Dolore pelvico cronico

Cosa ogni clinico dovrebbe sapere

Epidemiologia e definizione del dolore pelvico cronico

Fino al 20% di tutte le donne nel gruppo di età riproduttiva sperimenta il dolore pelvico cronico. Poiché ogni paziente sperimenta il dolore in modo unico, il clinico astuto deve essere vigile per ascoltare e osservare gli indizi sottili.

Il dolore può essere costituito da sensazioni sensoriali o emotive sgradevoli, che possono o non possono essere associate a danni tissutali identificabili. Sono possibili sia cause fisiche che psicologiche; l’intricata interazione tra la mente e il corpo deve essere sempre una considerazione.

Sei mesi di sintomi sono comunemente usati per definire questa condizione, ma l’approccio al paziente non dovrebbe dipendere da un limite di tempo. Allo stesso modo, la localizzazione dei sintomi è di solito concentrata sulla pelvi, l’addome sotto l’ombelico, la regione lombare e/o le natiche.

Si riconosce che l’esame fisico non riflette necessariamente la presenza o l’assenza di un processo patologico.

Il dolore pelvico può svilupparsi in donne di tutte le età con certe condizioni che sono più probabili in vari periodi della vita.

L’endometriosi ha più probabilità di causare dolore durante gli anni riproduttivi.

I sintomi che variano in relazione al ciclo mestruale suggeriscono una condizione ormonale, ma possono anche riflettere l’impatto che gli ormoni hanno sui disturbi non ginecologici.

I dati demografici delle donne con dolore non differiscono significativamente da quelli senza dolore.

A causa della gamma di condizioni che possono contribuire al dolore pelvico cronico in ogni dato paziente, ogni individuo è meglio valutato utilizzando un approccio organizzato che copre l’intero spettro di probabili possibilità.

È allettante per i pazienti e i medici assumere che il dolore che si presenta in questa regione sia ginecologico, ma così facendo si esclude potenzialmente la ricerca di cause comuni di dolore pelvico non ginecologico e porta anche a interventi ginecologici non necessari. Perché il paziente può avere un pensiero preconcetto che “problemi femminili” è il problema, e perché i medici precedenti possono aver rafforzato la presunzione che una eziologia ginecologica è presente, il clinico astuto, già ben esperto in processi di malattia ginecologica, è ben servito per assumere la presenza di una causa non ginecologica del dolore “fino a prova contraria.

Questo previene il prematuro restringimento della diagnosi differenziale (vedi sotto) e facilita un’indagine approfondita.

Siccome le cause ginecologiche del dolore pelvico sono spesso trattate meglio con la chirurgia, escludere prima le condizioni non ginecologiche aiuta ad evitare i rischi e le complicazioni di tali interventi invasivi.

Un approccio semplificato alle molte possibili cause del dolore pelvico include due categorie principali: Ginecologica e non ginecologica. Queste ultime condizioni, molte delle quali non sono sempre identificate e trattate dal ginecologo, possono essere ricordate usando il mnemonico “GUMP”. Questo include eziologie di dolore pelvico che sono vagamente, ma convenientemente raggruppate come gastrointestinali (G), urinarie (U), muscolo-scheletriche (M), e psichiatriche (P).

L’anamnesi in pazienti con dolore pelvico cronico deve includere un focus sulla possibile presenza di rapporti sessuali dolorosi.dispareunia è spesso il reclamo di presentazione in una costellazione di altri sintomi e può verificarsi fino al 20% della popolazione femminile. In alcuni casi, è l’unica lamentela legata al dolore. Un’anamnesi di dispareunia ricorrente suggerisce una probabile causa pelvica per il dolore, mentre la sua assenza deve mettere in discussione questa possibilità. In particolare, la dispareunia da spinta profonda (a volte indicata come dispareunia “a urto”) può essere ben associata a una patologia nelle strutture pelviche. Il dolore all’inserimento iniziale del pene dovrebbe suggerire un’eziologia alternativa con la vestibulite vulvare (vestibulodinia) che è la più comunemente trascurata.

