Fluid Therapy in Critical Care

La somministrazione di fluidi per via endovenosa (IV) è probabilmente la terapia più utilizzata negli ospedali veterinari. La rianimazione aggressiva di fluidi per via endovenosa nei pazienti emergenti e la somministrazione continua di fluidi per via endovenosa nei pazienti ricoverati sono state a lungo considerate fondamentali nella gestione degli animali malati in modo critico. Tuttavia, la ricerca sul fatto che il tipo e il volume dei fluidi infusi possano contribuire alle comorbidità e diminuire le possibilità di un esito favorevole continua. Questo articolo passa in rassegna le nuove tendenze nella terapia dei fluidi nella medicina critica umana e veterinaria e fornisce alcune linee guida cliniche per la somministrazione di fluidi basate su queste tendenze (FIGURA 1).

TRENDENZE IN MEDICINA CRITICA

Evitare le soluzioni colloidali sintetiche

I fluidi colloidali includono colloidi naturali (es, prodotti del plasma, soluzioni di albumina purificata) e colloidi sintetici (ad esempio, amido idrossietilico, destrani, gelatine). Le soluzioni colloidali contengono grandi molecole (peso molecolare <10.000) che non filtrano facilmente attraverso la membrana vascolare, un effetto che aumenta la pressione colloide osmotica (COP) dello spazio intravascolare e porta alla ritenzione di liquidi all’interno della vascolarizzazione. I prodotti colloidi sintetici più comunemente usati sono composti da molecole HES sospese in una soluzione cristalloide isotonica.

L’uso dei colloidi è stato molto popolare nella cura critica perché questi fluidi persistono più a lungo nella vasculatura e richiedono meno volume dei cristalloidi per raggiungere gli obiettivi emodinamici. Sulla base del loro effetto sul COP, si credeva anche che i colloidi sintetici potessero attirare il fluido dell’edema dall’interstizio e dagli spazi extravascolari nello spazio intravascolare nei pazienti con edema secondario all’ipoalbuminemia o alla perdita vascolare dovuta alla disfunzione endoteliale.

Nonostante i promettenti benefici percepiti dell’uso dei colloidi, la revisione delle forze di Starling e dell’effetto del glicocalice endoteliale nella permeabilità vascolare ha dimostrato che i benefici dei colloidi naturali e sintetici non si applicano ai pazienti umani gravemente malati con anomalie di perfusione a livello capillare.1 Diversi studi sulle persone hanno dimostrato che i colloidi non sono superiori ai cristalloidi per la sostituzione dei fluidi intravascolari nella malattia critica.2-4 Nelle persone con sepsi grave, l’uso di soluzioni colloidali sintetiche è associato a tassi di mortalità più elevati e a una maggiore incidenza di danno renale acuto (AKI),5 maggiore necessità di terapia sostitutiva renale,3 e coagulopatie. Nell’ultimo decennio, il corpo della letteratura contro l’uso di cristalloidi sintetici nei malati critici, in particolare quelli con sepsi, è cresciuto molto. La Surviving Sepsis Campaign del 2016 ha pubblicato una forte raccomandazione contro l’uso di soluzioni HES per la sostituzione del volume intravascolare.6 Nonostante la mancanza di studi che valutino gli effetti dei colloidi negli animali in condizioni critiche, un recente studio internazionale che valuta l’uso di colloidi sintetici nelle pratiche veterinarie ha mostrato che il 70% degli intervistati ha limitato l’uso di questi prodotti a causa di preoccupazioni sulla sicurezza.7

Uso della terapia con fluidi cloruro-resistenti

Data l’attuale controversia e la letteratura in medicina umana contro l’uso dei colloidi nei malati critici, i cristalloidi sono stati scelti come principale tipo di fluido per la sostituzione del volume intravascolare e la rianimazione iniziale nelle persone. La prossima domanda per il veterinario è: quale tipo di fluidi cristalloidi è più utile nella malattia critica? La soluzione fisiologica normale (0,9%), la soluzione di Ringer lattato (LRS), Normosol-R (pfizer.com) e Plasma-Lyte A (baxter.com) sono tra i fluidi isotonici più comuni utilizzati per la sostituzione dei fluidi. La composizione chimica di questi fluidi è descritta altrove,8 ma la concentrazione di cloruro delle soluzioni cristalloidi isotoniche è stata una delle principali priorità della ricerca nella malattia critica.9% di soluzione salina con la più equilibrata cristalloide Plasma-Lyte A per la fluidoterapia ha identificato una peggiore funzione renale nel gruppo della soluzione salina (83% contro 28%).9 La concentrazione di cloruro nella soluzione salina 0,9% (154 mEq/L) è superiore a quella del plasma negli animali sani (media: 110 mEq/L , 120 mEq/L ) e di altre cristalloidi equilibrate (ad es, LRS, 109 mEq/L; Plasma-Lyte, 103 mEq/L; Normosol-R, 98 mEq/L). Negli studi sull’uomo e sugli animali, le concentrazioni sovrafisiologiche di cloruro consegnate ai tubuli renali inducono una vasocostrizione renale afferente con una conseguente diminuzione del flusso sanguigno renale e della velocità di filtrazione glomerulare (GFR).10,11 Tali concentrazioni aumentano anche il rischio di AKI nei malati critici.12

