Cellule squamose atipiche di significato indeterminato: Classificazione Bethesda e Associazione con il Papillomavirus Umano

Abstract

Introduzione. Analizzare le pazienti con cellule squamose atipiche di significato indeterminato (ASCUS) attraverso una revisione citologica e la presenza di agenti microbiologici, con considerazione della colposcopia e del monitoraggio semestrale. Metodi. 103 donne con ASCUS sono state esaminate e riclassificate: normale/infiammatorio, ASCUS, lesione squamosa intraepiteliale di basso grado (LSIL), o lesione squamosa intraepiteliale di alto grado (HSIL). Se ASCUS confermato, è stato sottoclassificato in ASCUS reattivo o neoplastico, ASC-US, o ASC-H; e Protocollo di screening della Regione Emilia Romagna. Le pazienti sono state sottoposte a esame colposcopico e sono stati eseguiti test per Candida sp., vaginosi batterica, Trichomonas vaginalis e papillomavirus umano (HPV). Risultati. All’esame, ASCUS è stato diagnosticato in 70/103 (67,9%), essendo 38 (54,2%) ASCUS reattivo e 32 (45,71%) ASCUS neoplastico; 62 (88,5%) ASC-US e 8 (11,41%) ASC-H. ASCUS (Protocollo Regione), rispettivamente 1-5: 15 (21,4%), 19 (27,1%), 3 (27,1%), 16 (22,8%), e 1 (1,4%). Un numero maggiore di casi di neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) II/III nelle biopsie delle pazienti con ASC-H rispetto a ASC-US (). Il test HPV ad alto rischio e la presenza di CIN II/III sono più frequenti in ASC-H che in ASC-US (). Conclusioni. ASC-H è associato a una malattia clinicamente significativa. Lo stato HPV-positivo ad alto rischio nel triage per la colposcopia delle pazienti con ASC-US è associato ad un aumento di CIN.

1. Introduzione

Dall’introduzione del Pap test da parte di Papanicolaou (1943), sono stati usati diversi termini per descrivere le diagnosi citologiche di accompagnamento. La classificazione di Bethesda proposta nel 1988 (rivista nel 1991) riflette il comportamento biologico delle lesioni squamose intraepiteliali (SILS) della cervice. Questo schema di classificazione suddivide le cellule squamose epiteliali anormali in quattro gruppi: (1) cellule squamose atipiche di scarsa importanza (ASCUS); (2) lesioni squamose intraepiteliali di basso grado (LSILS), che comprendono la displasia leggera/neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) I così come i cambiamenti cellulari associati al papillomavirus umano (HPV); (3) lesioni squamose intraepiteliali di alto grado (HSIL), tra cui displasia moderata/CIN II, displasia grave e carcinoma in situ/CIN III; (4) carcinoma a cellule squamose.

La diagnosi ASCUS ha causato confusione e controversie riguardo al suo significato e all’uso appropriato. Più di 2 milioni di donne negli Stati Uniti ricevono ogni anno una diagnosi di ASCUS nella citologia cervico-vaginale. Il monitoraggio clinico ideale di queste donne è stato molto controverso, e rimangono dubbi su quali strategie di controllo e trattamento sono migliori.

I confronti tra laboratori hanno dimostrato che la frequenza diagnostica di ASCUS varia da 1,6% a 9%. Gerber et al. hanno rilevato ASCUS nel 5% (1.387) su un totale di 29.827 pazienti nel loro studio. Lee et al. hanno riportato 1.035 diagnosi di ASCUS su 49.882 citologie oncologiche eseguite, un tasso di frequenza del 2%. Secondo alcuni autori, la frequenza di ASCUS non dovrebbe superare da 2 a 3 volte la frequenza di LSIL.

Guerrini et al. hanno cercato di definire meglio la diagnosi di ASCUS utilizzando i criteri morfologici raccomandati dal protocollo di screening della Regione Emilia Romagna (1997) . Questa suddivisione ha migliorato i percorsi terapeutici, in quanto i casi di ASCUS ai livelli da 1 a 3 corrispondevano a reperti colposcopici più consistenti che sono correlati alla presenza di CIN nelle biopsie .

La nuova riclassificazione di Bethesda rilasciata nel 2001 ha incluso un importante cambiamento rispetto all’ASCUS. La categoria è stata suddivisa in due categorie: ASC-US (cellule squamose atipiche di significato indeterminato), che riflette le difficoltà nel distinguere tra cambiamenti reattivi e LSIL, e ASC-H (cellule squamose atipiche, non può escludere una lesione di alto grado), che riflette una diagnosi differenziale tra metaplasia reattiva immatura e HSIL . Morin et al. hanno mostrato la presenza di CIN nel 22,2% delle biopsie di 360 donne con ASCUS, con il 16,1% con CIN I e il 5,3% con CIN II/III.