L’esame fisico dovrebbe essere completo e metodico al fine di identificare sia le condizioni ginecologiche che quelle non ginecologiche. In particolare, si dovrebbe chiedere alla paziente di indicare la sede del suo dolore. La palpazione, sia superficiale che profonda, della sede specificata può aiutare a differenziare il dolore muscolare dalle condizioni intraperitoneali. La parete addominale può essere messa in tensione sollevando la testa dal tavolo e/o alzando entrambe le gambe senza piegare le ginocchia. Tali manovre evocative possono identificare fonti di dolore più superficiali come i trigger point della parete addominale.

L’esame pelvico dovrebbe essere condotto con ogni componente trattato come una valutazione separata.

• La palpazione del vestibolo con la punta Q può ricreare la dispareunia che il paziente descrive.

• Un esame con il dito indice della vagina può rivelarsi più utile per identificare siti specifici di dolore.

• La palpazione del pavimento pelvico e delle pareti laterali vaginali può trovare dolore muscolare.

• Rotando il dito di 180 gradi per palpare l’uretra e la base della vescica è utile per identificare una fonte di dolore urinario.

• La tenerezza del movimento cervicale è stata storicamente usata per aiutare a identificare la patologia annessiale.

• In assenza di utero, la tenerezza della cuffia vaginale può identificare la cuffia stessa come potenziale fonte di dolore.

• La tenerezza uterina con la palpazione bimanuale è particolarmente utile se il dolore suscitato ricrea il reclamo principale.

• L’interpretazione di qualsiasi scoperta di tenerezza all’esame bimanuale dovrebbe tener conto della realtà anatomica che la parete addominale viene anche palpata durante questa manovra.

• Anche se non è sempre il caso, l’identificazione della tenerezza con l’esame fisico che ricrea il dolore del paziente è un forte indicatore che la fonte anatomica del dolore è l’organo che viene palpato o manipolato.

• La connessione tra l’anamnesi del dolore e il riscontro fisico della tenerezza può servire come utile guida al clinico che considera l’intervento chirurgico come opzione terapeutica.

I clinici si trovano comunemente di fronte al dilemma di “raggruppare o dividere” i sintomi dei pazienti con dolore pelvico cronico, cioè, cioè si trovano a dover determinare se una singola condizione sta causando il dolore (lumping) o se ci sono diverse diagnosi che spiegano l’esperienza complessiva del dolore (splitting).

Siccome non è raro che si verifichi una complessa interazione di diversi processi, il medico dovrebbe rimanere aperto alla possibilità che la diagnosi e il trattamento per un paziente possano andare oltre il primo stato di malattia identificato.

Di pari importanza è la condivisione di questo approccio di gestione clinica con la paziente e la sua famiglia in modo che tutte le persone coinvolte abbiano aspettative realistiche.

Diagnosi e diagnosi differenziale

Condizioni ginecologiche comuni

• Endometriosi

  Indicazioni storiche- infertilità, dismenorrea, dolore costante, dispareunia da spinta profonda

  Indicazioni dell’esame fisico- tenerezza da movimento cervicale (cmt), tenerezza annessiale, nodularità uterosacrale

  Indagini utili- nessuna

  Immagini utili- nessuna

  Procedura di conferma- laparoscopia con biopsia

• Adenomiosi

  Indicazioni storiche- multigravidità, menorragia, dismenorrea, dispareunia da spinta profonda

  Indicazioni dell’esame fisico- leggermente ingrossato, tenero, utero impantanato

  Laboratori utili- nessuno

  Immagini utili- nessuno (la risonanza magnetica è utilizzata da alcuni)

  Procedura di conferma- valutazione patologica del campione di isterectomia (biopsia transmurale raccomandata da alcuni)

• Malattia infiammatoria pelvica cronica (PID)

  Indicatori storici- episodi acuti di PID, altre malattie veneree, dispareunia profonda

