“La maggior parte delle emicranie sono donne in età fertile, tra il 70% e l’80% delle quali sperimentano anche la MRM”, ha detto il dottor Calhoun.2 “Le emicranie più invalidanti che sorgono più frequentemente nelle donne sono ormonalmente mediate.3
In uno studio su entrambi i sessi di tutte le età, il fattore scatenante più comune dopo lo stress (79%) erano gli ormoni (65%) per le emicranie acute.3 La frequenza dell’emicrania è facile da prevedere in quanto segue un modello prevedibile-aumento drammatico con il calo premestruale degli estrogeni,4 ha detto il dottor Calhoun. “Sappiamo che queste gravi emicranie si verificano in una finestra di 5 giorni, a partire da 2 giorni prima dell’inizio delle mestruazioni,5,6 e sono difficili da trattare convenzionalmente”, ha detto il dottor Calhoun. Eppure, MRM sono molto facili da eliminare con preventivi ormonali, ha aggiunto.7-9
La controversia sull’uso di contraccettivi ormonali combinati è nato nel 1970 quando OCs conteneva dosi molto più elevate di estrogeni di prodotti fanno oggi. In 1 studio, i ricercatori hanno dimostrato che i contraccettivi ormonali combinati (50-150 ug di estrogeni sintetici) hanno aumentato il rischio di ictus.10
Questi prodotti sono ora estinti, con l’unica eccezione della pillola da 50 ug di etinilestradiolo (EE), che – sebbene eliminata in molti paesi – è ancora disponibile negli Stati Uniti. Nei decenni successivi, gli studi hanno dimostrato che le nuove formulazioni moderatamente dosate che contenevano tra 30 ug e 35 ug di EE non conferivano alcun aumento del rischio di ictus. Questo è stato confermato in uno studio dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che ha riportato un rischio relativo (RR) di 5,3 per l’ictus ischemico a dosi di ≥50 ug rispetto a nessun aumento del rischio a dosi comprese tra 30 ug e 35 ug.10,11 Oggi, le formulazioni più comunemente scritte contengono solo 20 ug EE, e ci sono anche opzioni di 10 ug e 15 ug EE.9,10 “Mentre negli anni ’70, il RR di ictus si verificava con dosi di OC di 50 ug EE o superiori, ora solo 0,85% delle prescrizioni sono anche scritti a questo livello,” ha detto il dottor Calhoun, “e anche questi dovrebbero essere completamente eliminati.”
Migrania con aura
“Mentre stavo presentando contro OC per emicranie in questa sessione, l’ho fatto solo rispetto alle emicranie con aura,” ha detto Gretchen E. Tietjen, MD, professore e presidente di neurologia, e direttore della University of Toledo Medical Center Headache Treatment and Research Program a Toledo, Ohio.
“La maggior parte delle donne con MRM non sperimentano aura, quindi il rischio di prendere estrogeni è diverso – il rischio assoluto di ictus è molto basso per queste donne”, ha detto Practical Pain Management.
Il dottor Calhoun ha presentato i dati che mostrano una significativa diminuzione della frequenza di aura, mentre la prevenzione MRM in una serie di pazienti con frequenti aura.12 Questo è stato ottenuto abbassando l’esposizione agli estrogeni nativi della paziente ogni mese inibendo l’ovulazione con un anello contraccettivo a bassissima dose (15 µg EE).
“La frequenza media dell’aura dei pazienti è diminuita da 3,2 volte al mese a 0,2 negli 8 mesi di osservazione, e nessun paziente ha riportato un aumento della frequenza dell’aura”, ha detto il Dr. Calhoun.12
“Tale strategia funzionerà solo quando l’ovulazione è impedita con un OC combinato che fornisce concentrazioni di estrogeni inferiori a quelle sperimentate con i cicli mestruali naturali”, ha detto il Dr. Calhoun a Practical Pain Management. “Per questo scopo, uso quasi esclusivamente prodotti EE da 10 ug a 15 µg.”
“I risultati di uno studio di prevenzione dell’emicrania mestruale su 351 pazienti hanno mostrato che circa il 75% delle donne ha avuto una risoluzione completa della loro MRM con strategie ormonali specifiche per prevenire o ridurre al minimo il calo ciclico di estrogeni che la produce”, ha detto il dottor Calhoun.13
“Del restante 25% delle pazienti, il 33% non ha mai preso la prevenzione ormonale prescritta o l’ha interrotta prima della fine della prima confezione di pillole.13 L’eliminazione della MRM è stata associata con il ritorno all’emicrania episodica (59% vs. 18%, P < 0.001), la risoluzione del sovrautilizzo di farmaci (54% vs. 20%, P < 0.001), e diminuito il consumo pro capite di triptani, oppioidi, tutti gli agenti acuti, e farmaci di prevenzione dell’emicrania, ha detto.
“E ‘facile prevenire MRM disabilitante senza aura con pillole attive continue che inibiscono l’ovulazione,” Dr. Calhoun ha detto, “o in alternativa per fornire ‘cuscini’ che limitano il calo di estrogeni a un equivalente di 10 ug EE o meno durante qualsiasi sanguinamento da sospensione programmata,7-9 e ancora, le donne sono state bloccate nel limbo della prescrizione incapace di ottenere questo trattamento preventivo benefico.”