La ricerca sull’HPV ha iniziato a modellare parte della valutazione delle pazienti con ASCUS e altri cambiamenti citologici. L’aggiunta di un test biomolecolare per HPV aumenta la sensibilità di rilevamento di CIN nelle donne con ASCUS rispetto alla citologia ripetuta. D’altra parte, un test negativo per l’HPV in donne con ASCUS può ridurre il numero di volte in cui è necessaria la colposcopia e ridurre le biopsie non necessarie. L’HART (HPV Testing in Addition to Routine Testing Study), test HPV con risultati riflessi, è risultato essere altamente sensibile per la diagnosi di CIN subjacent nelle donne tra i 30 e i 60 anni, rispetto alla ripetizione della citologia.

La corretta interpretazione dell’intensità dei cambiamenti morfologici ASCUS rispetto alla prognosi del paziente, il significato dei risultati e il corso clinico appropriato da seguire devono ancora essere chiariti. Pertanto, gli obiettivi di questo studio erano (1) valutare la variazione nella diagnosi di ASCUS negli esami di routine Papanicolaou e altre classificazioni morfologiche di ASCUS, (2) analizzare gli agenti microbiologici che causano l’infiammazione, e (3) valutare l’uso del test HPV nel triage delle pazienti con ASCUS basato sulla colposcopia.

2. Materiali e metodi

2.1. Disegno dello studio

Uno studio prospettico è stato eseguito presso il walk-in clinic della Divisione di Ginecologia e Ostetricia dell’Università Federale del Triângulo Mineiro tra gennaio 2003 e dicembre 2007. Nella prima parte dello studio, le donne con una diagnosi di ASCUS sono state valutate mediante citologia cervico-vaginale in un esame di routine eseguito da quattro citopatologi medici. I risultati della citologia sono stati utilizzati nel triage, e l’ordine di ingresso delle pazienti ha seguito la sequenza delle registrazioni del Pap test del servizio di citopatologia dell’istituto.

Le pazienti con una diagnosi di ASCUS, che sono state portate al servizio di colposcopia, sono state informate dello studio e del suo scopo. Quelle che hanno accettato di partecipare hanno firmato i termini del consenso informato approvato dal comitato etico dell’Università Federale del Triângulo Mineiro. Le donne sono entrate a far parte dello studio quando hanno soddisfatto i criteri di inclusione: una diagnosi di ASCUS per citologia; non incinta; nessun sanguinamento durante l’esame; nessun uso di antibiotici orali, fungicidi o creme vaginali negli ultimi 30 giorni; astinenza sessuale per almeno due giorni; nessuna storia precedente di SIL o procedure cervicali.

2.2. Metodi

2.2.1. Metodi clinici

Informazioni sull’età, abitudini e stili di vita (parità, numero di partner, età del parto, età della prima gravidanza e stato di fumatore), metodi contraccettivi usati e storia di malattie sessualmente trasmesse sono stati inizialmente raccolti.

2.2.2. Metodi microbiologici e biochimici

Dopo aver fornito i dati di cui sopra, le pazienti sono state sottoposte a visita ginecologica, colposcopia e raccolta di materiale cervico-vaginale per lo studio di agenti microbiologici e HPV con la tecnica di cattura ibrida. Una varietà di procedure sono state utilizzate per raccogliere i campioni come descritto qui di seguito. Per la ricerca del Trichomonas vaginalis, il materiale è stato raccolto dalla base del fornice vaginale con un tampone, e il secreto è stato posto su un vetrino di vetro. Dopo l’aggiunta di gocce di soluzione salina e il posizionamento di un vetrino coprioggetto sul campione, è stata eseguita una ricerca di microrganismi mobili e flagellati al microscopio ottico (esame a fresco). Per la ricerca di Candida sp., il materiale vaginale è stato raccolto con un tampone e la semina è stata effettuata in una piastra di Petri, contenente il terreno di coltura Sabouraud Agar, dove è stata verificata la crescita del fungo. Per la ricerca della vaginosi batterica, sono stati utilizzati i criteri clinici ampiamente accettati proposti originariamente da Amsel et al.: (1) secrezione vaginale omogenea che aderisce alle pareti vaginali, (2) pH vaginale superiore a 4,5, (3) la presenza di un odore caratteristico dopo aver aggiunto una soluzione di idrossido di potassio al 10% alla secrezione vaginale, e (4) la presenza di “cellule indizio” nello striscio color Gram. La presenza di 3 su 4 dei criteri di cui sopra è stata considerata sufficiente per stabilire una diagnosi. La misurazione del pH è stata eseguita raccogliendo materiale vaginale con un tampone e introducendolo poi in una provetta sterile, contenente 1 mL di acqua distillata e deionizzata. Il materiale è stato portato in laboratorio alla fine del consulto, e il pH vaginale è stato misurato utilizzando un misuratore di pH digitale di marca Sentron, che utilizza una scala da 0 a 14 pH. Per questa determinazione è stato utilizzato il contenuto della provetta. Dopo l’omogeneizzazione in un vortice per circa 10 secondi, il tampone è stato rimosso e introdotto nel pallone della macchina di misurazione del pH, con un elettrodo situato alla sua estremità. La quantificazione del pH è stata fatta digitalmente sul posto. Questa procedura ha avuto luogo non più di 1 ora dopo che ogni campione era stato raccolto. Per la ricerca dell’HPV umano, il materiale endocervicale ed ectocervicale è stato inizialmente raccolto con una spazzola speciale, un componente del kit di cattura ibrido Digene, e posto nella propria provetta contenente materiale per conservarlo, e poi mantenuto congelato a una temperatura di -20°C. Al termine del periodo di raccolta, una volta ottenuto un numero sufficiente di campioni, le provette sono state scongelate e analizzate secondo le tecniche di cattura ibrida.

