Gestione
RELAZIONE TERAPEUTICA EFFICACE
Una forte relazione medico-paziente è fondamentale in una strategia di gestione efficace della SII. È stato anche dimostrato che un buon rapporto medico-paziente riduce le visite ripetitive in ufficio.16 Il paziente potrebbe aver bisogno di essere rassicurato ripetutamente sulla diagnosi positiva, e sarà necessario affrontare le sue preoccupazioni e paure specifiche. Il paziente deve essere rassicurato sul fatto che non c’è una malattia grave e che non c’è un aumento del rischio di complicazioni (come il cancro) dovute all’IBS. Un precedente articolo17 dell’American Family Physician delinea punti specifici per lo sviluppo di una relazione terapeutica efficace con i pazienti affetti da IBS.
Raccomandazioni dietetiche
Sebbene nessun consiglio dietetico specifico si sia dimostrato efficace negli studi, molti autori raccomandano ai pazienti di limitare l’assunzione di alcol, caffeina, sorbitolo e grassi.6 Il lattosio dovrebbe essere eliminato solo nei soggetti con provata carenza di lattasi. Se un paziente ritiene che una particolare sostanza alimentare stia esacerbando i sintomi, allora una prova di eliminazione di quella sostanza è giustificata. Tuttavia, in generale, non c’è alcuna associazione tra IBS e intolleranza alimentare.
SINISTRO-PREDOMINANTE IBS
Jailwala e colleghi18 hanno recentemente pubblicato una revisione sistematica degli studi randomizzati controllati (RCT) di farmacoterapia per l’IBS, in cui sono stati identificati 28 studi di alta qualità che riportano risultati di miglioramento globale o miglioramento dei sintomi specifici dell’IBS. Sono stati inclusi studi che utilizzavano agenti gonfianti (vari prodotti a base di fibre), rilassanti della muscolatura liscia (ad esempio, cimetropium), agenti procinetici (ad esempio, cisapride), loperamide (Imodium) e agenti psicotropi (ad esempio, amitriptilina). Da questa analisi, gli autori hanno concluso che i rilassanti muscolari lisci sono utili per il dolore addominale della SII. Tuttavia, nessuno dei rilassanti muscolari usati negli studi di alta qualità è approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per l’uso negli Stati Uniti.
Anche se le fibre sono prevalentemente utili per la stipsi dell’IBS, possono anche ridurre il dolore nell’IBS riducendo la pressione intracolonica, sebbene questo effetto non sia stato dimostrato in studi di alta qualità orientati ai pazienti.19 L’efficacia della terapia con fibre alimentari può essere difficile da valutare perché la risposta al placebo negli studi sull’IBS ha raggiunto il 71%.20 Le fibre devono essere iniziate gradualmente in basse dosi per evitare il gonfiore.
Se i consigli sulla dieta e l’integrazione di fibre non alleviano adeguatamente il dolore addominale, si può tentare una prova a breve termine di un agente antispasmodico come la diciclomina (Bentyl)18 o l’iosciamina (Levsin).18 Se è efficace, può essere usato secondo necessità. L’uso cronico di tale farmaco può ridurre la sua efficacia.19 I narcotici dovrebbero essere evitati.
Anche gli agenti psicotropi possono giovare ai pazienti con IBS che hanno dolore addominale. Sette studi sugli agenti psicotropi sono stati inclusi nella revisione sistematica di Jail-wala.18 Tutti e sette gli studi hanno mostrato che questi agenti sono efficaci, ma solo uno di questi studi è stato considerato di alta qualità. Questo studio, che ha coinvolto solo 14 pazienti, ha dimostrato che l’antidepressivo triciclico amitriptilina ha prodotto un miglioramento globale nei pazienti con IBS.21 L’uso di tali antidepressivi triciclici per alleviare il dolore nella IBS può essere efficace, ma i loro effetti collaterali anticolinergici possono essere fastidiosi. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) non si sono dimostrati agenti efficaci per l’IBS.15
Tegaserod (Zelnorm), un agonista 5-HT4 (della classe degli aminoguanidi indolici) che ha effetti antinocicettivi viscerali, è un agente più recente che potrebbe rivelarsi utile nell’IBS a predominanza di dolore. È stato approvato dalla FDA per il trattamento a breve termine delle donne con IBS.15,22 Il dolore nell’IBS può anche essere mediato dai recettori oppioidi come mu, kappa e delta. Diversi farmaci che agiscono su questi recettori sono in fase di studio.
