iniezione è generalmente 1000ug, e le successive sono 100.
- La B12 nasale è ora disponibile anche come alternativa all’iniezione nelle persone che non rispondono alla terapia orale.
- Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, et al. orale vitamina B12 versus intramuscolare vitamina B12 per carenza di vitamina B12: una revisione sistematica di studi randomizzati controllati. Fam Pract 2006; 23:279-285.
- Leopold L. Carenza di vitamina B12. Audiodigest Volume 47, Issue 26, June 1999
- Russel JSR, Batten FE, Collier J. Subacute combined degeneration of the spinal cord. Brain 23:239-110, 1900.
- Tangeney C e altri. Indicatori biochimici di vitamina B12 e folati insufficienza e declino cognitivo. Neurology 2009:72:361-367
- Lam J et al. Uso di inibitori della pompa protonica e agonisti del recettore dell’istamina 2 e carenza di vitamina B12. JAMA 2013:310(22):2435-2442
La B12 è disponibile solo da fonti animali e quindi i vegetariani rigorosi sono a rischio di carenza. La B12 è legata alle proteine animali e rilasciata dall’acido gastrico. Quando viene assunta come parte del cibo, la B12 viene rilasciata dal cibo da una combinazione di acido gastrico e pepsina (un enzima). Si lega quindi ai leganti “R”, rilasciati dallo stomaco. Anche il fattore intrinseco (IF) viene rilasciato dallo stomaco. Successivamente, gli enzimi pancreatici degradano il complesso legante R/B12 e permettono la formazione del complesso IF/B12. Il complesso fattore intrinseco/B12 viene assorbito nell’ileo terminale (la fine dell’intestino tenue, appena prima dell’intestino crasso).
Un farmaco per il diabete, la Metformina, riduce l’assorbimento della B12 (Tagney et al, 2009).
Le condizioni gastriche che contribuiscono alla carenza di B12 includono varie malattie dello stomaco che compromettono il rilascio di B12 dal cibo o la produzione di fattore intrinseco (come gastrectomia, farmaci antiacidi o gastrite), stati di carenza pancreatica che compromettono la formazione del complesso b12/fattore intrinseco, malattia ileale (ad esempio il morbo di Crohn), crescita batterica nell’intestino e altre cause varie di malassorbimento. Lam et al (2013) hanno recentemente riportato un’associazione tra la carenza di B12 e il consumo di farmaci che riducono l’acido dello stomaco, come gli inibitori della pompa protonica e gli antagonisti dei recettori H2 (Prevacid è un comune PPI, Prilosec/Nexium sono comuni H2 blockers).
L’anemia perniciosa (PA) rappresenta il 15-70% della carenza di B12. Si tratta di un disordine autoimmune in cui si formano anticorpi contro il fattore intrinseco. Gli integratori orali sono meno efficaci nella PA rispetto ad altri modi di somministrazione.
Diagnosi della carenza di B12
La carenza di B12 viene solitamente rilevata attraverso un livello di B12 nel sangue. I limiti inferiori tipici di normalità sono 200 pg/ml. Livelli tra 150 e 300 dovrebbero essere confermati con marcatori surrogati secondari (vedi sotto). Un test CBC può mostrare un’anemia macrocitica. Questo non è necessario per la diagnosi, e l’assenza di anemia non dovrebbe dissuadere il medico dal considerare la carenza di B12. Noi preferiamo che i pazienti abbiano B12 intorno a 500, e spesso suggeriamo integratori orali quando è inferiore.
Perché la B12 è immagazzinata nel fegato, ci vogliono circa 2 anni dopo un’improvvisa cessazione dell’assunzione perché si manifestino i segni della carenza.
La sindrome da sovracrescita batterica può essere rilevata tramite il GI superiore, il D-lattato nel siero e il livello di alcol nel sangue. Una biopsia del piccolo intestino è occasionalmente utile per escludere la malattia celiaca (così come gli anticorpi anti-Gliaden) e la malattia di Whipples. La celiachia può essere particolarmente rilevante perché alcuni pazienti con celiachia hanno anche instabilità. L’infezione da H-pylori può essere valutata con un esame del sangue. Sono disponibili test per il fattore intrinseco e per gli anticorpi delle cellule parietali.
I marcatori surrogati della carenza di B12 includono l’acido metilmalonico (MMA) e l’omocisteina. Il MMA è elevato nel 90-98% dei pazienti con carenza di B12. Questo test può essere eccessivamente sensibile, poiché il 25-20% dei pazienti di età superiore ai 70 anni ha livelli elevati di MMA, ma il 25-33% di essi non ha carenza di B12. Per questo motivo, l’MMA non è raccomandato di routine negli anziani. Anche l’omocisteina è elevata nella carenza di B12 e il test tHcy del plasma per l’omocisteina può essere usato come screening. Altri marcatori includono il test degli anticorpi bloccanti IF (per la carenza autoimmune di B12) e il test holo-TC II (il significato di un valore basso per questo non è completamente compreso).
Test di Schillings — è caduto in disgrazia:
In passato, il test di Schilling è stato sostenuto come metodo per determinare se sarà necessaria un’integrazione di B12 per via orale o nasale o intramuscolare. Nel test di Schilling si può determinare se la B12 orale è assorbibile o meno utilizzando un test radioattivo. Un microgrammo di B12 radioattiva viene dato per bocca. Un’ora dopo, 1 mg di B12 non radioattiva viene dato come “dose di lavaggio”, per prevenire un ulteriore assorbimento. La B12 radioattiva viene contata nel sangue e nelle urine. Il test può essere fatto anche con l’aggiunta di fattore intrinseco, estratto pancreatico, e dopo tentativi terapeutici per migliorare l’assorbimento (come dieta senza glutine, uso di antibiotici).
Il test di Schillings è costoso e scomodo. Il beneficio clinico del test di Schillings è anche a volte difficile da seguire, poiché il costo del test supera di gran lunga il costo dell’integrazione della B12 e del successivo controllo della B12. Alcuni autori sostengono di fornire semplicemente la B12 al paziente per via orale o nasale, e poi ritestare il paziente dopo alcuni mesi come un metodo più semplice e diretto per determinare se le iniezioni saranno necessarie.
Trattamento della carenza di B12
Ci sono attualmente una varietà di opzioni.
Tutti i modi di trattamento dovrebbero includere un metodo di controllo della risposta (cioè un livello di B12, un follow-up clinico). Se le sindromi cliniche non migliorano con la supplementazione orale di B12, e il livello di B12 è normalizzato (cercheremmo un livello di circa 500) valutare i marcatori surrogati (MMA, omocisteina).
In situazioni in cui c’è una causa trattabile di malassorbimento, il trattamento dovrebbe anche essere diretto verso questa causa.
Caso esemplificativo di carenza di B12:
Un uomo di 45 anni si è presentato con vertigini. Gli esami abituali tra cui audiometria, ENG e una risonanza magnetica erano tutti normali. Nel corso di una valutazione per la gastrite è stato determinato che era infetto da H-pylori. I livelli di B12 sono stati controllati e sono risultati bassi (100). Le sue vertigini alla fine risolto con iniezioni di B12.