Hybrid Capture
Per la chemiluminescenza è stata utilizzata la macchina Hybrid Capture II System DML 2000 brand microplate system con amplificazione del segnale. Le informazioni e la metodologia descritte di seguito sono state ricavate dal manuale di istruzioni fornito dal venditore del prodotto (Digene of Brazil) e sono coerenti con le tecniche descritte in precedenza.
Il kit utilizzato per rilevare l’HPV aveva 18 tipi virali raggruppati in due pool di sonde. Le sonde per il virus a basso rischio includevano i tipi 6, 11, 42, 43 e 44, che rappresentano circa il 70% di questo gruppo virale. Per quanto riguarda il virus ad alto rischio, il sistema aveva sonde per i tipi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68, che rappresentano circa il 99% di questo gruppo virale. Secondo il venditore, la sensibilità della microplaccatura per l’HPV è di 1 pg/mL, equivalente a 0,1 copie del virus.

Esame colposcopico
Dopo la raccolta dei materiali, le pazienti sono state sottoposte a video-colposcopia con acquisizione di immagini. Lo schema di classificazione di Barcellona, proposto nel 2002, è stato utilizzato per descrivere i risultati. In breve, i campioni sono stati divisi in due classi: reperti colposcopici normali (epitelio squamoso originale, epitelio colonnare e zona di trasformazione normale) e reperti colposcopici anormali (epitelio acetogeno, maculato, mosaico, leucoplasia, zona iodio-negativa e vasi atipici), con quest’ultima categoria suddivisa in cambiamenti minori o maggiori a seconda dell’intensità dei cambiamenti osservati. I seguenti reagenti sono stati utilizzati per eseguire la colposcopia: soluzione acquosa di acido acetico glaciale al 3%, soluzione di lugol e bisolfito di sodio. Quando sono stati osservati dei cambiamenti, le pazienti sono state successivamente sottoposte ad una biopsia diretta utilizzando il forcipe Gaylor-Medina.

Valutazione citologica e istopatologia
In una seconda fase, gli strisci delle pazienti con una diagnosi iniziale di ASCUS da parte dei citopatologi durante l’esame di routine sono stati rivisti e riclassificati dagli stessi citopatologi, in collaborazione con l’autore di questo studio, come citologia normale/infiammatoria, ASCUS, LSIL, o HSIL. Quando una diagnosi di ASCUS è stata confermata dopo la revisione, il caso è stato sottoclassificato come probabilmente reattivo o probabilmente neoplastico (Bethesda 1988-1991) e, sempre secondo le norme Bethesda 2001, come ASC-US o ASC-H. I casi di ASCUS sono stati nuovamente sottoclassificati in base alle loro alterazioni morfologiche seguendo le raccomandazioni del protocollo di screening della Regione Emilia Romagna nei seguenti gruppi: cellule squamose atipiche con citoplasma di tipo maturo-intermedio (ASCUS 1), cellule squamose atipiche metaplastiche (ASCUS 2), cellule squamose atipiche con parakeratosi (ASCUS 3), cellule atipiche reattive (ASCUS 4) e cellule squamose atipiche con atrofia (ASCUS 5).
Lo striscio citologico è stato colorato con la tecnica Papanicolaou e valutato secondo i criteri morfologici di anfofilia, alone perinucleare, discheratosi, criteri nucleari (binucleazione, multinucleazione), aumento del rapporto nucleo/citoplasma, anisocariosi, ipercromasia, atipie nucleari e carioressia. Le biopsie sono state anche riviste e riclassificate dallo stesso patologo, in collaborazione con l’autore di questo studio. Le pazienti sono state sottoposte a nuove valutazioni citologiche e colposcopiche dopo 6 mesi. I risultati sono stati analizzati confrontando i criteri citologici e colposcopici, la presenza di agenti microbiologici che causano infezioni e HPV nelle pazienti con ASCUS di carattere probabilmente reattivo e ASCUS di carattere probabilmente displastico, ASC-US, e ASC-H.

