Dipartimento di Medicina d’Emergenza | Saint John

Puoi lasciare il tuo “HAT”: Un approccio alle lacerazioni del cuoio capelluto e revisione della tecnica di apposizione dei capelli

Devon Webster – FMEM PGY1, Dalhousie University, Saint John, New Brunswick

Revisionato dal Dr. David Lewis

Caso veloce!

Joe Cocker e Randy Newman hanno avuto un alterco mentre discutevano su chi avesse registrato la migliore versione di “You can leave your hat on”. Randy ha vinto (principalmente perché è ancora vivo), ma sfortunatamente ha subito una brutta ferita alla testa nel processo. Ne deduci che non ha bisogno di una TAC alla testa ma ha una lacerazione di 7 cm sul cuoio capelluto. Cosa dovreste fare dopo?

Rivedere l’anatomia del cuoio capelluto:

Il cuoio capelluto è diviso in 5 strati, che possono essere convenientemente ricordati usando il mnemonico, SCALP:

• Pelle
  

  Rif. 1

• Tessuto connettivo denso
• Aponeurosi
• Tessuto connettivo sciolto
• Periostio

Ricorda che lo strato di tessuto connettivo denso è riccamente vascolarizzato. La stretta adesione di questi vasi al tessuto connettivo inibisce l’effettiva vasocostrizione, da cui il sanguinamento profuso che si osserva spesso nelle ferite del cuoio capelluto.

Lo strato di tessuto connettivo denso = la ZONA PERICOLOSA quando viene lacerato. Questo strato contiene le vene emissarie, che si connettono con i seni venosi intracranici. Di conseguenza, le lacerazioni che raggiungono questo strato sono ad alto rischio di diffusione dell’infezione alle meningi

Esame della lacerazione:

Ref 2

Prima di scegliere la tecnica di chiusura più appropriata, la ferita dovrebbe essere pulita e liberata dai detriti e dovrebbe essere determinata la profondità della ferita.

• Ferite superficiali: generalmente non si aprono e non sono andate oltre l’aponeurosi. L’aderenza all’aponeurosi dovrebbe impedire ai bordi della ferita di separarsi.
• Ferite profonde: si aprono ampiamente a causa della lacerazione dell’aponeurosi nel piano coronale. La tensione secondaria ai muscoli occipitofrontali tirerà la ferita aperta in direzioni opposte.

Rif. 2

(A) Lacerazione del cuoio capelluto che si estende attraverso l’aponeurosi
(B) CT che mostra una frattura del cranio associata

Scegliere una tecnica di chiusura:

A. La tecnica HAT: Hair Apposition Technique

Cos’è: Una tecnica semplice e veloce per la chiusura di una lacerazione superficiale in cui il medico attorciglia i capelli su entrambi i lati della lacerazione insieme e sigilla l’attorcigliamento con una goccia di colla per la chiusura primaria. Diversi vantaggi, come descritto di seguito, tra cui la non necessità di sutura successiva o la rimozione di punti metallici.

Quando usarlo: Considerare l’uso dell’HAT per lacerazioni lineari, superficiali, <10 cm che hanno raggiunto un’emostasi appropriata (supponendo che il paziente abbia i capelli!).

Le prove a favore dell’HAT: Un RCT basato su Singapore, confrontando la sutura (n=93) all’HAT (n=96) per lacerazioni del cuoio capelluto <10 cm ha trovato l’HAT altrettanto accettabile se non superiore alla sutura. I pazienti erano più soddisfatti (100% vs 75%), avevano meno cicatrici (6,3% vs 20,4%), meno complicazioni (7,3% vs 21,5%), punteggi di dolore più bassi (2 vs 4), tempi di procedura più brevi (5 vs 15 min) e meno rottura della ferita (0% vs 4,3%) (Rif 4)

Uno studio di follow up dello stesso gruppo che valuta il rapporto costo-efficacia della HAT rispetto alla sutura ha trovato un risparmio di $28,50 USD (95% CI $16,30 a $43.40) a favore dell’HAT quando si prendono in considerazione i materiali, il tempo del personale, la necessità di appuntamenti per la rimozione e il trattamento delle complicazioni (Rif 5)

Uno studio osservazionale retrospettivo che ha confrontato l’HAT (n=37) con la sutura (n=48) e la pinzatura (n=49) ha anche trovato che l’HAT è superiore sia alla sutura che alla pinzatura grazie alla maggiore soddisfazione del paziente a 7 e 15 giorni, dolore ridotto, minori problemi estetici e tassi di complicazione (Rif 6)

Come fare l’HAT (vedi schema):

1. Scegliere 4-5 ciocche di capelli in un fascio su entrambi i lati della lacerazione
2. Incrociare le ciocche
3. Fare un solo giro per appoggiare i bordi della ferita
4. Fissare con una sola goccia di colla
5. Avvisare il paziente che la colla alla fine verrà via da sola e non è necessaria una rimozione formale.

