Crisi acuta di chiusura dell’angolo

La crisi acuta di chiusura dell’angolo merita una menzione speciale, poiché è una delle poche vere emergenze nel mondo del glaucoma. Di tutte le forme di glaucoma, la chiusura dell’angolo ha una probabilità molto maggiore di causare una perdita permanente della vista rispetto al glaucoma ad angolo aperto, e la crisi acuta (spesso chiamata attacco acuto) è probabilmente responsabile di molti di questi danni. Il meccanismo con cui avviene è stato descritto nella sezione precedente (Perché il glaucoma non c’è o non c’è – cosa ti rende un sospetto di chiusura dell’angolo? Succede a quelli con chiusura d’angolo nella situazione in cui il movimento dell’umore acqueo da dietro a davanti all’iride è così bloccato che la pressione dietro l’iride la spinge contro il reticolo e ferma tutto il deflusso acquoso (Figura 7). La pressione dell’occhio può salire a cifre come 70 millimetri di mercurio (rispetto ai normali 15). Questo è così alto che il danno permanente alle cellule gangliari nel nervo ottico avviene in giorni o settimane piuttosto che il processo molto più lungo e lento del tipico glaucoma.

È l’improvviso aumento della pressione che causa i gravi sintomi dell’attacco. Un collegamento tra lo stomaco e l’occhio fa sì che un attacco non sia solo il peggior dolore che la gente ricordi di aver avuto, ma provoca anche nausea e vomito. A volte il problema allo stomaco è così importante che la gente va al pronto soccorso e il personale presta attenzione a quello, pensando che si tratti di appendicite, prima di rendersi conto che la causa è l’occhio. Gli attacchi acuti vengono anche erroneamente diagnosticati come emicrania.

I sintomi oculari delle crisi acute sono dolore, scarsa visione nell’occhio coinvolto, arrossamento della parte bianca e una forma della pupilla più grande e irregolare. Più del 90% delle crisi acute sono in un solo occhio, ma per una persona su 10 succede in entrambi gli occhi. Per vedere se un problema agli occhi è in un occhio o nell’altro, bisogna coprire un occhio e poi coprire l’altro con una mano. Nell’eccitazione del dolore, spesso dimentichiamo di fare queste semplici cose.

Una cosa che scatena la crisi è avere la pupilla semidilatata. Questo si verifica con lo stress, l’eccitazione, il tempo trascorso in un luogo buio (come un ristorante poco illuminato), o l’esposizione a farmaci che dilatano la pupilla. Questo a volte accade durante l’anestesia generale, poiché un farmaco che dilata la pupilla (atropina) viene somministrato dagli anestesisti. Se avete un forte dolore agli occhi dopo un intervento chirurgico in anestesia generale, fatevi visitare immediatamente da un oculista. Gli attacchi acuti possono anche essere causati dalle molte pillole che vengono date che possono dilatare la pupilla mentre aiutano con cose come l’incontinenza, problemi di sinusite e raffreddori respiratori superiori. La Food and Drug Administration non distingue i vari tipi di glaucoma nelle sue avvertenze sui farmaci sul “glaucoma”, quindi se siete un sospetto di chiusura d’angolo che non ha avuto iridotomia, chiamate il vostro oculista prima di prendere uno di questi farmaci. Il più delle volte, vi sentirete dire che va bene prenderli. Dopo aver subito l’iridotomia, puoi prendere qualsiasi di questi farmaci in modo sicuro. Gli ultimi tipi di farmaci che possono causare crisi acute sono quelli usati nell’ufficio dell’oculista per dilatare la pupilla per esaminare l’interno dell’occhio. Abbiamo visto questo un certo numero di volte nel corso degli anni, e i pazienti che hanno avuto gocce dilatanti e hanno dolore la notte dell’esame e specialmente la mattina dopo dovrebbero tornare immediatamente per essere controllati. Ci sono un gruppo di farmaci che possono causare una forma molto insolita di chiusura acuta dell’angolo in persone che altrimenti non sono a rischio (non hanno occhi piccoli o altri fattori di rischio per la chiusura dell’angolo). Uno di questi farmaci è il topiramato, una pillola per il mal di testa usata anche nell’epilessia. Un altro gruppo di farmaci che possono fare questo sono alcuni antibiotici e alcuni farmaci ansiolitici (vedi sezione I trattamenti possono essere peggio della malattia?).

Se pensate di avere una crisi acuta di chiusura dell’angolo, andate nell’ufficio di un oftalmologo (un medico che fa chirurgia e chirurgia laser) o in un pronto soccorso che siete sicuri abbia un oftalmologo di turno. La maggior parte delle aree metropolitane ha un centro “trauma oculare” designato dove sono disponibili cure immediate e appropriate. Non guidarci da solo, fatti dare un passaggio o prendi un taxi.