2.2.3. Analisi statistica

Per l’analisi statistica è stato utilizzato il programma GraphPad InStat, versione 3.0. I risultati sono stati confrontati utilizzando il test esatto di Fisher con un livello di significatività inferiore al 5% ().

3. Risultati

Tra il 1° gennaio 2003 e il 31 dicembre 2007, 46.362 Pap test sono stati eseguiti dal servizio di citopatologia della divisione di ginecologia e ostetricia. Di questi, 41.349 (89,18%) hanno avuto una citologia negativa per cambiamenti oncologici, 2.309 (4,98%) hanno avuto una diagnosi di ASCUS, 265 (0,57%) hanno avuto una diagnosi di AGUS (cambiamenti ghiandolari atipici di un significato minato), 1.760 (3,79%) hanno avuto una diagnosi di LSIL, 551 (1,18%) di CIN II/III, e 128 (0,27%) di carcinoma invasivo della cervice. Lo screening è opportunistico e copre alcune aree di Uberaba (Minas Gerais, Brasile) e alcune città vicine. La popolazione servita è di basso status socioeconomico.

Un totale di 103 donne con una diagnosi iniziale di ASCUS sono state selezionate a caso e valutate. La loro età media era 35,76 (range, 18-50 anni). Delle 103 partecipanti, 32 (31%) erano fumatrici. In termini di uso contraccettivo, 40 (38,83%) avevano ricevuto la legatura delle tube, 30 (29,12%) usavano metodi ormonali, 3 (2,91%) usavano solo preservativi, 1 (0,97%) usava un dispositivo intrauterino, e 29 (28,15%) non usavano alcuna forma di contraccettivo. Il numero medio di partner sessuali delle donne era 2,15 (range, 1-10). L’età media del loro primo rapporto sessuale era di 17,62 anni (range, 12-27 anni) e l’età media della loro prima gravidanza era di 19,67 anni (range, 12-31 anni). Sedici donne (15,53%) erano nullipare, 60 (58,25%) avevano da uno a tre figli, e 27 (26,21%) avevano più di tre figli.

I vetrini di tutti i 103 di questi casi iniziali di ASCUS sono stati rivisti dallo stesso esaminatore insieme all’autore di questo studio, valutando una varietà di cambiamenti secondo il protocollo. Dei 103 casi, 70 (67,96%) sono stati confermati come ASCUS alla seconda lettura; 30 (29,12%) sono stati riclassificati come strisci normali/infiammatori, 2 (1,94%) come LSIL e 1 (0,97%) come HSIL. Dei 70 casi di ASCUS, 38 (54,28%) furono riclassificati come ASCUS di natura probabilmente reattiva e 32 (45,71%) come ASCUS di probabile natura neoplastica (Bethesda, 1991); 62 (88,57%) furono riclassificati come ASC-US e 8 (11,41%) come ASC-H (Bethesda, 2001). Le pazienti con una diagnosi di SIL al momento della revisione sono state escluse dal rapporto dei risultati.

I risultati degli esami microbiologici per Candida sp., vaginosi batterica e T. vaginalis di 100 delle pazienti rivalutate in questo studio sono mostrati nella tabella 1. Nessuna differenza statisticamente significativa è stata trovata nel confronto della presenza di infezioni (vaginosi batterica, Candida sp. e T. vaginalis) tra il gruppo con probabile ASCUS reattivo e probabile ASCUS neoplastico. Una differenza statisticamente significativa è stata osservata, tuttavia, per quanto riguarda la presenza di infezione tra i gruppi ASCU-US e ASC-H.

