Cellulite presettale e orbitale richiedono diversi regimi di trattamento

Edizione: Maggio 2016

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Ricevi una mail quando vengono pubblicati nuovi articoli su

Inserisci il tuo indirizzo email per ricevere una mail quando vengono pubblicati nuovi articoli su .

Iscriviti

AGGIUNTO AGLI AVVISI EMAIL

Hai aggiunto con successo i tuoi avvisi. Riceverai un’email quando verrà pubblicato un nuovo contenuto.
Clicca qui per gestire gli avvisi via email

Ti sei aggiunto con successo ai tuoi avvisi. Riceverai un’email quando verrà pubblicato un nuovo contenuto.
Clicca qui per gestire gli avvisi via email
Torna a Healio

Non abbiamo potuto elaborare la tua richiesta. Si prega di riprovare più tardi. Se continui ad avere questo problema per favore contatta [email protected].
Torna a Healio

Una femmina di 15 anni si è presentata al dipartimento di emergenza con una palpebra superiore sinistra gonfia. La paziente ha ammesso di aver toccato un brufolo la settimana precedente, e la palpebra è diventata sempre più gonfia nel tempo, con un aumento esponenziale del gonfiore nelle 24 ore precedenti.

Quando la paziente si è presentata al dipartimento di emergenza (ED) era a malapena in grado di aprire l’occhio sinistro. La palpebra era tenera, rossa e calda al tatto.

Il medico di turno ha richiesto un consulto oftalmico. Prima del nostro arrivo, è stata ottenuta una tomografia computerizzata (TC) con contrasto intravenoso. Il paziente aveva una temperatura di 98,2° Fahrenheit. Un emocromo completo ha mostrato leucociti leggermente elevati.

L’acuità visiva del paziente era 20/20 a 10 piedi nell’occhio destro e 20/30 a 10 piedi nell’occhio sinistro. Le pupille erano uguali, rotonde e reattive alla luce senza alcun difetto pupillare afferente relativo. I muscoli extraoculari avevano una gamma completa di movimento senza dolore in ogni occhio. La cornea era chiara, la congiuntiva non era iniettata e non c’era drenaggio dall’occhio stesso.

La paziente negò qualsiasi precedente episodio di infiammazione palpebrale. Ha indicato che nel recente passato ha avuto un ascesso simile sul piede, che ha drenato da sola. Questo è guarito da solo senza complicazioni. Non aveva mai fatto un esame oculistico completo. Ha negato qualsiasi recente infezione del seno, febbre, influenza o procedure dentali. La paziente non aveva allergie note ai farmaci. Non prendeva alcun farmaco.

Diagnosi, trattamento

Knutson R

Al paziente fu diagnosticata una cellulite presettale della palpebra superiore sinistra con un ascesso palpebrale focale. Prima del nostro arrivo all’ED, è stato somministrato ceftriaxone per via endovenosa. La TAC ha mostrato una lesione focale che aumenta la raccolta di fluido nel tessuto sottocutaneo superiore e laterale adiacente, ma separato dal globo. La lesione misurava 25 mm per 11 mm per 18 mm. Non c’erano fratture e nessun coinvolgimento del seno. Non c’era coinvolgimento post-settale.

Abbiamo inciso e drenato l’ascesso mentre il paziente era sotto sedazione procedurale. L’anestetico locale non è stato utilizzato. Un’incisione orizzontale è stata fatta usando un bisturi numero 11, e il sangue e il pus sono stati drenati dall’ascesso. Il materiale suppurativo è stato raccolto e inviato al laboratorio di microbiologia per la colorazione di Gram e la coltura. L’unguento oftalmico Bacitracin fu applicato alla ferita, che fu lasciata aperta per facilitare un ulteriore drenaggio e permettere la guarigione per intenzione secondaria.

La paziente fu iniziata con un ciclo di amoxicillina-clavulanato orale 500 mg-125 mg due volte al giorno. È stata istruita a continuare l’antibiotico orale per 10 giorni, a usare unguento oftalmico a base di bacitracina sulla palpebra tre volte al giorno e a prendere ibuprofene se necessario per il dolore. Sono stati raccomandati impacchi caldi quattro volte al giorno per facilitare il drenaggio. La paziente è stata istruita a presentarsi alla nostra clinica oculistica 2 giorni dopo.