Il trattamento immediato per la crisi acuta lo risolverà il più delle volte nella prima ora. La pressione viene abbassata con colliri o facendo uscire una piccola quantità di acquoso dall’occhio. Sembra raccapricciante, ma non si sente e allevia immediatamente il dolore. A volte, per iniziare l’abbassamento della pressione, si usa un laser per trattare la parte esterna dell’iride per allontanarla dal reticolo e far uscire l’acquoso più velocemente (iridoplastica laser). La stragrande maggioranza delle crisi sono alleviate non appena si pratica un foro nell’iride con un laser (Figura 17). Il laser più spesso usato è chiamato laser al neodimio-YAG. Può essere focalizzato all’interno dell’occhio per fare il foro nell’iride, senza fare alcuna incisione o foro nella parete dell’occhio (cornea). C’è una leggera sensazione che qualcosa stia accadendo, ma in genere è necessaria solo un’anestesia in gocce d’occhio. Diverse consegne del laser possono essere necessarie per fare un foro di meno di 1 millimetro di diametro. Questo è tutto ciò che serve per alleviare la maggior parte delle crisi. Occasionalmente, un secondo tipo di laser viene usato in iridi molto spesse (chiamato laser a onda continua o diodo) per assottigliare le cose prima di penetrare con il neodimio-YAG. I centri di alta qualità hanno entrambi disponibili per l’uso. L’apertura è di solito abbastanza piccola che gli altri non possono vederla dalle normali distanze sociali. Quelli che arrivano a meno di 15 cm dalla tua faccia per un tempo sufficiente a vedere il foro dell’iride sono persone che ti conoscono abbastanza bene da concentrarsi su altre cose. A volte viene fatto un piccolo foro all’inizio e viene fatto più grande un mese dopo.

Anche l’altro occhio dovrebbe avere un foro fatto, anche se la maggior parte delle persone vogliono aspettare un giorno o poco più per cercare di recuperare la vista nel primo occhio. Rimandare per molto tempo è davvero una cattiva idea.

Se la crisi dura da più di un giorno (e potreste non esserne stati consapevoli durante quel periodo) o se ci sono stati piccoli attacchi precedenti in passato che hanno portato a questo, l’iridotomia laser da sola non curerà tutto. Ci possono essere cicatrici nell’angolo che non andranno via, portando la pressione oculare a rimanere alta. Ci possono già essere danni alla struttura del nervo ottico e alla funzione del campo visivo, per cui la visione non sarà mai più completamente normale. L’opacità del cristallino dell’occhio (cataratta) può essere già presente o svilupparsi abbastanza rapidamente dopo l’iridotomia a causa della precedente pressione elevata.

Alcuni hanno suggerito che la rimozione del cristallino (chirurgia della cataratta) sarebbe un buon trattamento per la crisi acuta. Poiché la ragione della crisi è un grave blocco del movimento del fluido tra l’iride e il cristallino, questa è un’affermazione corretta, ma rimuovere il cristallino e sostituirlo con una lente intraoculare artificiale per via chirurgica nel mezzo di una crisi acuta è molto difficile. Solo i chirurghi della cataratta più esperti, che lavorano in un centro con una vasta attrezzatura per operare sulla retina e sul vitreo all’interno dell’occhio, dovrebbero anche solo tentare questo. A volte, la crisi acuta non viene interrotta dal foro laser dell’iride e dai farmaci – questo richiede allora forme di chirurgia del glaucoma (vedi sezione Operazioni per il glaucoma).

Un tipo non comune di glaucoma si verifica in alcuni occhi che sembrano avere una tipica crisi acuta, ma non rispondono alla iridotomia laser standard, con la pressione che rimane alta. Il medico vedrà alcuni indizi speciali che questa condizione, chiamata glaucoma maligno è successo. Il glaucoma maligno ha ottenuto il suo nome perché era difficile da trattare; non ha nulla a che fare con il cancro. Succede anche a volte in persone che non sono a rischio per la tipica chiusura dell’angolo. Il meccanismo comporta un collasso in avanti all’interno dell’occhio del gel chiamato vitreo che riempie i due terzi posteriori della cavità oculare. La migliore spiegazione attuale è che il processo inizia, come la tipica chiusura dell’angolo, con l’espansione coroideale, e in queste persone il vitreo collassa in avanti a causa della pressione dietro di esso. I trattamenti iniziano con l’iridotomia laser, ma poi sono necessari altri tipi di colliri, farmaci per via orale e endovenosa, e spesso un intervento chirurgico per creare un canale attraverso il gel vitreale per curare il problema.