  Indicatori dell’esame fisico- cmt, tenerezza annessiale

  Laboratori utili- nessuno

  Immagini utili- nessuno

  Procedura di conferma: laparoscopia

• Aderenze pelviche

  Indicazioni storiche- PID, endometriosi, chirurgia pelvica, dispareunia profonda

  Indicatori dell’esame fisico- cmt, tenerezza annessiale

  Laboratori utili- nessuno

  Immagini utili- nessuno

  Procedura di conferma: laparoscopia

• Leiomyomata Uteri

  Indicazioni storiche- menorragia, metrorragia, pesantezza pelvica, dispareunia profonda

  Indicazioni dell’esame fisico- utero irregolare e/o ingrossato; la tenerezza ricrea il reclamo principale

  Laboratori utili- nessuno

  Immagini utili- ecografia pelvica

  Procedura di conferma- nessuna necessaria

• Massa annessa (inclusa cisti ovarica funzionale, neoplasia ovarica, cisti para-ovarica, hydrosalpinx)

  Indicatori storici- dolore intermittente, mestruazioni irregolari, dispareunia profonda

  Indicatori dell’esame fisico- utero non teso, annessi teneri, massa palpabile

  Indagini utili- nessuna

  Indicazioni utili- ecografia pelvica

  Procedura di conferma- nessuna necessaria

• Sindrome da congestione pelvica

  Indicazioni storiche- multigravidità, dolore pelvico centrale doloroso, dispareunia profonda

  Indicatori dell’esame fisico- tenerezza aspecifica alla bimanuale

  Laboratori utili- nessuno

  Immagini utili- venografia, MRI, ecografia pelvica

  Procedura di conferma- laparoscopia diagnostica, studi di imaging

• Vestibulite vulvare/vestibulodinia

  Indicatori storici- infezioni vaginali croniche, dispareunia all’entrata, difficoltà ad inserire il tampone, disfunzione della vescica

  Indicatori dell’esame fisico- dotti di Bartholin e Skene teneri alla palpazione con il Q-tip

  Laboratori utili- nessuno (colture vaginali e urinarie non diagnostiche)

  Immagini utili- nessuno

  Procedura di conferma- l’esame fisico ricrea i sintomi

Condizioni non ginecologiche comuni

• Condizioni gastrointestinali (in particolare stitichezza cronica e sindrome dell’intestino irritabile)

  Indicazioni storiche- dolori peggiorati con stitichezza, diarrea o associati a movimenti intestinali, (criteri di Roma per IBS)

  Indicatori dell’esame fisico- addome inferiore eventualmente disteso

  Laboratori utili- nessuno

  Immagini utili- nessuno

  Consulenti utili- gastroenterologo

• Condizioni urinarie (in particolare cistite interstiziale)

  Indicazioni storiche- il dolore migliora con la minzione, disuria, frequenza, urgenza, nicturia

  Indicazioni dell’esame fisico- uretra e/o vescica tenera

  Laboratori utili- urinocoltura

  Immagini utili- nessuna

  Consulenti utili- uroginecologo o urologo

• Condizioni muscoloscheletriche- in particolare trigger point o disfunzioni muscoloscheletriche (inclusa fibromialgia)

  Indicazioni storiche- work-up ginecologico negativo, i sintomi cambiano con i cambiamenti posturali, trauma precedente

  Indicatori dell’esame fisico- tenerezza localizzata dei muscoli alla palpazione

  Laboratori utili- nessuno

  Immagini utili- nessuno

  Consulenti utili- fisioterapista (in particolare con competenze ortopediche e/o di terapia manuale)

• Condizioni psichiatriche- (in particolare depressione o vittima di abusi sessuali)

  Indicazioni storiche- anedonia, cambiamento nella dieta e/o nel sonno; storia di essere stato toccato in modo inappropriato

  Indici dell’esame fisico- nessuno

  Laboratori utili- nessuno

  Immagini utili- nessuno

  Consulenti utili- fornitore di salute mentale, es.g. psichiatra, psicologo clinico, assistente sociale autorizzato

Gestione

Condizioni ginecologiche

Endometriosi – Anche se la diagnosi è fatta solo con la visualizzazione diretta (e, idealmente, istologicamente con una biopsia), la gestione del dolore associato all’endometriosi è spesso medica.