Follow-up

All’appuntamento di follow-up, la palpebra della paziente era notevolmente meno gonfia, e il suo occhio era in grado di aprirsi più completamente. La ferita non si era ancora cicatrizzata, ma non drenava più. I risultati della coltura indicavano lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) e che la paziente era insensibile alle penicilline. Tuttavia, dato che era già migliorata, fu mantenuta sotto amoxicillina-clavulanato orale per l’intero corso di 10 giorni.

Questa decisione fu supportata dalle linee guida per il trattamento della cellulite preseptale con MRSA. Se è presente un ceppo resistente e non risponde al trattamento iniziale con amoxicillina-clavulanato, il paziente deve essere passato a un farmaco con attività contro MRSA, come doxiciclina, trimetoprim-sulfametossazolo, clindamicina o un antibiotico endovenoso se l’infezione è più grave. Poiché il paziente in questo caso ha risposto al trattamento con amoxicillina-clavulanato, tale terapia è stata continuata.

La cultura ha anche indicato che l’organismo infettivo era sensibile alla pomata oftalmica topica a base di bacitracina. Anche la pomata fu continuata. Vale la pena notare che, poiché MRSA è diventato altamente prevalente nelle infezioni della pelle, le linee guida più recenti per il trattamento della cellulite presettale raccomandano l’uso di un agente efficace contro MRSA come prima linea di trattamento.

Il paziente tornò per un secondo appuntamento di follow-up 4 giorni dopo. A questo punto, si era formata una crosta e la palpebra non era più gonfia. La paziente fu istruita a non prelevare la crosta e a continuare a usare la pomata oftalmica bacitracina fino a quando la crosta non si fosse risolta. Le fu anche detto di completare l’intero corso di 10 giorni di amoxicillina-clavulanato orale.

Anatomia, fisiopatologia

Il setto orbitale si estende dal periostio dell’osso frontale e si inserisce nel piatto tarsale della palpebra. Questo tessuto fibroso impedisce all’infezione di entrare nell’orbita, dove avrebbe accesso al cervello.

La cellulite presettale (o periorbitale) è un’infezione dei tessuti palpebrali situati anteriormente al setto orbitale. Al contrario, la cellulite orbitale (o post-settale) è un’infezione del tessuto orbitale, situato posteriormente al setto orbitale. La cellulite presettale può progredire verso la cellulite orbitale se c’è una rottura del setto orbitale.

Eziologia

La cellulite presettale può essere causata da un orzaiolo o calazio, dacriocistite acuta, trauma, infezioni cutanee extraoculari, sinusite, infezioni respiratorie o auricolari. La cellulite orbitale può essere causata da sinusite, trauma o infezioni sistemiche o causata iatrogenamente durante un intervento chirurgico. Può anche essere causata dalla diffusione di infezioni periorbitali che coinvolgono la faccia, il globo, il sacco lacrimale o i denti. La placca orbitale dell’osso etmoide, che è sottile come la carta (lamina papyracea), è spesso implicata nella cellulite orbitale, poiché può permettere il passaggio dell’infezione attraverso il sottile osso etmoide all’orbita.

Patogeni comuni coinvolti in entrambe le condizioni includono Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, herpes simplex o herpes zoster.

Fare la diagnosi

Un paziente con cellulite presettale o orbitale si presenta con una palpebra tenera, rossa e gonfia e la zona circostante. La palpebra può essere così gonfia che il paziente non può aprire l’occhio. Se l’infezione è presettale, l’occhio non sarà proptotico, non ci sarà restrizione dei muscoli extraoculari e il paziente non avrà dolore con i movimenti degli occhi. Le pupille dovrebbero rispondere normalmente senza alcun difetto pupillare afferente. Di solito non c’è iniezione congiuntivale o è minima. Spesso, una causa esterna è osservabile nella cellulite presettale.

Al contrario, un paziente con cellulite orbitale avrà dolore con i movimenti degli occhi, restrizione dei muscoli extraoculari e proptosi. Inoltre, l’iniezione congiuntivale e la chemiosi sono di solito visibili. Il paziente può avere strabismo e conseguente diplopia a causa della restrizione del movimento dei muscoli extraoculari. Nei casi gravi, il paziente può avere una neuropatia ottica con un relativo difetto pupillare afferente. Il paziente avrà spesso la febbre e la malattia correlata.