È stato dimostrato che i tassi di mortalità nelle persone con sepsi e shock settico sono inferiori quando viene attuata la rianimazione con restrizione di cloruro.13,14 Uno studio che ha valutato l’uso di cristalloidi bilanciati rispetto alla soluzione salina allo 0,9% in pazienti traumatizzati ha dimostrato che la rianimazione con Plasma-Lyte A ha portato a una più rapida correzione dell’acidosi sistemica, a una persistente eliminazione del deficit di basi e a una maggiore produzione di urina rispetto alla soluzione salina.15 Gli effetti acidificanti della soluzione salina allo 0,9% devono quindi essere considerati quando si sceglie il tipo di liquido di rianimazione per i malati critici. Tra i fluidi cristalloidi sostitutivi, la soluzione salina allo 0,9% non ha capacità tampone e gli effetti più acidificanti.

Le indicazioni per l’uso di soluzioni ricche di cloruro come la soluzione salina allo 0.9% in medicina veterinaria sono per correggere l’alcalosi metabolica ipocloremica in pazienti con ostruzione gastrointestinale superiore (GI), per promuovere la calciuresi in pazienti con ipercalcemia e per correggere l’ipernatremia lieve quando una correzione rapida può avere conseguenze neurologiche.

Uso della rianimazione, ottimizzazione e de-escalation

Quando usati appropriatamente, i liquidi IV possono migliorare gli esiti negli animali più critici. Tuttavia, una terapia di fluidi per via endovenosa troppo zelante o inappropriata può avere effetti dannosi. Sulla base delle linee guida della medicina umana, la fluidoterapia in un paziente emergente dovrebbe essere considerata come una terapia farmacologica con una relazione dose-risposta ed effetti collaterali.16

La rianimazione tempestiva con la fluidoterapia per via endovenosa per correggere l’ipoperfusione degli organi vitali è indicata per gli animali che presentano un esordio acuto della malattia e segni sistemici di shock (ipovolemico, distributivo o settico) e che non hanno malattie cardiache. L’ottimizzazione dei parametri macrovascolari come la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna sistemica, il tempo di riempimento capillare e i cambiamenti di mentalità, o altri marcatori clinici come il lattato, viene utilizzata in tecniche come la terapia mirata per guidare la somministrazione di fluidi per via endovenosa nella gestione delle condizioni di pericolo di vita. La perfusione dei tessuti può quindi essere ottimizzata e mantenuta utilizzando la titolazione dei fluidi, con l’uso conservativo di boli di fluido come necessario durante le prime ore di ricovero, e l’uso precoce di vasopressori come indicato dall’eziologia sottostante che porta al collasso cardiovascolare. Questo è seguito dalla de-escalation dei fluidi per via endovenosa dopo le prime ore di ricovero e una volta che il paziente è stato stabilizzato (FIGURA 2).16

I veterinari dovrebbero mirare a mantenere i loro pazienti ad un bilancio dei fluidi pari a zero. L’equilibrio giornaliero dei fluidi può essere misurato calcolando la differenza tra tutte le assunzioni (fluidi per via endovenosa, infusioni IV a velocità costante, nutrizione enterale/parenterale) e tutte le uscite (produzione di urina, perdite GI), escluse le perdite insensibili. Nei pazienti umani con grave malattia polmonare, l’uso di un bilancio dei fluidi negativo o di una terapia dei fluidi restrittiva è stato associato a una diminuzione della mortalità e a un miglioramento della funzione polmonare.17,18

Evitare il sovraccarico di fluidi

Il sovraccarico di fluidi è definito come un aumento >10% del peso corporeo basale durante il ricovero. In diversi studi su malati critici, un bilancio dei fluidi positivo è stato associato a un aumento della mortalità, a periodi di ospedalizzazione più lunghi e alla richiesta di terapie di sostituzione renale.19,20 Anche nei cani malati critici è stato identificato un rischio maggiore di sovraccarico di fluidi con conseguente aumento del rischio di mortalità. In uno studio, i cani che hanno sviluppato un sovraccarico di liquidi avevano un tasso di mortalità del 50%.21