Se la diagnosi è confermata al momento della laparoscopia, la rimozione o l’ablazione dell’endometriosi visibile dovrebbe essere benefica. Poiché l’endometriosi è stimolata da una continua stimolazione ormonale, si deve considerare la soppressione medica della malattia con una varietà di trattamenti possibili. Questi includono contraccettivi orali (possibilmente somministrando le pillole continuamente senza pillole placebo o giorni senza pillola per rendere una paziente amenorrea), agenti progestativi, ad esempio medrossiprogesterone acetato, noretindrone, megesterolo acetato, agonisti GnRH e danazolo.

Anche se non è l’ideale, le circostanze possono giustificare la somministrazione empirica di uno o più di questi farmaci per una presunta endometriosi, cioè senza conferma visiva. Spesso l’uso del trattamento medico deve essere bilanciato con il desiderio della paziente di concepire, che escluderebbe l’uso del trattamento ormonale.

Se si usano contraccettivi orali, va notato che è possibile che una formulazione con un tipo di progestinico possa essere più efficace di un’altra per una particolare paziente.

Il trattamento chirurgico è spesso necessario per i casi che non rispondono alla terapia medica. Anche nei pazienti più giovani, se l’endometriosi è estesa, la rimozione dell’organo colpito può essere necessaria con la procedura estirpativa dell’isterectomia con salpingo-ovariectomia bilaterale considerata la gestione chirurgica definitiva. Rimuovendo le ovaie, si presume generalmente che i futuri sintomi legati all’endometriosi siano stati eliminati.

Anche se raro, è stata riportata un’endometriosi ricorrente dopo l’ooforectomia bilaterale, probabilmente legata alla terapia estrogenica sostitutiva.

Adenomiosi – Anche se istologicamente simile all’endometriosi, questa condizione (precedentemente indicata come endometriosi interna) non risponde alla soppressione ormonale.

La gestione chirurgica è ancora considerata il trattamento definitivo appropriato. A parte l’asportazione dell’utero, le opzioni di trattamento sono limitate alla gestione sintomatica, ad esempio gli analgesici per la dismenorrea e l’ablazione ormonale della menorragia.

PID cronica – Una volta stabilita questa diagnosi, si presume che il dolore sia dovuto ai residui di infiammazioni ricorrenti e distorsioni anatomiche, compresi ascessi tubo-ovarici, idrosalpingi e aderenze pelviche.

Anche se gli antibiotici sono utili negli episodi acuti, non hanno efficacia in questi casi. La gestione chirurgica è necessaria, a volte normalizzando l’anatomia (lisi delle aderenze, chirurgia ricostruttiva delle tube, ecc. Come per l’endometriosi, l’isterectomia con salpingo-ovariectomia bilaterale può essere necessaria anche se preservare la funzione ovarica in una donna giovane è l’ideale.

A meno che non ci sia una prova documentata di questa condizione, l’intervento chirurgico iniziale più appropriato è probabilmente la laparoscopia diagnostica con eventuale lisi delle aderenze invece della chirurgia estirpativa che è riservata a quei pazienti i cui sintomi persistono nonostante la laparoscopia.

Aderenze pelviche – Poiché non esiste un trattamento medico per le aderenze pelviche sintomatiche, i pazienti che si sentono di avere dolore a causa delle aderenze e i loro medici si trovano di fronte all’enigma se eseguire una procedura chirurgica per eseguire l’adesolisi, che può, essa stessa, creare nuove aderenze. È per questo motivo che la gestione delle aderenze pelviche inizia con la prevenzione.

Tecniche come il raggiungimento di un’emostasi meticolosa, la minimizzazione della tensione dei tessuti e l’uso di una manipolazione atraumatica dei tessuti possono ridurre l’incidenza delle aderenze successive. Anche l’uso di barriere di adesione è stato trovato per avere un posto nella prevenzione delle aderenze. Poiché le opzioni terapeutiche per trattare questa condizione sono limitate, è opportuno che il medico escluda tutte le altre eziologie ragionevoli prima di supporre che le aderenze siano la causa del dolore e di intraprendere un intervento chirurgico.

