Emerging Techniques In Peroneal Tendon Repair

Rilevando le complessità e gli esiti variabili che possono verificarsi con la riparazione chirurgica della patologia del tendine peroneale, questo autore enfatizza la stadiazione appropriata e discute le prove dalla letteratura per delineare i percorsi di trattamento ottimali.

L’instabilità laterale della caviglia e la patologia peroneale spesso si verificano contemporaneamente. Di solito vediamo un aumento della patologia della caviglia laterale nella deformità del piede cavo con un aumento dello stress e della domanda posta sulla caviglia laterale. Si dovrebbero fare tutti i tentativi di cura non chirurgica per rafforzare innanzitutto la caviglia laterale e diminuire lo sforzo e l’instabilità ricorrente. Tuttavia, la cura conservativa spesso fallisce. Di conseguenza, diamo uno sguardo più da vicino ai concetti chirurgici per le lesioni più gravi del tendine peroneo che non hanno risposto ai precedenti tentativi di cura conservativa e anche ad alcuni interventi chirurgici.

Anche se mi concentrerò sulle opzioni di riparazione per questi tipi di lesioni, è importante considerare anche altre questioni comunemente associate a questi pazienti, compresa l’età del paziente, le comorbidità, il tipo di piede cavo, la deformità equino e qualsiasi deformità dell’arto prossimale. È essenziale avere una buona comprensione delle aspettative a lungo termine del paziente per quanto riguarda la funzione e l’attività. In ogni caso di debolezza muscolare, dobbiamo anche assicurarci di valutare eventuali malattie neuromuscolari sottostanti. Di conseguenza, di solito ispezioniamo l’arto controlaterale per qualsiasi dimostrazione di debolezza, otteniamo radiografie controlaterali e, in alcuni casi, possiamo eseguire test pre-operatori di elettromiogramma/conduzione nervosa. In circostanze estreme, è necessaria una consultazione neurologica.

Consideriamo i nostri obiettivi preoperatori generali per qualsiasi correzione chirurgica. Vogliamo ripristinare la funzione anatomica, aiutare la flessione plantare attiva, prevenire le lesioni ricorrenti e ripristinare l’allineamento osseo. Per fare questo, dobbiamo conoscere l’entità della lesione. Si tratta di una semplice tenosinovite, di uno strappo peroneale singolo lieve (meno del 50%), di uno strappo peroneale singolo significativo (maggiore del 50%) o di un caso in cui entrambi i tendini sono inutilizzabili? Di conseguenza, scomponiamo ogni fase e diamo un’occhiata più da vicino alle tendenze emergenti o alla letteratura recente relativa a ciascuna fase.

Stadio 1: Quando entrambi i tendini peronei sono grossolanamente intatti

Prima di tuffarci nella patologia più complessa, è importante guardare alle lesioni più lievi del tendine peroneo. Consideriamo una situazione in cui sia il peroneus longus che il peroneus brevis sono grossolanamente intatti. Anche se ci sono pochissimi studi pubblicati sulla tendoscopia peroneale negli ultimi 10 anni, può essere utile nei casi in cui l’imaging avanzato non ha definitivamente diagnosticato la patologia a portata di mano.1

Nel 2012, Lui ha descritto la gestione endoscopica del dolore retrofibulare recalcitrante.2 Questo autore ha descritto l’utilizzo della tendoscopia per questa condizione con e senza la presenza di uno strappo del tendine peroneale, e ha anche utilizzato la procedura per i casi senza alcuna causa identificabile preoperatoria

per il dolore. Per quanto riguarda la tecnica, Lui ha utilizzato un artroscopio da 4,0 mm e 30 gradi per eseguire una sinoviectomia endoscopica e successivamente ha approfondito il solco retromalleolare con un acromionatore.1,2 È importante riconoscere che questa serie di casi di quattro pazienti trattati con tendoscopia non comportava la sublussazione dei tendini peronei. Nei casi con sublussazione peroneale, Lui raccomandava una riparazione aperta. Anche se ci sono molti vantaggi per un approccio minimamente invasivo con la tendoscopia, ci si deve chiedere quanta visualizzazione i chirurghi sono in grado di ottenere senza un approccio aperto.