Una delle maggiori insidie della medicina veterinaria è la mancanza di un attento monitoraggio del peso corporeo nei malati più critici. Nell’esperienza dell’autore, molti casi di AKI oligo-anurica che vengono indirizzati all’emodialisi hanno un bilancio dei fluidi positivo a causa di una fluidoterapia troppo zelante e della mancanza di un attento monitoraggio dell’aumento del peso corporeo o di altri segni clinici di edema (FIGURA 3). Le conseguenze fisiologiche di una fluidoterapia aggressiva, anche in pazienti con disfunzione renale, vanno dall’interruzione di importanti processi cellulari a gravi disfunzioni multiorgano (RIQUADRO 1).22

Uso della nutrizione enterale precoce

I benefici sistemici associati alla nutrizione enterale precoce negli animali in condizioni critiche sono incalcolabili. Non si sottolineerà mai abbastanza che la nutrizione precoce gioca un ruolo chiave nella gestione degli animali con malattie acute. Ritardare la nutrizione enterale è raccomandato solo nei malati critici con shock non corretto, ipossia e acidosi persistenti, emorragia gastrointestinale superiore in corso, ostruzione gastrica, grave ritenzione di liquidi gastrici o sindrome compartimentale addominale.23

L’uso di tubi nasogastrici/nasoesofagei nei piccoli animali è aumentato nella pratica clinica e sta migliorando la gestione dei malati più critici. Questi tubi non richiedono un’anestesia generale o una pesante sedazione per il posizionamento e per la maggior parte non causano grandi disagi all’animale. Quando si calcola il bilancio dei fluidi, la nutrizione enterale dovrebbe essere inclusa nella somma di tutte le assunzioni. Nei pazienti senza perdite di fluidi e con un bilancio dei fluidi nullo o positivo, la nutrizione enterale può sostituire l’integrazione di fluidi per via endovenosa e fornire un apporto più fisiologico del fabbisogno idrico giornaliero.

SOMMINISTRAZIONE DI FLUIDI IN CONDIZIONI DI MALATTIA SPECIFICHE

Il riquadro 2 elenca alcune delle ragioni più comuni per la rianimazione di fluidi per via endovenosa in medicina veterinaria. Nonostante i benefici riconosciuti della fluidoterapia in queste situazioni, la medicina basata sull’evidenza è raramente applicata, e la scelta dei fluidi e il volume somministrato sono spesso inappropriati. In molti casi, i regimi di fluidi inappropriati non portano a effetti dannosi evidenti perché i reni e il sistema cardiovascolare compensano il volume eccessivo o il carico sovrafisiologico di elettroliti somministrati, ma in alcuni casi, una terapia dei fluidi inadeguata porta all’esacerbazione della disfunzione cardiovascolare, respiratoria e renale nel malato critico.

Un grande errore in medicina veterinaria è la sostituzione inappropriata dei deficit di fluidi, fornendo fluidi al paziente in termini di tassi di mantenimento e non volume calcolato su un obiettivo di tempo. Per esempio, dare a un animale 2 volte il tasso di mantenimento di fluidi per la sostituzione di un deficit di volume del 6% può richiedere più di 24 ore. Invece, il volume desiderato da sostituire dovrebbe essere suddiviso in un breve periodo di tempo (da 6 a 12 ore), oltre al tasso di mantenimento dei fluidi e alle perdite in corso calcolate.

Le prove crescenti nella letteratura umana e veterinaria dimostrano che le condizioni specifiche di malattia richiedono un’appropriata prescrizione di fluidoterapia e una comprensione dei possibili effetti avversi della fluidoterapia. Di seguito sono riportate alcune informazioni riguardanti l’approccio alla fluidoterapia per via endovenosa negli stati patologici comuni osservati nei pazienti critici di piccola taglia.

Anemia

La correzione dei deficit di volume intravascolare è essenziale nella stabilizzazione degli animali anemici. Normalmente, la consegna di ossigeno alle cellule supera il consumo di ossigeno di un fattore 3 o 4 in condizioni di riposo. Se le concentrazioni più basse di emoglobina portano a una diminuzione della consegna di ossigeno, il consumo di ossigeno può rimanere costante perché le cellule possono aumentare la quantità di ossigeno estratto da ogni molecola di emoglobina.

