Guida clinica alla trasfusione

Sfondo

Questo capitolo si concentra sui principi della pratica trasfusionale sicura. Lo scopo di questo capitolo è di sviluppare e sostenere le conoscenze degli operatori sanitari coinvolti nella prescrizione o nella somministrazione di componenti del sangue (globuli rossi, piastrine, plasma) e di prodotti proteici del plasma (PPP). Diversi standard e linee guida definiscono i criteri minimi richiesti per mantenere la sicurezza e migliorare le pratiche trasfusionali. Questi includono il Canadian Standard Association’s Blood and Blood Components,1 la Canadian Society for Transfusion Medicine (CSTM) Standards for Hospital Transfusion Services,2 il Guidance Document di Health Canada: Blood Regulations,3 the AABB Standards for Blood Banks and Transfusion Services4 and the College of American Pathologists (CAP) Transfusion Medicine Accreditation Checklist.5 Le politiche e le procedure di ogni struttura sanitaria devono includere meccanismi per garantire la formazione continua e la valutazione della competenza delle conoscenze teoriche e pratiche di tutto il personale coinvolto nel processo trasfusionale.

Considerazioni pre-trasfusionali

Gestione del sangue del paziente

La gestione del sangue del paziente (PBM) è un approccio interdisciplinare basato sull’evidenza che mira a migliorare i risultati del paziente evitando o riducendo le trasfusioni non necessarie nel corso del trattamento di un paziente.6 Ciò può essere realizzato preoperatoriamente ottimizzando i livelli di emoglobina utilizzando ferro ed eritropoietina, nonché valutando il potenziale di correzione delle anomalie della coagulazione.7 Per i pazienti non chirurgici, le alternative per evitare o limitare la trasfusione dovrebbero anche essere considerate quando possibile.

Decisione di trasfondere

La prescrizione di un componente del sangue o PPP è una decisione clinica presa da un operatore sanitario (cioè, medico o altro operatore sanitario autorizzato a ordinare la trasfusione) sulla base delle linee guida della pratica basata sull’evidenza e spesso presa in consultazione con un medico esperto in medicina trasfusionale. Anche se i risultati dei test diagnostici pre-trasfusione possono suggerire che la trasfusione è giustificata, una valutazione clinica dei sintomi e la considerazione delle misure di risultato devono essere incluse nella decisione di trasfondere.

Consenso informato

Il consenso informato per la trasfusione è un requisito standard di sicurezza.8 Nella Commissione d’Inchiesta sul Sistema Sangue in Canada, l’Onorevole Commissario Justice Horace Krever ha sottolineato l’importanza del consenso informato per la somministrazione di componenti del sangue e PPP.9 Le sue raccomandazioni includevano:

• “Che gli organi di licenza della professione medica richiedano nei loro standard di pratica che il medico curante ottenga il consenso informato del paziente alla somministrazione di sangue ed emoderivati, in modo tale che i pazienti in Canada, salvo incompetenza o una procedura chirurgica di emergenza, siano informati dei rischi e dei benefici, e delle alternative alla trasfusione di sangue allogenico.” (p. 1133, Appendice A)9
• “Che i rischi, i benefici e le alternative siano presentati in un linguaggio che il paziente possa comprendere e in un modo che permetta domande, ripetizioni e tempo sufficiente per l’assimilazione.” (p. 1133, Appendice A)9

La struttura sanitaria ha la responsabilità di sviluppare la politica e le procedure per ottenere il consenso informato prima della trasfusione di emocomponenti o PPP. Queste devono includere quanto segue:8

• una descrizione dell’emocomponente o PPP;
• i rischi e i benefici associati, compresi i rischi pericolosi per la vita; e
• le alternative, se appropriate alle circostanze cliniche, compresi i loro benefici e rischi.

La discussione tra l’operatore sanitario e il paziente dovrebbe avvenire ben prima dell’intervento chirurgico o terapeutico, se possibile, per dare al paziente il tempo di considerare le sue opzioni.

L’operatore sanitario deve documentare la discussione dei rischi, dei benefici e delle alternative con il paziente, in conformità con le politiche specifiche della struttura.