I risultati colposcopici sono riportati nella Tabella 2. La colposcopia è stata considerata insoddisfacente quando non è stato possibile vedere la giunzione squamocolonnare. Confrontando la presenza di reperti colposcopici anormali nei gruppi probabilmente reattivi e probabilmente neoplastici, è stata trovata una differenza statisticamente significativa, con più reperti anormali osservati nel gruppo neoplastico. Quando gli stessi gruppi sono stati confrontati, ma sono stati valutati solo i reperti colposcopici principali, la differenza è rimasta significativa, essendo maggiore nel gruppo con cambiamenti che erano probabilmente neoplastici. L’analisi dei reperti colposcopici nelle pazienti con citologia rivista secondo la classificazione Bethesda 2001 ha rivelato un numero significativamente maggiore di reperti colposcopici anormali nel gruppo ASC-H che nel gruppo ASC-US. Un confronto simile per i risultati colposcopici principali ha rivelato anche un numero significativamente maggiore di incidenze nel gruppo ASC-H rispetto al gruppo ASC-US.

Tra i 70 pazienti con ASCUS dopo la revisione citologica, 30 (42,8%) sono stati sottoposti a biopsia. Cinque di queste (16,6%) erano infette da HPV, 9 (30%) avevano CIN (3 CIN I, 3 CIN II e 3 CIN III), e 16 (53,3%) avevano biopsie normali. L’infezione da HPV era presente in 4 pazienti con probabile ASCUS neoplastico e in 1 paziente con probabile ASCUS reattivo; nella classificazione di Bethesda 2001, i 5 casi di HPV riguardavano tutti pazienti con ASC-US sottoposti a biopsia. Tre casi di CIN I erano presenti nelle biopsie di pazienti con probabile ASCUS reattivo (Bethesda 1991) e ASC-US (Bethesda 2001). CIN II era presente in 1 paziente con ASCUS reattivo e 2 con probabile ASCUS neoplastico; e nella classificazione del 2001, tutti i casi di CIN II erano presenti nelle biopsie di pazienti con ASC-H. Tutte e tre le diagnosi di CIN III sono state fatte in pazienti nei gruppi ASCUS neoplastico e ASC-H. Nel gruppo di 30 pazienti con citologia normale/infiammatoria, 8 sono state sottoposte a biopsia, rivelando CIN I in 1 caso e infezione da HPV in 1 caso.

I risultati anatomopatologici delle biopsie eseguite in pazienti con cambiamenti riscontrati durante l’esame colposcopico sono mostrati nella tabella 3. Nessuna differenza statisticamente significativa è stata trovata quando la presenza di cambiamenti è stata confrontata tra i gruppi ASCUS normale/infiammatorio, ASCUS probabilmente reattivo, e ASCUS probabilmente neoplastico. I casi riconfermati di ASCUS () sono stati poi sottoclassificati secondo le raccomandazioni del protocollo di screening della Regione Emilia Romagna come segue: 15 casi di ASCUS 1 (21,4%), 19 di ASCUS 2 (27,1%), 19 di ASCUS 3 (27,1%), 16 di ASCUS 4 (22,8%) e 1 caso di ASCUS 5 (1,42%). I risultati delle biopsie hanno mostrato 3 casi di CIN II/III tra le pazienti con ASCUS 1, 2 casi tra le pazienti con ASCUS 2, e 1 caso tra le pazienti con ASCUS 4. Non c’erano casi di CIN II/III tra le pazienti con ASCUS 3 e 5. Quando sono stati analizzati i risultati dei reperti colposcopici come classificati secondo la Regione Emilia Romagna, non ci sono state differenze di gruppo statisticamente significative.

Quando i risultati delle biopsie sono stati rivalutati rispetto alle citologie secondo Bethesda 2001 (Tabella 4), abbiamo trovato una maggiore frequenza di CIN II/III nel gruppo di pazienti con ASC-H, rispetto al gruppo con citologia normale/infiammatoria. C’era un numero maggiore di casi di CIN II/III nelle biopsie delle pazienti con ASC-H rispetto al gruppo con ASC-US. Quando i risultati di CIN II/III sono stati confrontati tra i gruppi ASCUS morfologici, abbiamo trovato una frequenza significativamente maggiore tra le pazienti con ASC-H rispetto a quelle con ASCUS 1 e quelle con probabile ASCUS neoplastico. La distribuzione dei casi di CIN II/III (assente/presente – , %) alla biopsia in relazione alle diagnosi citologiche di ASCUS probabilmente neoplastico, ASC-H, e ASCUS 1 (Classificazione Regione Emilia Romagna) ha mostrato 27/5 (84.3%/15.6), 12/5 (80/20), e 3/5 (37.5/62.5), rispettivamente, Bethesda 1991, ASCUS probabilmente neoplastico, Regione Emilia Romagna, ASCUS 1 e Bethesda 2001, ASC-H, essendo e , rispettivamente, Bethesda 2001, ASC-H contro ASCUS 1 e ASCUS probabilmente neoplastico (test esatto di Fisher).