Tuttavia, negli animali anemici con deficit di liquidi, la consegna di ossigeno è compromessa non solo dalle basse concentrazioni di emoglobina ma anche dalla diminuita capacità dei globuli rossi di raggiungere i tessuti ipovolemici. Anche se molti veterinari considerano la diluizione della massa cellulare circolante un’indicazione per ritardare la fluidoterapia negli animali anemici, i deficit di volume devono essere corretti per permettere ai rimanenti globuli rossi di fornire ossigeno. La fluidoterapia deve essere utilizzata come descritto sopra con sforzi rianimatori mirati e una rapida de-escalation fino a quando i prodotti ematici non saranno disponibili.

L’approccio alla fluidoterapia nei pazienti con anemia da shock emorragico (TABELLA 1) prende in considerazione la causa dell’emorragia e la causa e i tempi della perdita di sangue. Per esempio, negli animali con emorragia acuta e rischio di dissanguamento da trauma, rottura di una neoplasia intracavitaria (per esempio, emangiosarcoma splenico), o coagulopatia, l’ipotensione permissiva e le strategie di rianimazione a volume limitato sono raccomandate per prevenire la dislocazione di coaguli di sangue e l’esacerbazione dello shock ipovolemico.13 Queste strategie vengono attuate dopo che è stato stabilito un piano chirurgico per fermare la fonte di emorragia o i prodotti ematici diventano disponibili per sostituire i componenti persi.

Negli animali con cause di anemia in corso (ad esempio, emolisi immunomediata, infiammazione cronica, malattia renale cronica, parassitismo GI o esterno), la terapia fluida iniziale dovrebbe essere guidata per correggere rapidamente i deficit di liquidi o la disidratazione percentuale in diverse ore. Se il paziente richiede una trasfusione di sangue, l’uso di linee di accesso IV separate (2 cateteri IV) è incoraggiato per correggere rapidamente sia l’anemia che i deficit di volume intravascolare, con una rapida ottimizzazione dei parametri macrovascolari e la correzione della diminuzione della consegna di ossigeno ai tessuti. Se il paziente è ipoteso o presenta gravi segni di shock ipovolemico dovuti alla combinazione di anemia e diminuzione del volume dei fluidi intravascolari, un bolo di cristalloidi (LRS, Plasma-Lyte 148, o Normosol-R 10-20 mL/kg IV in 10 minuti) può essere somministrato per correggere più rapidamente i segni clinici dell’ipovolemia.

Cardiomiopatia

Anche se i pazienti con cardiomiopatie sottostanti possono richiedere la fluidoterapia perché un altro processo sistemico sta causando la perdita di volume, l’uso della fluidoterapia in animali con cardiomiopatie ed evidenza di edema polmonare o preoccupazione di insufficienza cardiaca congestizia è assolutamente controindicato.

I pazienti in trattamento per insufficienza cardiaca congestizia, soprattutto gli animali geriatrici, tendono ad avere un aumento dei valori renali durante l’ospedalizzazione, molto probabilmente a causa della malattia renale cronica smascherata e della sindrome cardiorenale in corso. È imperativo riconoscere che gli aumenti dei marcatori funzionali renali come la creatinina non sono un’indicazione per la fluidoterapia per via endovenosa negli animali attualmente in trattamento per la malattia cardiaca congestizia. In queste situazioni, il peggioramento della funzione polmonare porta a una diminuzione dell’apporto di ossigeno ai tessuti, specialmente ai reni e al cuore.

Sepsi e shock settico

Non sono disponibili linee guida specifiche per la fluidoterapia endovenosa negli animali con segni di sindrome da risposta infiammatoria sistemica o sepsi; pertanto, le raccomandazioni sulla fluidoterapia (TABELLA 1) sono estrapolate dalle linee guida internazionali per la gestione della sepsi e dello shock settico nelle persone.6 Alcune delle raccomandazioni della Surviving Sepsis Campaign si basano su studi di sepsi condotti su animali.6

Infortunio renale acuto e disfunzione renale

La terapia fluida nei pazienti ipovolemici con AKI ha lo scopo di ottimizzare il precarico cardiaco e il volume di ictus per ripristinare la pressione sanguigna sistemica, la portata cardiaca e, di conseguenza, la pressione di perfusione renale (TABELLA 1). Sfortunatamente, una terapia con fluidi troppo zelante senza un attento monitoraggio del peso corporeo e dell’assunzione giornaliera di fluidi è comune, con effetti deleteri sul GFR11,22 e su altri sistemi d’organo. Anche la scelta del fluido sembra avere un ruolo fondamentale nella funzione renale e nella mortalità, soprattutto nei pazienti umani critici e settici, dove la restrizione dei cloruri e la rinuncia ai colloidi sintetici possono migliorare il risultato e ridurre la necessità di purificazione extracorporea del sangue.2,3,5,9,12-15