Rifiuto informato

I pazienti hanno il diritto di rifiutare la trasfusione o i trattamenti che comportano l’uso di emocomponenti e prodotti fitosanitari. Oltre alla discussione con l’operatore sanitario dei rischi, dei benefici e delle alternative all’uso degli emocomponenti o dei prodotti fitosanitari, la decisione del paziente di rifiutare dovrebbe seguire una discussione informata sui rischi del rifiuto. Il rifiuto deve essere chiaramente documentato sulla cartella clinica del paziente in conformità con le politiche specifiche della struttura.

I pazienti possono scegliere di rifiutare il trattamento che comporta l’uso di emocomponenti e prodotti fitosanitari per motivi personali o religiosi. I Testimoni di Geova spesso rifiutano le trasfusioni, anche se l’uso di eritropoietina umana ricombinante e di alcuni prodotti fitosanitari può essere accettabile per alcuni individui.10 Ogni membro della fede decide individualmente ciò che è personalmente accettabile e la documentazione del rifiuto deve riflettere chiaramente i dettagli della decisione del paziente. Ulteriori informazioni sono disponibili presso i Servizi Informativi Ospedalieri dei Testimoni di Geova (Canada), linea di emergenza attiva 24 ore su 24 al numero 1-800-265-0327 o online su JW.org.10

Ordini di trasfusione

L’operatore sanitario documenta gli ordini di somministrazione di un emocomponente o di un PPP e documenta l’indicazione clinica. Gli ordini del fornitore dovrebbero includere:2

• Nome completo del paziente
• Identificativo univoco del paziente (definito dalla struttura)
• Tipo di prodotto da somministrare
• Volume o quantità da somministrare
• Rata di infusione o durata (alcune istituzioni possono fare riferimento a una procedura che definisce una velocità di
• Data e ora della trasfusione
• Sequenza in cui i prodotti devono essere trasfusi (quando più prodotti sono ordinati insieme)
• Uso di dispositivi di infusione a pressione quando indicato
• Uso di scaldasangue quando indicato
• Modifiche, eventuali modifiche agli emocomponenti
• Esigenze speciali di trasfusione, se presenti
• Medicazioni relative alla trasfusione, se richieste, compreso il dosaggio, la via e il momento della somministrazione del farmaco (es.e., pre-, intra- o post-trasfusione).
  • Per esempio, la premedicazione, come difenidramina e/o acetaminofene, può essere considerata se il paziente ha una storia documentata di precedenti reazioni alla trasfusione. La premedicazione deve essere somministrata in un momento adatto per permettere l’efficacia prima della trasfusione.
  • E.g., La medicazione intra o post, come la furosemide, può essere considerata se il paziente è a maggior rischio di complicazioni da sovraccarico di liquidi.

Test pre-trasfusionali

Il test pre-trasfusionale è completato per assicurare la compatibilità tra il paziente e un componente del sangue per la trasfusione.

L’errata identificazione del paziente e l’errata etichettatura del campione contribuiscono alla somministrazione di sangue ABO-incompatibile e al potenziale di reazioni trasfusionali emolitiche.11 L’identificazione errata può verificarsi in diversi punti durante il processo trasfusionale, tra cui durante la raccolta e l’analisi del campione del paziente, la richiesta, l’emissione e la somministrazione dell’emoderivato. È imperativo che l’identificazione positiva del paziente sia mantenuta durante l’intero processo.

I campioni di sangue pre-trasfusione sono etichettati al momento del prelievo al letto del paziente, utilizzando almeno due identificatori unici. L’identificazione positiva del paziente deve avvenire in questo momento, utilizzando il bracciale del paziente per confermare il nome del paziente e il numero di identificazione unico. Quando possibile, l’accuratezza del bracciale del paziente deve essere confermata chiedendo al paziente di sillabare il proprio nome e dichiarare la data di nascita.