Attenzione con l’HAT: evitare di far entrare la colla nella ferita perché può provocare un’ampia cicatrizzazione con un punto calvo (Rif 3)

B. Graffe per ferite

Se la tecnica HAT non è un’opzione (senza colla, calva, ecc.) e la lacerazione è superficiale (sopra l’aponeurosi), le graffe sono preferite alla sutura a causa del Rif 3:

• Chiusura rapida dei bordi della ferita
• Chiusura non circonferenziale della ferita per evitare potenziali strangolamenti
• Nessun segno di tratteggio trasversale
• Meno costoso

C. Suture per ferite

Le suture sono appropriate per ferite profonde e aperte o per quelle che richiedono un’emostasi immediata.

La sutura è necessaria per le lacerazioni attraverso l’aponeurosi per ridurre la diffusione di infezioni, la formazione di ematomi e l’aumento della cicatrizzazione. Inoltre, una riparazione inadeguata dell’aponeurosi può provocare una contrazione asimmetrica del muscolo frontale (Rif. 3)

Pensieri finali post chiusura:

• L’unguento di petrolio bianco è efficace quanto l’unguento antibiotico nella cura post-procedurale (Rif. 7). Inoltre, la prossima volta che pensate di distribuire la bacitracina (o polisporina), ricordate che è stata dichiarata “allergene da contatto dell’anno 2003” dall’American Contact Dermatitis Society. La bacitracina è tra i primi dieci allergeni negli Stati Uniti che causano dermatiti allergiche da contatto (Rif. 8).
• Bagnare la ferita già dopo 12 ore dalla riparazione non aumenta il rischio di infezione (Rif. 7). Considerare di ritardare la bagnatura in caso di HAT.

Linea di fondo:

• Per lacerazioni superficiali, <10 cm con adeguato controllo emostatico, la tecnica di apposizione dei capelli è un metodo veloce ed economico di chiusura della ferita con alta soddisfazione del paziente, dolore ridotto e minori complicazioni rispetto a sutura e punti metallici.
• Le lacerazioni attraverso l’aponeurosi richiedono la sutura per ridurre il tasso di complicazioni.
• Considerare l’uso della vaselina rispetto alle pomate contenenti antibiotici come la polisporina.

Video

1 Hunt, W. “The Scalp.” Teachmeanatomy.info. Ultimo aggiornamento 24 ottobre 2018. Accesso 28 novembre 2018. URL: https://teachmeanatomy.info/head/areas/scalp/

2 Dickinson, E. Uptodate. Accessed Nov 28, 2018 URL: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F87633&topicKey=EM%2F16696&source=see_link

3 Hollander, J. “Valutazione e gestione delle lacerazioni del cuoio capelluto”. Uptodate. Aggiornato il 23 febbraio 2018. Acceduto il 28 nov. 2018. URL: https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-scalp-lacerations

4 Ong ME. “Uno studio controllato randomizzato che confronta la tecnica di apposizione dei capelli con colla tissutale alla sutura standard nelle lacerazioni del cuoio capelluto (studio HAT).” Annali di Medicina d’Emergenza. Luglio 2002. 40:1. 19-26.

5 Ong ME. “Costo-efficacia della tecnica di apposizione dei capelli rispetto alla sutura standard nelle lacerazioni del cuoio capelluto”. Annali di medicina d’urgenza. 2005 Sept; 46(3):237-42.

6 Ozturk D. “Uno studio osservazionale retrospettivo che confronta la tecnica di apposizione dei capelli, la sutura e la pinzatura nelle lacerazioni del cuoio capelluto”. World J Emerg Surg. 2013; 8:27.

7 Forsch, R. “Essentials of skin laceration repair.” American Family Physician.

8 Fraser, J. “Allergia alla bacitracina”. Dermnet NZ. Settembre 2015. Acceduto il 28 novembre 2018 URL: https://www.dermnetnz.org/topics/allergy-to-bacitracin/