Un’altra grande insidia nella gestione degli animali con AKI o ostruzioni ureterali/uretrali è la mancanza di identificazione delle fasi poliuriche (ad alta produzione) associate alla diuresi. Durante la fase di recupero dell’AKI, gli animali possono passare rapidamente da uno stato di produzione di urina oligo-anurica a una fase poliurica con perdita di liquidi talvolta eccessiva. La fase poliurica può essere facilmente mancata se la produzione di urina e il peso corporeo non vengono monitorati in ospedale, o quando gli animali vengono rimandati a casa dopo che i marcatori funzionali renali come la creatinina e l’urea iniziano a migliorare.

Analogamente, i gatti sviluppano comunemente una diuresi post-ostruttiva dopo aver alleviato l’ostruzione uretrale.24 Nei casi di ostruzione urinaria, soprattutto nella fase acuta di rianimazione, la scelta dei fluidi deve essere quella di correggere rapidamente gli squilibri elettrolitici e acido-base. Due studi hanno dimostrato che l’uso di cristalloidi bilanciati (ad esempio, LRS, Plasma-Lyte) invece della soluzione salina allo 0,9% porta a una correzione più rapida delle anomalie elettrolitiche e del pH nei gatti ostruiti.25,26

Malattia polmonare

Non esistono linee guida specifiche in medicina veterinaria per guidare la fluidoterapia negli animali con malattie polmonari, quindi la fluidoterapia deve essere giudiziosa e personalizzata per ogni paziente. Condizioni polmonari come la polmonite infettiva o da aspirazione e l’edema polmonare non cardiogeno possono peggiorare senza un uso giudizioso dei fluidi. In questi casi, la terapia con fluidi deve essere titolata su base individuale.

La terapia con fluidi può esacerbare la disfunzione polmonare aumentando la pressione idrostatica e la disfunzione endoteliale causata dall’infiammazione a livello dei capillari polmonari, portando infine allo stravaso di fluidi e alla compromissione dello scambio di gas.22 Sulla base di studi sull’uomo che mostrano risultati migliori e una minore necessità di ventilazione meccanica, la fluidoterapia in un animale con sospetta o diagnosticata malattia polmonare dovrebbe essere limitata, con l’obiettivo di avere un bilancio dei fluidi nullo o negativo.27 Se si sospetta una causa cardiogena di edema polmonare, la fluidoterapia non dovrebbe essere iniziata fino a quando le condizioni cardiache sottostanti non siano state escluse.

Ipoalbuminemia

L’albumina è responsabile fino all’80% della spinta oncotica all’interno del compartimento intravascolare. L’uso di cristalloidi in animali gravemente ipoalbuminemici può portare a un ulteriore stravaso di acqua nello spazio interstiziale e al peggioramento dell’edema negli organi vitali. Come menzionato sopra, l’uso dei colloidi per aumentare il supporto oncotico e invertire l’edema è ora in discussione. La terapia con cristalloidi dovrebbe essere considerata come strategia di rianimazione in un animale ipoalbuminemico con grave collasso cardiovascolare solo quando i prodotti plasmatici o l’albumina non sono disponibili.

Quando vengono utilizzati, gli effetti dei fluidi cristalloidi per via endovenosa sono di breve durata, poiché l’80% del volume del fluido infuso lascia lo spazio intravascolare entro 20-30 minuti dalla somministrazione. L’approccio a lungo termine per la fluidoterapia nei pazienti ipoalbuminemici dovrebbe includere una nutrizione enterale precoce, che non solo può ottimizzare l’equilibrio idrico, ma anche migliorare il supporto oncotico attraverso un maggiore apporto di nutrienti al tratto gastrointestinale.

Le emergenze gastrointestinali

sono tra le ragioni più comuni per prescrivere la fluidoterapia nei piccoli animali. L’integrazione ambulatoriale di cristalloidi per via endovenosa o sottocutanea per correggere i deficit di liquidi causati da vomito, diarrea e mancanza di assunzione orale di acqua è una pratica comune in medicina veterinaria. Una terapia dei fluidi appropriata per gli animali con patologie gastrointestinali dovrebbe includere il calcolo del deficit totale di fluidi in base ai risultati dell’esame fisico insieme alla misurazione delle perdite in corso e al calcolo dell’assunzione giornaliera necessaria per mantenere l’omeostasi.