Leomiomiomi uteri – I fibromi possono richiedere un trattamento per motivi diversi dal dolore, ad esempio infertilità, dispareunia e menorragia. Di conseguenza, la scelta del trattamento può essere guidata da una complessa serie di priorità.

L’eliminazione dei fibromi può essere realizzata chirurgicamente come miomectomia o isterectomia. La scelta del percorso chirurgico (aperto, vaginale, laparoscopico, robotico) va oltre lo scopo di questa decisione, ma, assumendo che tutte le opzioni siano disponibili, la chirurgia dovrebbe essere generalmente riservata come ultima risorsa.

Quando il dolore è il problema, il ruolo naturale della menopausa non può essere minimizzato. Poiché ci si aspetta che i fibromi si riducano dopo la menopausa, è concepibile che il trattamento medico sintomatico e altre modalità temporanee possano essere utilizzate fino alla menopausa. Il restringimento dei fibromi può essere realizzato con l’embolizzazione dell’arteria uterina, l’agonista GnRH e l’ecografia guidata dalla risonanza magnetica.

Massa annessiale (compresi massa annessiale, neoplasia ovarica, cisti para-ovarica e idrosalpinge) – La gestione del dolore legato a un ingrossamento ovarico dipende dalla causa della cisti, cioè, si tratta di una cisti ovarica funzionale (follicolare o del corpo luteo) o di una neoplasia (come un teratoma cistico maturo, detto dermoide)? Nel primo caso, la cisti può benissimo risolversi mentre gli ormoni del ciclo riproduttivo continuano a fluttuare, mentre nel secondo caso, ci si aspetta che la cisti persista.

In assenza di un episodio acuto come la torsione, la rottura o l’emorragia, un tentativo di gestione non chirurgica non è irragionevole. Se la cisti persiste durante un ciclo o diventa più dolorosa, è indicato l’intervento chirurgico, in genere utilizzando tecniche minimamente invasive.

La conservazione dell’ovaio è solitamente preferita all’ovariectomia. Anche se una parte dell’ovaia deve essere rimossa, il restante tessuto ovarico normale dovrebbe essere conservato. In particolare nella donna in età riproduttiva, la rimozione accidentale della tuba di Falloppio omolaterale non è raccomandata a meno che non sia medicalmente necessaria o inevitabile.

Una cisti para-ovarica, tipicamente un residuo del dotto di Wolff, è spesso difficile da differenziare dall’ovaio usando studi di imaging. Non risponde alla fluttuazione o soppressione ormonale.

Un’idrosalpinge non cambia rispetto al ciclo mestruale o al trattamento con ormoni. È probabile che sia legata a precedenti episodi di PID o, in circostanze meno comuni, manifesta una distensione della tuba di Falloppio prossimale in seguito alla legatura delle tube.

Sindrome da congestione pelvica – caratterizzata come simile alle vene varicose che si trovano nelle gambe, questa condizione è stata descritta sia nei vasi ovarici che pelvici.

Alla luce della capacità della radiologia interventistica di embolizzare selettivamente i vasi dilatati in un ambiente minimamente invasivo, la possibilità che questa diagnosi sia la causa di un dolore pelvico centrale sordo e dolente sta guadagnando una maggiore attenzione.

L’approccio tradizionale dell’isterectomia è ancora un’opzione ragionevole, ma il trattamento della congestione pelvica rimane controverso. Né l’isterectomia né l’embolizzazione venosa dovrebbero essere intraprese senza un work-up completo per le condizioni più comunemente incontrate.

Vestibulite vulvare/vestibulodinia – con sintomi descritti come bruciore, irritazione e crudezza, queste donne descrivono anche dispareunia dolorosa all’entrata, rendendo spesso impossibile il coito. La causa è sconosciuta e non ci sono trattamenti provati, anche se non è raro trovare sintomi coesistenti di cistite interstiziale, endometriosi e altre sindromi dolorose. Di conseguenza, il trattamento sintomatico può includere anche quelli utilizzati per trattare altre cause di dolore.