Per prevenire errori di trasfusione ABO-incompatibile, la politica della struttura sanitaria può richiedere la conferma del gruppo sanguigno ABO per i pazienti che effettuano la prima trasfusione o l’uso della tecnologia di identificazione positiva del paziente per confermare l’unità del donatore e gli identificatori del paziente al posto letto.1

Per maggiori informazioni sui test pre-trasfusionali, compresa l’identificazione del paziente e l’etichettatura del campione, vedere il Capitolo 8 di questa Guida.

Il test del campione pre-trasfusionale e l’identificazione dei globuli rossi compatibili è in genere semplice, ma può essere un processo complicato e che richiede tempo quando sono presenti anticorpi. Se i globuli rossi sono richiesti con urgenza prima che il test pre-trasfusionale sia completo, il servizio trasfusionale deve essere avvisato immediatamente. In situazioni di emergenza, le unità di globuli rossi potrebbero essere emesse prima del completamento dei test in base alle politiche e alle procedure della struttura sanitaria e/o alla consultazione della medicina trasfusionale e del medico curante.

Accesso IV

I componenti del sangue e i PPP possono essere somministrati attraverso una varietà di dispositivi di accesso venoso centrale (CVAD) o cateteri endovenosi periferici. Le considerazioni per la selezione di un accesso endovenoso appropriato includono:

• Dimensione del calibro o del lume: questo deve essere abbastanza grande da permettere il flusso dell’emocomponente o del PPP entro il tempo di somministrazione specificato e per evitare danni alle cellule.2
  • 20-22 gauge per trasfusioni di routine negli adulti.12
  • 16-18 gauge per trasfusioni rapide negli adulti.12
  • In pazienti adulti con vene fragili o difficili, può essere usato un gauge più piccolo, ma può limitare la portata.13
  • 22-25 gauge è raccomandato per la pediatria. 14, 15
• Una linea dedicata alla somministrazione di emocomponenti o PPP. Non co-infondere i farmaci con gli emocomponenti o i prodotti fitosanitari.

• I CVAD con lumi multipli permettono di somministrare gli emocomponenti o i prodotti fitosanitari attraverso un lume mentre altri farmaci o soluzioni vengono infusi attraverso altri lumi.

• Non somministrare farmaci che sono noti per causare reazioni avverse allo stesso tempo di un emocomponente o PPP, dove possibile, perché distinguere tra i sintomi e i segni di una reazione avversa legata al farmaco e la reazione trasfusionale è difficile.

• In situazioni di emergenza può essere necessario somministrare diversi emocomponenti e prodotti ematici contemporaneamente. Questo dovrebbe essere fatto usando un accesso IV separato.

Set di somministrazione

I requisiti dei set di somministrazione variano per gli emocomponenti e i prodotti fitosanitari. Questi requisiti sono delineati nella politica specifica della struttura, che dovrebbe essere sviluppata in consultazione con il servizio trasfusionale.

I set per gli emocomponenti

La somministrazione degli emocomponenti richiede l’uso di un filtro standard per il sangue, la cui dimensione dei pori può variare da 170 a 260 micron. Il filtro, che deve essere completamente coperto dall’emocomponente, ha lo scopo di rimuovere coaguli, detriti cellulari e proteine coagulate.

Un filtro per la riduzione dei leucociti non è più necessario durante la trasfusione, poiché tutti gli emocomponenti emessi in Canada sono stati sottoposti a riduzione dei leucociti mediante filtraggio durante la preparazione (per maggiori informazioni, vedere la circolare informativa del Canadian Blood Services16 e il Capitolo 2 di questa Guida).17

Gli emocomponenti devono essere trasfusi entro 4 ore dal rilascio. Se la trasfusione viene interrotta per qualsiasi motivo, la somministrazione deve essere interrotta dopo 4 ore anche se la trasfusione non è completa. Le strutture devono seguire le raccomandazioni del produttore e la politica locale per cambiare i set di somministrazione del sangue. Se c’è un ritardo tra le unità in una trasfusione di più unità, il set di somministrazione deve essere cambiato per ridurre al minimo la probabilità di crescita batterica.