In un articolo del 2018 pubblicato su Foot and Ankle International, Hull e il suo team hanno esaminato la lunghezza del tendine visualizzata nella tendoscopia peroneale.3 Quando si parla di tendoscopia, si descrivono i tendini peronei in tre zone. La zona 1 comprende i tendini del peroneus brevis e longus dalla giunzione muscolotendinea al tubercolo peroneale, poiché i due tendini condividono una guaina tendinea in questa regione. I tendini della zona 2 al tubercolo peroneale e al livello della base del quinto metatarso hanno guaine tendinee separate. La zona 3 comprende la guaina del tendine del peroneo lungo nella pianta del piede.4 Usando i cadaveri per misurare la visualizzazione, Hull e colleghi hanno trovato che la visualizzazione del peroneo lungo era interamente possibile attraverso le zone 1 e 2, e fino a 9,7 mm dalla sua inserzione sulla base del primo metatarso nella zona 3.3

Con la diagnosi di risonanza magnetica (MRI) di lesioni o strappi del tendine peroneo lievi (meno del 50%), si ricorre ancora alla riparazione diretta. Krause e Brodsky hanno suggerito un algoritmo di trattamento che dipende dalla quantità di tendine vitale (regola del 50%).5 Di solito si riserva la riparazione primaria dei tendini peronei per le lesioni che hanno meno del 50% di coinvolgimento del tendine e quando i tendini del peroneus brevis e del peroneus longus sono grossomodo intatti.

Gli studi dimostrano risultati da buoni a eccellenti con la riparazione diretta dei tendini peronei in presenza di lesioni lievi.6-9 I ricercatori hanno mostrato punteggi dell’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) da 82 a 91 in questa popolazione di pazienti con complicazioni minime e nessun tasso di reintervento a sei anni.6-9 Se entrambi i tendini sono grossolanamente intatti, allora è saggio rimuovere la scissione longitudinale e tubolarizzare il tendine.

Stadio 2: Quando un tendine è lacerato e l’altro è “utilizzabile”

Nello stadio 2 che comporta una lesione superiore al 50% di un tendine mentre l’altro tendine sembra essere “utilizzabile” o funzionale, una tenodesi è appropriata. In genere, una tenodesi laterale o un’anastomosi permetterà al tendine intatto di compensare il tendine leso. Tuttavia, quanto è efficace una tenodesi peroneale nel replicare la tensione fisiologica?

In uno studio su cadavere, Pellegrini e colleghi hanno confrontato sia la ricostruzione con allotrapianto che la tenodesi peroneale in condizioni di carico per strappi “irreparabili” del peroneo brevis.10 Hanno scoperto che la ricostruzione con allotrapianto ha ripristinato la tensione distale quando caricata al 50 e 100 per cento del carico fisiologico. In confronto, gli autori hanno notato che la tenodesi del peroneus brevis al peroneus longus non ha ripristinato efficacemente la tensione del peroneus brevis.

È importante rivalutare ogni paziente per qualsiasi eziologia biomeccanica sottostante che lo predisponga ad un aumento della distorsione laterale della caviglia. Spesso, la patologia ossea concomitante è evidente nello stadio 3 ma può essere più sottile nello stadio 2. Se si procede con la riparazione del tendine peroneo senza affrontare la patologia sottostante, il paziente continuerà ad avere un carico/forza laterale in eccesso sul sito di riparazione chirurgica. Durante il workup e l’esame fisico, è fondamentale delineare il tipo di deformità varismo presente. Sebbene ciò vada oltre lo scopo di questo articolo, la presenza di una deformità in varismo è certamente intrecciata con la riparazione del tendine peroneo. L’esecuzione di osteotomie del calcagno e della colonna mediale durante la riparazione del tendine è prudente.

Stadio 3: Quando entrambi i tendini sono strappati e “inutilizzabili”

Le lesioni peroneali continuate con un precedente intervento chirurgico fallito sono i casi più complicati che vediamo e le nostre opzioni tendono a diventare limitate a questo punto. Questi pazienti si presentano tipicamente con un continuo dolore laterale alla caviglia, possono o non possono aver subito un precedente intervento chirurgico al peroneo, e possono avere un significativo riscontro del cassetto anteriore, gonfiore alla caviglia, dolore laterale al tallone e debolezza dimostrata lungo i tendini peronei. Questi risultati ci portano a considerare procedure di salvataggio. Questi possono essere casi di rotture traumatiche o di fallimento della tenodesi peroneale, ed essenzialmente mostrano tendini peronei non funzionanti.

Se entrambi i tendini sono strappati e “inutilizzabili”, dobbiamo considerare opzioni ricostruttive più ampie. Redfern e Myerson hanno diviso le lesioni dello stadio 3 in due categorie: nessuna escursione del muscolo prossimale ed escursione del muscolo prossimale.6 L’escursione è letteralmente quanta escursione miotendinea o trazione ha il tendine nella sua guaina. Per verificarlo, si tira il tendine distalmente con una pinza. Se si riesce a tirare il tendine oltre uno o due cm, c’è un’adeguata escursione muscolare e quindi una funzione. In caso contrario, l’unità miotendinea non è funzionale.