Per differenziare la cellulite preseptale dalla cellulite orbitale, il paziente deve essere interrogato su malattie recenti, infezioni del seno, interventi chirurgici o lavori dentali. Se si sospetta una cellulite orbitale, è indicata una TAC dell’orbita e dei seni. La TAC può rivelare una sinusite o la formazione di un ascesso. Senza ottenere una TAC, il medico può essere in grado di differenziare la cellulite presettale sentendo la localizzazione con la palpazione. Un emocromo completo può essere utile per determinare se esiste un’infezione diffusa. Le ferite aperte e il drenaggio dalle ferite devono essere messi in coltura.

Sistema di trattamento tipico

La cellulite presettale è trattata con antibiotici orali. Tradizionalmente, l’amoxicillina-clavulanato è stato comunemente usato come trattamento di prima linea. Le cefalosporine di terza generazione, come cefpodoxime e cefdinir, sono anche comunemente usate. Se il paziente è allergico alla penicillina, si può usare il trimetoprim-sulfametossazolo o la moxifloxacina. Se si sospetta la presenza di MRSA, devono essere prescritti il trimetoprim-sulfametossazolo, la doxiciclina o la clindamicina.

Le attuali linee guida raccomandano di usare un agente efficace contro MRSA come trattamento di prima linea, a causa dell’alta prevalenza di MRSA nei casi di cellulite presettale. Tuttavia, né la doxiciclina né il trimetoprim-sulfametossazolo sono efficaci contro alcuni ceppi di infezioni da streptococco, e la doxiciclina non dovrebbe essere usata nei bambini. Pertanto, la raccomandazione attuale è di prescrivere la clindamicina da sola o il trimetoprim-sulfametossazolo in aggiunta ad amoxicillina-clavulanato, cefpodoxime o cefdinir.

I casi gravi di cellulite presettale o i casi sospetti di cellulite orbitale richiedono solitamente l’ospedalizzazione con antibiotici per via endovenosa. Il paziente deve essere seguito quotidianamente fino a quando non si nota un miglioramento e poi a intervalli regolari e brevi fino alla risoluzione.

La cellulite orbitale è trattata con antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa, e il paziente deve essere ricoverato in ospedale. Gli agenti possono includere ampicillina-sulbactam, piperacillina-tazobactam, ceftriaxone, moxifloxacina o metronidazolo. Se si sospetta MRSA, possono essere usati trimetoprim-sulfametossazolo, tetracicline, vancomicina o clindamicina.

Il paziente dovrebbe essere rivalutato più volte al giorno durante il ricovero in ospedale. Quando la cellulite orbitale ha mostrato un miglioramento misurabile, gli antibiotici orali possono essere iniziati, e gli antibiotici endovenosi sospesi.

Grandi ascessi ben definiti, come il paziente nel nostro caso, devono essere drenati chirurgicamente. La chirurgia del seno e il drenaggio possono essere necessari se c’è un coinvolgimento del seno. In ogni situazione, se non si vedono miglioramenti nelle condizioni del paziente entro 1 o 2 giorni, sono indicati una TAC ripetuta e un emocromo completo.

• Clark WN. Paediatr Child Health. 2004;9(7):471-472.
• Gappy C, Archer S, Barza M. Preseptal cellulitis. UpToDate sito web. http://www.uptodate.com/contents/preseptal-cellulitis. Aggiornato il 21 dicembre 2015. Accessed April 11, 2016.
• Givner, LB. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(12):1157-1158.
• Holdeman NR. Cellulite presettale/cellulite orbitale. In: Onofrey BE, Skorin L, Holdeman NR, eds. Manuale di terapeutica oculare. 3a ed. Filadelfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:178-184.
• Cellulite presettale, cellulite orbitale. In: Gerstenblith AT, Rabinowitz MP, eds. Il manuale dell’occhio di Wills: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 6a ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:146-149;159-162.

• Per ulteriori informazioni:
• Rachel Knutson, BA, prevede di laurearsi presso l’Università del Pacifico quest’anno. Può essere raggiunta a [email protected].
• Leonid Skorin Jr., OD, DO, MS, FAAO, FAOCO, pratica al sistema sanitario della Mayo Clinic in Albert Lea, Minn. ed è un membro del comitato editoriale delle notizie di Optometria di cura primaria. Può essere raggiunto al Mayo Clinic Health System; [email protected].

Disclosures: Knutson e Skorin non riportano alcuna divulgazione finanziaria rilevante.