Il rischio confondente del fumo è diventato anche un nonstarter come le donne negli Stati Uniti che fumano di solito non prescritto OCs, e per coloro che soffrono di emicranie, “la scelta di fumare o smettere di fumare per prevenire MRM è di solito una decisione che dobbiamo sostenere a favore di,” ha detto il dott. Tiejten.
“È il nostro lavoro farlo”, ha detto il dottor Calhoun, ma la prescrizione di ormoni contraccettivi è stata il dominio tradizionale dei ginecologi, nonostante il fatto che la ginecologia è principalmente una specialità chirurgica.
“Questi professionisti di solito non hanno sufficiente familiarità con la gestione dell’emicrania per sentirsi a proprio agio prescrivendo regime ormonale per trattarli; quindi, è a noi di curare i nostri pazienti, e non passarli a ob / gyns con la speranza che essi riceveranno un trattamento per le loro emicranie,” ha detto.
Quando sono appropriati OCs e per quale paziente?
“Mentre non c’è sufficiente, ricerca di alta qualità per sostenere l’argomento, abbiamo capito che una piccola dose di EE ha poco rischio per le donne con MRM senza aura,” ha detto il dottor Tietjen.
“A 20 ug EE e sopra, c’è un aumento del rischio di trombosi venosa e arteriosa. L’aura emicranica aumenta anche il rischio di questi eventi trombotici, soprattutto nelle giovani donne”, ha detto. In Europa, per esempio, gli OC non sono prescritti a chiunque sia diagnosticata l’emicrania con aura a causa del rischio di dipendenza per queste donne per ictus ischemico, infarto miocardico, trombosi venosa e ipercoagulabilità”.
I medici dovrebbero essere consapevoli delle linee guida pubblicate dall’American College of Gynecology, dall’OMS e dall’International Headache Consortium,14 e ai pazienti che hanno emicranie con aura non dovrebbe essere prescritto un OC, se non caso per caso, ha detto il dott. Tietjen.
“C’è un sottogruppo di donne con una condizione sottostante ipercoagulabile che può precipitare aura, e che hanno un aumentato rischio di trombosi; sono queste donne che sono ad alto rischio di ictus e non dovrebbero ricevere OC,” ha detto il dottor Tietjen.
“Identificare i pazienti che hanno ipercoagulabilità come causa di emicrania sintomatica con aura è un obiettivo, come sono rivalutati per un’alternativa a un OC, e possono beneficiare di prendere un’aspirina ogni giorno o ogni altro giorno, il dottor Tietjen ha detto Practical Pain Management.
Quando abbiamo guardato i biomarcatori del sangue in una popolazione di donne con aura ed emicrania, avevano un rischio di coagulazione superiore, ha detto il dottor Tietjen.15 “Pertanto, i pazienti che assumono un OC e presentano un’emicrania con aura dovrebbero essere consigliati di interrompere il loro attuale OC. Rivalutazione per un diverso tipo o la dose di OC può essere un’opzione ragionevole in base alle circostanze individuali,” ha detto.
“Il progestinico solo ‘mini-pillola’ può essere un’alternativa che può beneficiare mal di testa e prevenire il concepimento, senza aumentare il rischio di ictus nelle donne con emicrania con aura,” Dr. Tietjan suggerito.
Siccome i neurologi non hanno l’abitudine di prescrivere OCs e gli ob/gyns non pensano alla composizione/dosaggio dell’OC per il suo impatto sull’emicrania, al momento, è più probabile che il neurologo rinvii il paziente al ginecologo per una nuova valutazione, il dottor Tietjen ha detto.
“C’è un bisogno assoluto per il neurologo e l’ob/gyn di lavorare insieme ma il neurologo dovrebbe prendere l’iniziativa. Una collaborazione è un buon passo successivo”, ha detto il dottor Sheikh.
A lungo termine, la soluzione migliore per le donne con MRM può essere una nuova specialità in ginecologia non chirurgica o neuroginecologia in modo che le condizioni a base di ormoni, come l’epilessia catameniale, MRM, e disturbi dell’umore ormonale tra i molti altri, potrebbe più attivamente ricercato e più strettamente gestito, ha detto il dottor Calhoun.
1. Sheikh H, Calhoun A, Tietjen G, Pavlovic J. Contraccezione ormonale: opzioni e aggiornamenti nel corso degli anni. Presentato a: American Headache Society 59th Annual Scientific Meeting; June 9-11, 2017; Boston, Massachusetts.
3. Kelman L. The triggers or precipitants of the acute migraine attack. Cefalalgia. 27(5):394-402.
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8. MacGregor EA. Emicrania mestruale: approcci terapeutici. Ther Adv Neurol Disord. 2009;2(5):327-336.
9. Calhoun AH. Una nuova profilassi specifica per l’emicrania mestruale-associata. South Med J. 2004;97(9):819-822.
10. Gruppo collaborativo per lo studio dell’ictus nelle giovani donne. Contraccettivi orali e ictus nelle giovani donne: fattori di rischio associati. 1975;23:7:718-722.
11. Lentz GM, Lobo RA Gershenson DM, Katz VL. Ginecologia completa, 6a ed. Amsterdam, Paesi Bassi: Elsevier; 2012.
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