Per quanto riguarda il test di cattura ibrido nei 100 casi con una diagnosi iniziale di ASCUS, la presenza di HPV DNA ad alto rischio è stata rilevata in 19 (27,1%) donne con ASCUS riconfermato e in 8 (26,6%) con citologia normale su revisione. C’era una maggiore frequenza di infezione da HPV ad alto rischio nel gruppo ASC-H rispetto al gruppo ASC-US. I risultati dell’esperimento DNA/HPV ad alto rischio (negativo/HPV ad alto rischio – , %) utilizzando la tecnica di cattura ibrida in pazienti con una diagnosi iniziale di ASCUS che, su revisione, sono stati riclassificati come aventi citologie normali/infiammatorie, ASC-US e ASC-H hanno mostrato 22/8 (73.3/26.6), 48/14 (77.4/22.6), 3/5 (37.5/62.5), rispettivamente, citologie normali, ASC-US e ASC-H, essendo , ASC-H contro ASC-US per HPV ad alto rischio (test esatto di Fisher). Dei 6 casi di CIN di alto grado, dopo una biopsia guidata da colposcopia (sui 100 casi valutati nello studio), 5 (83,3%) sono risultati positivi all’HPV ad alto rischio con la tecnica di cattura ibrida. La tabella 5 mostra le correlazioni tra ASC-US, ASC-H, e biopsie normali/infiammatorie e la presenza di HPV ad alto rischio e la biopsia di lesioni di alto grado. Abbiamo trovato una proporzione maggiore di CIN II/III nelle biopsie delle pazienti risultate positive all’HPV ad alto rischio nel gruppo ASC-H che nel gruppo ASC-US.

Su un totale di 70 pazienti con una diagnosi di ASCUS, dopo la revisione, 6 sono stati trasferiti al servizio di oncologia per il trattamento a causa di biopsie che mostravano CIN II o III. Dei 64 casi rimanenti, 7 non sono venuti per il follow-up. Delle 57 pazienti con diagnosi di ASCUS, 43 avevano citologia normale/infiammatoria e colposcopia normale al loro follow-up semestrale, 7 avevano ASC-US e colposcopia normale, e 7 avevano LSIL (4 CIN I e 3 HPV; con tutti i casi di CIN I provati dalla biopsia diretta). Di questi, tutti i casi di CIN I e II sono stati diagnosticati nella prima biopsia. Dei 4 casi di CIN I, 3 provenivano dal gruppo iniziale con probabile ASCUS neoplastico e 1 proveniva dal gruppo ASCUS probabilmente reattivo. In base alla classificazione del 2001, tutti i casi CIN I appartenevano al gruppo ASC-US. Delle 3 pazienti con HPV, 1 proveniva dal gruppo iniziale con ASCUS probabilmente neoplastico e 2 provenivano dal gruppo probabilmente reattivo; tutte e 3 appartenevano al gruppo ASC-US.

Delle 30 pazienti per le quali la diagnosi di ASCUS non è stata confermata dopo la riclassificazione citologica, non è stato eseguito alcun monitoraggio. Ai loro follow-up semestrali, 25 (83,3%) avevano esami colposcopici normali e citologia normale/infiammatoria e 3 avevano ASC-US. Non ci sono stati casi di CIN nel tracking semestrale nelle pazienti che avevano una diagnosi di citologia normale/infiammatoria alla riclassificazione.

4. Discussione

La diagnosi di ASCUS non dipende solo da modelli citologici ben definiti, ma anche da molti criteri soggettivi. La riproduzione dell’interpretazione di ASCUS è inferiore al 50%. Abbiamo osservato che il numero di diagnosi citologiche di ASCUS nel nostro servizio era equivalente a 1,3× la frequenza di LSIS, o 4,98% di tutte le citologie eseguite. I tassi di frequenza di ASCUS nella letteratura variano dal 2% al 7%. I presenti risultati del nostro servizio dimostrano una frequenza di ASCUS compatibile con le aspettative di Bethesda.