Anche i trattamenti psicologici possono essere di beneficio nella gestione dell’IBS, in particolare in coloro che hanno diagnosi psichiatriche associate o difficoltà di coping.23 I trattamenti psicologici comprendono la terapia cognitivo-comportamentale (ad esempio, la gestione dello stress), la psicoterapia dinamica e l’ipnosi. Una revisione sistematica24 dei trattamenti psicologici per l’IBS ha trovato otto studi in cui il trattamento psicologico era superiore alla terapia di controllo. Tuttavia, la stessa revisione24 ha anche trovato cinque studi che non hanno mostrato alcuna differenza. In alcuni degli studi clinici24 di trattamenti psicologici per l’IBS, il miglioramento psicologico si è verificato senza un miglioramento dei sintomi gastrointestinali.24
Uno studio recente che ha confrontato l’aggiunta di una terapia comportamentale multicomponente con il solo trattamento medico ha mostrato che la combinazione era significativamente migliore nel ridurre i sintomi dell’IBS sulla base dei dati registrati nei diari dei sintomi quotidiani.25 Il gruppo della combinazione aveva anche un migliore benessere generale. Una descrizione parziale dei componenti del trattamento di terapia comportamentale multicomponente è delineata nella tabella 5.25 Mentre questi componenti o un metodo per incorporarli possono non essere completamente disponibili per il medico di base, le tecniche impiegate possono aiutare il paziente a gestire questa malattia.
Vedi/stampa tabella
Passi selezionati della terapia comportamentale multicomponente per la IBS
Passo 1. Fornire informazioni sull’IBS e sul normale funzionamento gastrointestinale. Discutere anche il ruolo dello stress.
Step 2. Analizzare la malattia del paziente in termini di sintomi, circostanze della prima comparsa, fattori scatenanti i sintomi, fattori che contribuiscono e conseguenze.
Step 3. Insegnare tecniche di rilassamento.
Step 4. Insegnare ai pazienti a identificare i pensieri irrazionali riguardanti i loro problemi gastrointestinali.
Step 5. Discutere i modi in cui le persone affrontano i problemi che la malattia cronica porta alla vita quotidiana.
Step 6. Discutere i modi per gestire le difficoltà che l’individuo può avere in situazioni sociali causate da problemi gastrointestinali.
IBS = sindrome dell’intestino irritabile; GI = gastrointestinale.
nota:Per una descrizione completa delle tecniche formali usate, si prega di consultare l’articolo originale.
Adattato con permesso da Heymann-Monnikes I, Arnold R, Florin I, Herda C, Melfsen S, Monnikes H. La combinazione di trattamento medico più terapia comportamentale multicomponente è superiore al solo trattamento medico nella terapia della sindrome dell’intestino irritabile. Am J Gastroenterol 2000;95:981-94.
Passi selezionati della terapia comportamentale multicomponente per la IBS
Passo 1. Fornire informazioni sull’IBS e sul normale funzionamento gastrointestinale. Discutere anche il ruolo dello stress.
Step 2. Analizzare la malattia del paziente in termini di sintomi, circostanze della prima comparsa, fattori scatenanti i sintomi, fattori che contribuiscono e conseguenze.
Step 3. Insegnare tecniche di rilassamento.
Step 4. Insegnare ai pazienti a identificare i pensieri irrazionali riguardanti i loro problemi gastrointestinali.
Step 5. Discutere i modi in cui le persone affrontano i problemi che la malattia cronica porta alla vita quotidiana.
Step 6. Discutere i modi per gestire le difficoltà che l’individuo può avere in situazioni sociali causate da problemi gastrointestinali.
IBS = sindrome dell’intestino irritabile; GI = gastrointestinale.
nota:Per una descrizione completa delle tecniche formali usate, si prega di vedere l’articolo originale.