Se non c’è escursione muscolare, allora è improbabile che un allotrapianto abbia successo ed è indicato un trasferimento tendineo. È possibile un approccio a uno o due stadi. Un approccio in una sola fase comporterebbe lo sbrigliamento del tendine non funzionale e il trasferimento di un tendine alla base del quinto metatarso. Jockel e Brodsky non hanno notato alcuna differenza funzionale significativa tra i trasferimenti del flexor digitorum longus e del flexor hallucis longus.11 Quando si preleva il flexor hallucis longus per la ricostruzione peroneale, è importante ottenere la massima lunghezza possibile con due incisioni, una al nodo di Henry e poi distalmente all’articolazione interfalangea dell’alluce. Il chirurgo fa poi passare il tendine posteromedialmente tra il tendine d’Achille e il malleolo mediale, facendo attenzione a proteggere le strutture neurovascolari. Si passa poi il tendine da mediale a laterale prima di ancorarlo alla base del quinto metatarso.

Goss e colleghi nel 2019 hanno esaminato i metodi minimamente invasivi per il prelievo del flessore dell’alluce lungo.12 Sebbene si trattasse di uno studio su cadavere, hanno eseguito un’incisione a livello dell’articolazione interfalangea dell’alluce a livello plantare e successivamente hanno praticato un’incisione laterale per la riparazione del tendine peroneale attraverso la quale hanno recuperato il tendine flessore dell’alluce lungo. Gli autori hanno sottolineato la cautela nell’avvicinarsi al sustentacolo con il raccoglitore di tendini poiché l’amputazione dell’innesto può verificarsi con l’estremità ossea. Seybold e colleghi hanno esaminato un follow-up di cinque anni su otto pazienti che avevano subito un trasferimento laterale del flessore allucis lungo o del flessore digitorum lungo e hanno riscontrato un miglioramento dei punteggi AOFAS da 64 a 86 con tutti i pazienti in grado di tornare all’attività preoperatoria.13

L’opzione alternativa è una procedura a stadi.14,15 Wapner e colleghi hanno esaminato il follow-up a lungo termine (cinque anni) di un trasferimento graduale del flessore lungo dell’alluce utilizzando un’asta di Hunter.14 Questa procedura utilizza un’asta in silicone per promuovere una guaina pseudo-tendinea, che fornirebbe un tendine più “normale” con un trasferimento successivo. Raccomandando almeno sei settimane tra una fase e l’altra per consentire la formazione della pseudo-guaina, gli autori dello studio hanno riportato risultati eccellenti o buoni in cinque pazienti su sei.

Se è presente un’escursione muscolare, allora si può utilizzare un allotrapianto. La maggior parte degli studi raccomanda l’uso di un tendine allograft dell’hamstring.16-18 Rapley e colleghi hanno raccomandato una trama Pulvertaft per l’incorporazione dell’allotrapianto nel moncone prossimale del tendine.19 La maggior parte delle evidenze mediche sono serie di casi di livello 4 o 5. Tuttavia, la ricostruzione con allotrapianto

diminuisce il rischio di morbilità del sito donatore associato all’autotrapianto o anche ai trasferimenti del tendine del flessore allucis lungo/flexor digitorum longus. L’uso della matrice dermica acellulare può aumentare le riparazioni nei tendini con un coinvolgimento superiore al 50%. Anche in questo caso, si tratta di piccole serie di casi, ma Rapley e colleghi hanno notato risultati da buoni a eccellenti.19

Caso di studio: Quando un paziente si presenta con dolore cronico alla caviglia laterale e al piede

Un uomo di 56 anni si è presentato con un reclamo principale di dolore di lunga data lungo la caviglia laterale sinistra e il piede con debolezza soggettiva e dolore. Si lamentava anche di aver consumato l’aspetto laterale della sua scarpa sinistra. Il paziente non poteva ricordare alcuna storia significativa di una singola lesione traumatica. In precedenza aveva sperimentato un po’ di sollievo con il bracing, ma alla presentazione, il paziente ha citato l’irritazione con il bracing e meno sollievo del dolore.