Nelle donne con una diagnosi confermata di ASCUS, sono state trovate biopsie alterate nel 20% dei casi, di cui l’11,4% erano HPV/CIN I e l’8,6% CIN II/III. Alcuni studi hanno riportato una concomitanza di CIN II/III nel 5-10% delle pazienti con ASCUS, risultati simili a quelli del nostro studio. Roche e Spicer, che hanno seguito i pazienti con ASCUS per 2 anni, hanno riportato il 18% dei casi con HPV/CIN I e il 15% con CIN II/III . Eltabbakh et al. hanno trovato una frequenza del 15,9% di neoplasia in pazienti con ASCUS. Uno studio precedente eseguito dal nostro gruppo valutando 1.244 donne con ASCUS ha rivelato CIN I nel 60,3%, CIN II/III nel 17,46%, e neoplasia invasiva nel 6,3% dei casi. Così è stato concluso che CIN o lesioni invasive possono verificarsi in donne con ASCUS, e quindi una nuova citologia o colposcopia e un rigoroso monitoraggio dovrebbero essere considerati per queste pazienti.

Tutte le pazienti nel nostro studio con una diagnosi di ASCUS, su revisione, sono state riclassificate come aventi lesioni di probabile natura neoplastica (45.7%) o di probabile natura reattiva (54,2%), un risultato abbastanza simile al precedente lavoro del nostro gruppo (45,4% probabile ASCUS neoplastico e 54,5% probabile ASCUS reattivo dopo la revisione delle citologie ASCUS). Anche altri studi in letteratura hanno fatto questa suddivisione. Guerrini et al. hanno riclassificato 107 pazienti con una diagnosi di ASCUS e hanno trovato il 78,5% di loro probabilmente reattivo e il 21,5% probabilmente neoplastico. L’assenza di criteri ben definiti, così come la soggettività della diagnosi, possono spiegare questa variazione. Dopo la riclassificazione secondo la Regione Emilia Romagna, i nostri risultati hanno mostrato la presenza di CIN II/III nel 20% dei casi ASCUS 1, nel 10,5% dei casi ASCUS 2, nell’1% dei casi ASCUS 4 e in nessuno dei casi ASCUS 3 e 5. Abbiamo osservato una maggiore frequenza di CIN II/III nelle biopsie delle pazienti con ASCUS 1, un risultato simile a quello di Guerrini et al.

Le donne con una diagnosi citologica di ASC-H hanno dimostrato di avere una maggiore associazione con CIN II/III rispetto a quelle con ASC-US . Barreth et al. hanno studiato 517 donne con una citologia di ASC-H, e hanno trovato un 2,9% di presenza di cancro cervicale, 1,7% con adenocarcinoma in situ, e 65,6% con CIN II/III . In un altro studio, 85 donne con ASC-H sono state sottoposte a colposcopia e ad analisi istologica delle biopsie delle aree di cambiamento, con CIN II e III riscontrate in 52 (61,2%) dei casi e cancro invasivo in 7 (8,2%) dei casi. Risultati simili sono stati trovati nel nostro studio, che ha verificato livelli del 62,6% di CIN II/III per i pazienti classificati come ASC-H. La diagnosi di ASC-H nell’esame Papanicolaou è associata al rischio di malattia clinicamente significativa, e una biopsia diretta dalla colposcopia dovrebbe essere considerata la linea d’azione corretta in questi casi.

Abbiamo eseguito un confronto tra le classificazioni Bethesda 1991, Bethesda 2001 e Regione Emilia Romagna per diagnosticare meglio CIN II/III. Non abbiamo trovato alcuno studio precedente in letteratura che avesse confrontato questi tre sistemi di classificazione. Quando abbiamo eseguito l’analisi, abbiamo osservato una maggiore frequenza di CIN II/III nei casi di ASC-H rispetto ai casi di probabile ASCUS neoplastico e ASCUS 1. Tuttavia, un limite del nostro studio è un basso numero di casi di CIN II/III.

Il rilevamento del DNA HPV ad alto rischio è ritenuto utile per integrare un risultato citologico anormale e che nelle donne con ASCUS, la presenza di un gruppo HPV-positivo può aumentare sostanzialmente le probabilità di trovare CIN II/III e il cancro cervicale, anche se nella maggior parte di queste donne non vengono trovate lesioni significative. Pertanto, alcuni autori raccomandano di eseguire il test per l’HPV DNA sulle donne con ASCUS, mentre una biopsia guidata da colposcopia è raccomandata solo se è presente HPV ad alto rischio, mentre le altre donne sono trattate in modo più conservativo.

Vari studi hanno dimostrato una differenza nella presenza di HPV DNA quando le citologie di ASC-US e ASC-H sono confrontate. Srodon et al. hanno studiato pazienti con ASCUS classificate secondo il sistema Bethesda 2001 e hanno trovato HPV presente nel 67% delle donne con ASC-H e nel 45% delle donne con ASC-US. Nel valutare la presenza di HPV ad alto rischio tramite cattura ibrida, Kurman e Solomon hanno trovato che era presente nel 14,2% dei casi ASC-US e nel 66,6% dei casi ASC-H. Nel nostro studio, abbiamo trovato HPV ad alto rischio nel 22,5% dei pazienti con ASC-US e nel 62,5% dei pazienti con ASC-H. Quando le citologie di ASC-US e ASC-H sono state confrontate, la presenza di HPV DNA ad alto rischio era statisticamente maggiore in quest’ultimo, evidenziando l’importanza di questa divisione nel rilevamento della malattia clinicamente significativa.