Adattato con permesso da Heymann-Monnikes I, Arnold R, Florin I, Herda C, Melfsen S, Monnikes H. La combinazione di trattamento medico più terapia comportamentale multicomponente è superiore al solo trattamento medico nella terapia della sindrome dell’intestino irritabile. Am J Gastroenterol 2000;95:981-94.
DIARREA-PREDOMINANTE IBS
Per la diarrea-predominante IBS, da 2 a 4 mg di loperamide fino a quattro volte al giorno possono essere efficaci.18 La loperamide rallenta il transito intestinale, aumenta l’assorbimento intestinale di acqua e aumenta il tono dello sfintere anale a riposo. Questi effetti riducono la diarrea e il senso di urgenza e lo sporco fecale che l’accompagnano. La loperamide è preferita ad altri agenti oppioidi perché non attraversa la barriera emato-encefalica. Può essere usata al bisogno o in modo profilattico durante i periodi di maggiore stress che possono provocare i sintomi (per esempio, sostenere un esame, parlare in pubblico, partecipare a una funzione sociale, fare esercizio).
In alcuni pazienti con diarrea grave, gli acidi biliari possono portare a una diminuzione della ricaptazione dell’acqua dal colon.15 In quanto tale, il sequestrante degli acidi biliari, la colestiramina (Questran), può essere un utile agente di seconda linea per la IBS con diarrea predominante.26 Nei pazienti in cui si ritiene che un’infezione precedente o persistente sia in parte responsabile dei sintomi con diarrea predominante, può essere giustificato un ciclo di antibiotici empirici o una terapia anti-giardiale.27 Un breve ciclo di antibiotici può essere giustificato in pazienti con diarrea refrattaria anche in assenza di un’infezione precedente perché l’eradicazione della crescita batterica può ridurre la diarrea.15,28
Alosetron (Lotronex), un antagonista 5-HT3, ha dimostrato di migliorare il dolore e la qualità della vita nella diarrea predominante nell’IBS in pazienti di sesso femminile.29,30 Questo agente è stato ritirato dal mercato nel novembre 2000 a causa di gravi eventi post-marketing tra cui grave stipsi, colite ischemica e morte. Recentemente, la FDA ha approvato la reintroduzione dell’alos-etron per pazienti donne con diarrea predominante nell’IBS in cui i trattamenti convenzionali hanno fallito. Il suo uso è sotto condizioni limitate che includono il completamento di un accordo medico-paziente firmato e la prescrizione solo da parte di medici iscritti al programma di prescrizione per Lotronex. Maggiori dettagli possono essere trovati sul sito web della FDA all’indirizzo www.fda.gov/cder.
Ondansetron (Zofran) è un altro antagonista 5-HT3 che attualmente è usato prevalentemente per la gestione di nausea e vomito gravi. È stato anche studiato per l’uso nell’IBS, in particolare per l’IBS a predominanza di diarrea. In un piccolo studio in doppio cieco, controllato con placebo,31 pazienti con IBS hanno avuto feci più solide e una diminuzione della soglia del dolore rettale.
CONSTIPAZIONE-PREDOMINANTE IBS
Per la stipsi, l’integrazione di fibre è spesso raccomandata. In dosaggi da 12 a 30 g al giorno, è stato dimostrato che i prodotti a base di fibre accelerano il tempo di transito del colon e aiutano ad alleviare la stitichezza.32 La fermentazione delle fibre da parte dei batteri intestinali produce gas intestinali che possono portare a distensione. Le fibre dovrebbero essere iniziate a basse dosi e titolate gradualmente per evitare di esacerbare il dolore o i crampi della IBS.
L’uso dell’agente procinetico cisapride non è stato supportato in una recente revisione sistematica della letteratura.18 Altre opzioni per la IBS a prevalenza di costipazione includono i lassativi osmotici come il lattulosio, il latte di magnesia o la soluzione di polietilenglicole. Agenti più recenti sono in fase di studio. La loxiglumide (non ancora in commercio come marchio), un antagonista del recettore della colecys-tokinin-A che è stato studiato per l’uso nella pancreatite acuta, può essere un agente utile per la stipsi a causa del suo effetto di accelerazione del transito colonico.22 Il tega-serod, oltre ai suoi effetti antinocicettivi, accelera anche il transito intestinale e sembra promettente per la gestione della IBS a predominanza di stipsi.15