Il trattamento specifico per casi isolati di vestibolite vulvare include l’uso di gel anestetico topico o pomata al vestibolo, farmaci neuropatici e, se i sintomi non rispondono ad altre modalità, l’escissione chirurgica dell’area interessata (vestibulectomia con avanzamento vaginale). Sono state descritte anche modifiche alla dieta, iniezioni di Botox e terapia comportamentale.

Condizioni non ginecologiche

Gastrointestinali – La sindrome dell’intestino irritabile si trova in un terzo della popolazione ed è due volte più comune nelle donne che negli uomini. Le lamentele sono più comunemente diarrea, costipazione, gonfiore/distensione addominale o una loro combinazione.

La gestione sintomatica iniziale può essere efficace prima di rivolgersi a un consulente. La desipramina, l’iosciamina e la diciclomina sono state segnalate come utili sia per la diarrea che per il gonfiore. Il difenossilato e la loperamide sono ulteriori trattamenti comunemente usati per trattare la diarrea. La costipazione è gestita con fibre alimentari, sorbitolo e lattulosio tra gli altri agenti.

Urinario – la cistite interstiziale non ha un’eziologia nota; di conseguenza, il trattamento è vario e mira al sollievo sintomatico.

La diagnosi è di solito basata su risultati positivi al momento dell’idrodistensione/cistoscopia a doppio riempimento.

La procedura stessa può rivelarsi terapeutica in alcuni casi.

Altre modalità di trattamento includono farmaci (pentosan polisolfato, antistaminici, SSRI, SNRI, antidepressivi triciclici, analgesici), biofeedback, neuromodulazione, biofeedback, trattamento del pavimento pelvico, agopuntura, modifica della dieta e lavaggi vescicali.

È comune per un paziente richiedere più trattamenti contemporaneamente per raggiungere una qualità di vita ragionevole.

Muscoloscheletrico – i punti trigger sono fasci muscolari iperirritabili che si trovano in tutto il corpo, ma sono particolarmente comuni nella parete addominale inferiore. Le iniezioni con un anestetico locale nella zona sensibile possono essere sia diagnostiche che terapeutiche. Le modalità di trattamento tipicamente impiegate da un fisioterapista esperto nel campo includono la massoterapia, il dry needling e/o l’agopuntura. I punti trigger possono anche essere trovati all’interno della muscolatura del pavimento pelvico e possono rispondere allo stesso trattamento usato altrove.

Un dolore muscolare più diffuso potrebbe essere collegato alla fibromialgia, i cui sintomi includono anche affaticamento, disturbi del sonno, rigidità delle articolazioni e disfunzioni cognitive. (American College of Rheumatology Diagnostic Criteria)

I trattamenti includono farmaci (analgesici, antidepressivi, anticonvulsivanti, rilassanti muscolari e agonisti della dopamina), terapia fisica, terapia comportamentale e intervento psichiatrico/psicologico.

Come per altre condizioni di dolore cronico, può essere necessario l’uso di più modalità contemporaneamente.

La disfunzione muscoloscheletrica basata su anomalie posturali come la discrepanza della lunghezza delle gambe, la torsione iliaca e la cifo-lordosi sintomatica può essere gestita al meglio con la terapia fisica.

Psichiatrica – la depressione clinica si trova fino alla metà dei pazienti con dolore cronico. Poiché le due condizioni sono intimamente intrecciate, il trattamento di una richiede invariabilmente la necessità di valutare l’altra.

Sono disponibili diverse categorie di antidepressivi, ciascuna con diverse opzioni. Poiché la risposta al farmaco può richiedere fino a quattro o sei settimane, il medico e il paziente non dovrebbero aspettarsi una risposta rapida. Nessuna singola categoria di antidepressivi ha dimostrato di essere più efficace delle altre.