Set per i prodotti fitosanitari

La somministrazione di prodotti fitosanitari richiede forniture varie, diverse per tipo di prodotto e marca. I prodotti fitosanitari per la somministrazione endovenosa possono richiedere l’uso di un set standard, ventilato o filtrato o possono essere somministrati per via endovenosa diretta. Altri prodotti fitosanitari vengono somministrati per via intramuscolare o sottocutanea. Le strutture devono fare riferimento alla monografia del prodotto e alla politica locale per determinare quale filtrazione è richiesta durante la ricostituzione o la somministrazione.

Dispositivi di infusione

Tutte le attrezzature usate nel processo trasfusionale devono essere approvate da Health Canada e dal produttore ed essere mantenute in conformità con le specifiche del produttore per una sicurezza continua. Le strutture sanitarie devono avere un processo approvato per l’ispezione e la convalida continua di tutti i dispositivi di infusione.

I dispositivi di infusione sono noti per causare emolisi meccanica;18 pertanto, prima di implementare l’uso di un dispositivo di infusione, è necessario ottenere dal produttore la conferma che sia stato approvato per l’uso nella trasfusione di componenti del sangue. Vedere il Capitolo 10 di questa Guida per ulteriori informazioni sulle cause dell’emolisi meccanica.

I dispositivi di infusione possono essere utilizzati per trasfondere emocomponenti (ad esempio, pompe di infusione, infusori rapidi, scaldasangue e dispositivi a pressione). L’uso di dispositivi di infusione deve sempre aderire alla politica della struttura sanitaria.

Dispositivi di infusione a pressione

Un dispositivo di infusione a pressione può essere usato per la somministrazione rapida di emocomponenti. La pressione applicata all’emocomponente non deve superare i 300 mm Hg, in quanto ciò potrebbe provocare emolisi o rottura della sacca.

Dispositivi per lo scaldasangue

Un dispositivo per lo scaldasangue può essere utilizzato per prevenire l’ipotermia durante la somministrazione rapida di emocomponenti freddi, come in sala operatoria o in traumatologia.12,19

Un dispositivo scalda sangue può essere usato nella trasfusione di routine per un paziente con malattia da agglutinina fredda; tuttavia ci sono prove limitate sull’efficacia di questa strategia e riscaldare il paziente è più probabile che sia fattibile e altrettanto probabile che sia vantaggioso.20 I dispositivi scalda sangue dovrebbero avere un sistema di allarme della temperatura se questa supera i 42°C. Quando si usa uno scaldasangue, la temperatura all’inizio e l’identificatore unico del dispositivo (ad esempio, il numero di serie) devono essere documentati.

Valutazione di base del paziente

La valutazione del paziente prima della trasfusione e la misurazione dei segni vitali di base devono essere documentate entro 30 minuti prima della trasfusione. Identificare qualsiasi rischio potenziale di una reazione trasfusionale o qualsiasi sintomo preesistente che potrebbe poi essere scambiato per una reazione trasfusionale (ad esempio, un’eruzione cutanea preesistente).

Se il paziente è in grado di partecipare, l’educazione dovrebbe essere fornita in modo che il paziente capisca l’importanza di segnalare immediatamente qualsiasi nuovo sintomo durante o dopo la trasfusione.

Qualsiasi premedicazione richiesta deve essere preparata e somministrata come ordinato (per esempio, 30 minuti prima dell’inizio, immediatamente prima dell’inizio).

Trasporto e conservazione

Gli emocomponenti e i prodotti fitosanitari devono essere conservati in depositi di sangue controllati e trasportati in un sistema validato. I sistemi di conservazione e trasporto sono convalidati e monitorati dal servizio trasfusionale.8

Un emocomponente o un prodotto fitosanitario deve essere prelevato dalla conservazione solo quando tutta la preparazione per la somministrazione è stata completata. Prima di ottenere un emocomponente o un PPP, confermare l’esistenza di un ordine di trasfusione e documentare il consenso informato.

Seguire le procedure della struttura sanitaria quando si ottiene un emocomponente o un PPP dal servizio trasfusionale o dal frigoemoteca satellite. È imperativo che l’identificazione positiva del paziente sia confermata di nuovo in questo momento e che il prodotto giusto sia ottenuto per il paziente giusto.