Srodon et al. hanno valutato la presenza di HPV e CIN di alto grado in pazienti con ASC-US e ASC-H e hanno trovato CIN II/III nel 10,2% dei pazienti HPV-positivi con ASC-US e nel 5,9% dei pazienti HPV-negativi con ASC-US . Abbiamo trovato che il 7,14% dei casi di CIN II/III di alto grado erano in donne HPV-positive con ASC-US. Inoltre, abbiamo trovato tassi più elevati di CIN II/III nelle pazienti HPV-positive con ASC-US rispetto al gruppo HPV-negativo ASC-US (nessun caso di CIN di alto grado). La presenza di CIN II/III nel 7,14% delle donne HPV-positive con ASC-US suggerisce che il test HPV potrebbe essere utilizzato nel triage delle pazienti con ASC-US per una colposcopia e che la positività all’HPV può essere associata a una maggiore probabilità di CIN. La diagnosi di ASC-H sembra essere associata ad un aumento del rischio di lesioni clinicamente significative, specialmente quando associate a HPV oncogeno. L’escissione della lesione può essere indicata perché il rischio di trovare CIN II istologico è stato elevato per le donne con test HPV positivo, citologia HSIL, e un’impressione di alto grado alla colposcopia. Altri metodi come la citologia cervicale a base liquida non mostrano una maggiore efficacia nella diagnosi HSIL rispetto al Pap test. In realtà, la frontiera della prevenzione del cancro cervicale è la prevenzione delle infezioni persistenti da HPV utilizzando la vaccinazione o il test HPV utilizzando lo screening opportunistico o organizzato.

Crediamo che i dati ottenuti in questo studio forniscano un’importante conferma dell’utilità sia della suddivisione ASCUS secondo il protocollo Bethesda 2001 sia del test di cattura ibrido. Proponiamo che una citologia iniziale di ASC-US sia rivista per la conferma diagnostica e che, in caso di esito positivo, si seguano due strategie: (1) un test HPV dovrebbe essere eseguito, e (2) se c’è un reperto HPV positivo ad alto rischio, ci dovrebbe essere una colposcopia o un follow-up semestrale con citologia. Nei casi classificati come normali dopo una revisione della diagnosi ASC-US, suggeriamo di eseguire una nuova citologia dopo 6 mesi. Questo risultato è in accordo con i dati ottenuti da Chen et al. , i cui risultati portano anche alla conclusione che una citologia di ASC-US, soprattutto senza un precedente Pap test, è molto probabile che si sviluppi in cancro cervicale e quello del tipo più aggressivo. Un altro studio sull’ASC-H ha dimostrato che il test HPV DNA ha un valore predittivo negativo estremamente elevato per CIN II/III istologico, raggiungendo il 100% nelle donne di 40 anni e più. In base alle linee guida di consenso del 2006, un programma di test del DNA per i tipi ad alto rischio di HPV, la ripetizione del test citologico cervicale o la colposcopia sono tutti metodi accettabili per gestire le donne di età superiore ai 20 anni con ASC-US.

Questo studio ci permette di concludere che il livello di accordo tra gli osservatori nella diagnosi di ASCUS all’esame era del 67,96%. La frequenza di infezione era più alta nelle pazienti con ASC-US che nelle pazienti del gruppo ASC-H, e la frequenza di risultati colposcopici anormali era maggiore nei gruppi ASCUS neoplastico e ASC-H che nei gruppi ASCUS reattivo e ASC-US, rispettivamente. Un test HPV positivo, utilizzato nel triage delle pazienti con ASC-US per l’indicazione alla colposcopia, sembra essere associato a una maggiore possibilità di rilevare CIN.

Riconoscimenti

Si ringrazia il Consiglio Nazionale per lo Sviluppo Scientifico e Tecnologico (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq) e la Fondazione di Supporto alla Ricerca dello Stato di Minas Gerais (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG) per l’assistenza nel finanziamento dello sviluppo di questa ricerca, e grazie alla Società di Medicina e Chirurgia di Uberaba (Sociedade de Medicina e Cirurgia de Uberaba, SMCU) per l’assistenza nell’acquisizione del video-colposcopio utilizzato in questo studio.