Le scelte comunemente usate includono antidepressivi triciclici (amitriptilina, nortriptilina, desipramina, imipramina), SSRI (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, viladozone), e SNRI (venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, milnacipran). Gli IMAO, per esempio la fenelzina, sono meno usati ma possono essere efficaci in casi selezionati, in particolare in pazienti con depressione atipica.

Il trattamento dei sintomi legati a una storia di abuso sessuale, sia da bambino che da adulto, è meglio gestito da chi ha una formazione specifica. Poiché il dolore pelvico è comunemente riscontrato in questo gruppo di pazienti, chiedere ad ogni paziente che si presenta con dolore pelvico cronico “Sei mai stato toccato contro la tua volontà, da bambino o da adulto?” è un passo appropriato per identificare questo problema sottostante.

Perché il primo passo nella gestione del problema è demistificarlo e identificarlo, fare semplicemente la domanda significa dare alla paziente il permesso di rispondere in un momento successivo che può essere più comodo e non minaccioso per lei.

Complicazioni

Le potenziali complicazioni delle varie condizioni relative al dolore pelvico cronico sono specifiche all’eziologia sottostante. Nella maggior parte dei casi, le complicazioni sono autolimitanti perché la natura del decorso della malattia è tale che la valutazione e il trattamento del dolore vengono intrapresi prima che siano probabili conseguenze più gravi. Per esempio, il dolore dell’endometriosi spesso porta alla sua diagnosi e al suo trattamento prima che crei una distorsione anatomica estesa che potrebbe rendere l’infertilità ancora più probabile di quando non si vede alcuna anomalia anatomica grave.

Similmente, le aderenze sono note per causare potenzialmente l’ostruzione intestinale, ma se il dolore è il sintomo di presentazione, la prevenzione della complicazione gastrointestinale può essere realizzata come un beneficio accessorio al sollievo del dolore.

Le cause ginecologiche e non ginecologiche del dolore pelvico cronico sono raramente la causa di un problema emergente, ma, invece, sono insidiose nella loro progressione se presente. Poiché i sintomi sono, per definizione, di lunga durata, la valutazione e l’intervento tempestivi sono definiti con una linea temporale diversa dai processi patologici acuti.

Perché le modalità di trattamento sono così diverse, le rispettive complicazioni sono idiosincratiche alla terapia iniziata. Di maggiore importanza è il rischio di ignorare o scontare il reclamo. Se il clinico sceglie di non credere e/o ignorare i sintomi del paziente, si verifica un’inevitabile alienazione, il paziente può sentirsi isolato, e si creano ulteriori implicazioni per i disturbi dell’umore. Può essere terapeutico per il medico verbalizzare chiaramente che le lamentele del paziente sono prese sul serio e saranno investigate.

Anche se l’eziologia specifica non è identificata, avere un sostenitore della salute è una parte critica del paradigma di trattamento.

La gestione dell’aspettativa (che non è in alcun modo simile all’ignorare i sintomi), la gestione medica e la chirurgia possono giocare un ruolo in questi casi difficili. Per esempio, anche se il medico non sospetta una patologia intra-addominale, può essere necessaria una laparoscopia diagnostica per rassicurare il paziente prima di attuare altri trattamenti non chirurgici con i quali il paziente ha meno familiarità.

Prognosi e risultato

Come nel caso di altre condizioni croniche, è meno probabile che ci sia una rapida guarigione o risoluzione del dolore pelvico che se il problema fosse acuto. Questa realtà dovrebbe essere condivisa con la paziente e il suo sistema di supporto all’inizio del trattamento. Aspettative irrealistiche da parte del paziente o del fornitore possono minare la partnership terapeutica necessaria per il massimo successo in questi casi.

Validare i sintomi del paziente è a volte trascurato, ma non può essere sottolineato abbastanza.

Rendere il paziente parte del team investigativo migliora la prognosi di miglioramento.

Riconoscere l’interazione mente/corpo è a volte un concetto estraneo ad alcuni pazienti.