L’esame fisico ha evidenziato un dolore lungo la caviglia laterale sinistra e i tendini peronei. Con un’eversione significativa, il paziente aveva anche debolezza contro resistenza. Il test muscolare manuale del suo flessore allucis longus era 5/5 senza alcuna debolezza. Il paziente aveva lesioni ipercheratotiche sotto la base e la testa del quinto metatarso. Quando il paziente era in posizione di carico, era chiaro che aveva un arco alto con una deformità varismo calcaneare che non era riducibile con un test di blocco Coleman bilateralmente. Anche se il suo piede destro era strutturalmente simile al piede sinistro, era asintomatico sul lato destro.

Il workup radiografico comprendeva una valutazione radiografica in carico sia del piede che della caviglia, nonché viste assiali del calcagno. È importante non solo valutare il piede ma anche l’allineamento dell’articolazione della caviglia. Mentre il paziente aveva un’articolazione della caviglia congruente e neutra, la vista assiale calcaneare ha dimostrato una deformità varista del tallone con radiografie del piede in appoggio che confermavano una deformità cavale del mesopiede. Ulteriori valutazioni avanzate di imaging e di risonanza magnetica hanno rivelato una lacerazione longitudinale sia del tendine del peroneo lungo che del tendine del peroneo brevis.

La discussione preoperatoria deve includere tutti i possibili risultati in questo caso. In questo scenario, ho discusso a fondo con il paziente la possibilità di una riparazione primaria rispetto al trasferimento del tendine peroneo e al trasferimento del tendine del flessore lungo. All’inizio del caso, sapevo, sulla base dei risultati della risonanza magnetica, che entrambi i tendini erano parzialmente lesionati. Tuttavia, ho imparato che la risonanza magnetica può ingannarci in entrambi i modi (sopravvalutando o sottovalutando la patologia), quindi mi preparo per questo. Istruisco anche il paziente sulla biomeccanica che porta a questa patologia e affronto il varismo calcaneare.

Intraoperativamente, ho prima eseguito un’osteotomia calcaneare di Dwyer. Da notare che è importante pianificare entrambe le incisioni per evitare un ponte cutaneo stretto, in quanto ciò potrebbe comportare potenziali complicazioni per la ferita. Dopo aver eseguito l’osteotomia calcaneare, ho rivolto la mia attenzione ai tendini peronei. Entrambi i tendini hanno mostrato una grave lacerazione longitudinale superiore al 50% ed erano non salvabili. Di conseguenza, ho escluso la possibilità di una riparazione primaria. Ora la chiave è determinare se eseguire una riparazione con allograft o un trasferimento del tendine.

Per prendere questa decisione, ho testato l’escursione muscolare del paziente. C’era poca o nessuna escursione muscolare dimostrabile in entrambe le unità miotendinee. Pertanto, un allotrapianto sarebbe probabilmente fallito. Decisi di procedere con un trasferimento del tendine del flessore lungo dell’alluce in un approccio a fase unica, prelevando il tendine del flessore lungo dell’alluce distalmente al nodo maestro di Henry. Fare la seconda incisione al malleolo mediale posteriore mi ha permesso di portare il tendine del flessore dell’alluce lungo dal piede alla caviglia.

Ho poi reinstradato il tendine posteriormente alla tibia e al fascio neurovascolare, e nella guaina del tendine peroneo prima di ancorare il tendine alla base del quinto metatarso con il piede in dorsiflessione. Il prelievo del tendine con un approccio mediale a due incisioni di solito produce una lunghezza adeguata per un trasferimento nella base del quinto metatarso senza andare all’alluce. I chirurghi possono anche eseguire un’osteotomia calcaneare in modo minimamente invasivo se sono addestrati a farlo per evitare problemi incisionali.

Post-operatorio, questo paziente non ha sostenuto il peso per un totale di sei settimane. In genere, i pazienti sono in una stecca per due settimane fino alla rimozione della sutura con successivo passaggio a un gesso per il resto del periodo di non sopportazione. Tendo ad essere più conservativo con i pazienti che hanno un’osteotomia e un trasferimento di tendini. Il paziente è passato a un carico protetto in uno stivale per altre quattro settimane e ha iniziato la terapia fisica.

In conclusione

La patologia peroneale richiede un workup prudente e un imaging avanzato. Per un risultato riproducibile, la stadiazione della tendinopatia può aiutare i protocolli di trattamento. I trattamenti emergenti e i percorsi di trattamento ci hanno permesso di trattare lo stadio 1 con la tendoscopia e le revisioni complesse dello stadio 3 con trasferimenti tendinei prevedibili. Come sempre, ci sforziamo di continuare a ricercare i risultati della riparazione del tendine peroneale per migliorare la funzione del paziente.

Il dott. Pirozzi è membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS) e serve come vicepresidente dell’ACFAS Regione 2. Attualmente esercita la professione privata a Phoenix, Ariz.

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