È utile spiegare che anche se eliminare il dolore è l’obiettivo finale, imparare a gestire il dolore nel contesto di uno stile di vita funzionale può essere un risultato più raggiungibile a breve termine.

Nessuna delle modalità di trattamento medico, chirurgico o comportamentale elencate sopra raggiunge un tasso di successo del 100%. Per esempio, ogni singolo antidepressivo non dovrebbe essere efficace in più di circa due terzi dei pazienti. cambiare le dosi, cambiare gli agenti all’interno di una categoria, o cambiare categoria di antidepressivo può essere necessario per trattare con successo il paziente. Lo stesso vale anche in altri casi, come i farmaci neuropatici per la vestibolite o il trattamento ormonale per l’endometriosi.

Anche la rimozione chirurgica dell’organo sospetto, per esempio l’isterectomia o l’ooforectomia o la vestibolectomia, non ha universalmente successo. Citare le percentuali di guarigione di qualsiasi intervento terapeutico per il dolore pelvico cronico a non più dell’80% è sia accurato sulla base della maggior parte della letteratura scientifica, sia permette al clinico di preparare il paziente a risultati meno sperati.

Se il trattamento ha successo, il paziente è riconoscente e soddisfatto, mentre se non ha successo, almeno è stato avvisato di questa possibilità. Garantire che un particolare trattamento sarà curativo non è nel migliore interesse né del paziente né del medico.

Quali sono le prove per la gestione specifica e le raccomandazioni di trattamento

Foster, DC. “Desipramina orale e lidocaina topica per la vulvodinia: uno studio controllato randomizzato”. Obstet Gynecol. vol. 116. 2010. pp. 583-93. (Desipramina, con o senza lidocaina topica, migliorato i sintomi di vuvodyna, ma non rispetto al placebo.)

Slocumb, JC. “Fattori neurologici nel dolore pelvico cronico: trigger points e la sindrome del dolore pelvico addominale”. Am J Obstet Gynecol. vol. 140. 1984. pp. 536-43. (L’iniezione della parete addominale può risolvere il dolore precedentemente ritenuto dovuto alla patologia pelvica.)

Ling, FW. “Studio controllato randomizzato di leuprolide depot in pazienti con dolore pelvico cronico e sospetta endometriosi. Gruppo di studio sul dolore pelvico. “. Obstet Gynecol. vol. 93. 1999. pp. 51-8. (Il trattamento per sospetta endometriosi può essere intrapreso senza conferma visiva della malattia.)

Peters, AA. “Uno studio clinico randomizzato per confrontare due diversi approcci in donne con dolore pelvico cronico”. Obstet Gynecol. vol. 77. 1991. pp. 740-4. (Un approccio multidisciplinare al dolore pelvico è superiore a uno che si concentra sui disturbi ginecologici.)

Learman, LA. “Risoluzione dei sintomi dopo isterectomia e trattamenti alternativi per il dolore pelvico cronico: la depressione fa la differenza?”. Am J Obstet Gynecol. vol. 204. 2011. pp. 269 (La presenza di depressione clinica non dovrebbe ritardare l’attuazione di altri trattamenti per il dolore pelvico cronico.)

Longstreth, GF. “Sindrome dell’intestino irritabile in donne che hanno lapaoscoia diagnostica o isterectomia. Relazione alle caratteristiche ginecologiche e risultato”. Dig Dis Sci. vol. 35. 1990. pp. 1285 (C’è un’alta prevalenza di sintomi IBS tra le donne sottoposte a chirurgia ginecologica per il dolore.)

Jamieson, DJ, Steege, JF. “L’associazione di abuso sessuale con reclami di dolore pelvico in una popolazione di assistenza primaria”. Am J Obstet Gynecol. vol. 177. 1997. pp. 1408 (storia di abuso sessuale e dolore pelvico sono comunemente associati.)

Summitt, RL. “Cause uroginecologiche di dolore pelvico cronico”. Obstet Gynecol Clin North AM. 1993. pp. 20-685. (La valutazione del dolore pelvico nelle donne dovrebbe includere un’indagine delle potenziali cause urologiche.)

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