Se l’emocomponente o il PPP recuperato non è più necessario, deve essere restituito immediatamente al servizio trasfusionale per mantenere condizioni di conservazione sicure e prevenire gli sprechi. Le politiche locali possono dettare i tempi e/o i requisiti di temperatura per la restituzione degli emocomponenti o dei prodotti fitosanitari al servizio trasfusionale.

Trasfusione

Controllo di sicurezza pre-trasfusionale

Il controllo di sicurezza pre-trasfusionale comprende il controllo dell’emocomponente o del PPP e la verifica dell’identificazione positiva del paziente sul prodotto al paziente. Tutte le informazioni identificative che collegano il paziente all’emocomponente o al PPP devono corrispondere. La verifica dell’identificazione del paziente e del prodotto deve essere completata in presenza del paziente utilizzando la fascia di identificazione del paziente.

Ci sono diversi punti chiave nel controllo di sicurezza pre-trasfusione:

• Confermare che l’emocomponente o PPP corrisponde all’ordine di trasfusione del fornitore. Confermare l’esecuzione di qualsiasi requisito speciale per la preparazione.
• Controllare che le informazioni sull’emocomponente o PPP sull’etichetta corrispondano al modulo e all’etichetta del servizio trasfusionale. Confermare la data e l’ora di scadenza dell’emocomponente o del PPP.
  • I siti dovrebbero avere una politica in atto per l’uso di emocomponenti prossimi alla scadenza. Un approccio pratico utilizzato da molti servizi trasfusionali è quello di assicurare l’inizio della trasfusione prima della scadenza e garantire il completamento della trasfusione entro 4 ore dall’ora di inizio.21
• Controllare che ABO e Rh dell’emocomponente e del paziente siano compatibili (vedi Tabelle 1 e 2). Controllare che il gruppo sanguigno sull’etichetta dell’emocomponente corrisponda all’etichetta del componente e che il test di crossmatch sia compatibile.

• Ispezionare l’aspetto dell’emocomponente o del PPP. Confermare che non ci siano coaguli, grumi o scolorimenti (vedere Canadian Blood Services’ Visual Assessment Guide); se presenti, avvisare il servizio trasfusionale e restituire l’emocomponente o PPP. Per il PPP preparato come polvere liofilizzata, ispezionare la soluzione dopo la ricostituzione.

• Confermare che gli identificatori unici del paziente sull’emocomponente o sul PPP corrispondano alla fascia di identificazione del paziente.

Seguire sempre le politiche specifiche della struttura per confermare l’identificazione del paziente e l’emocomponente o PPP.

* Fare riferimento alle politiche specifiche della strutturaFare riferimento alle politiche e procedure specifiche della struttura per l’uso di globuli rossi Rh-positivi per il rilascio di emergenza (es.e., non crossmatched) nei riceventi Rh-negativi, poiché i globuli rossi Rh-positivi possono essere trasfusi in donne di età superiore ai 45 anni e in pazienti di sesso maschile.

A seconda dell’emocomponente o del PPP da somministrare, vi saranno ulteriori considerazioni. Vedere la Tabella 3 per un riassunto dei requisiti di somministrazione.14

Come menzionato in precedenza, l’identificazione errata può avvenire in diversi punti durante il processo trasfusionale ed è imperativo che l’identificazione positiva del paziente sia mantenuta durante l’intero processo. Il controllo di sicurezza immediatamente prima della somministrazione di un emocomponente o PPP è l’ultima opportunità per evitare che un errore di identificazione raggiunga il paziente.

Iniziare la trasfusione

La seguente lista riassume i passi generali inclusi nella preparazione e nell’inizio di una trasfusione di sangue.

1. Esaminare l’ordine del medico di trasfondere.
2. Confermare il consenso per la trasfusione.
3. Fornire al paziente informazioni sulla trasfusione prevista (ad es. preparazione e monitoraggio necessari, sintomi da segnalare immediatamente).
4. Confermare i test pre-trasfusionali o raccogliere il campione pre-trasfusionale (se applicabile).
5. Assemblare l’attrezzatura necessaria.
6. Completare una valutazione del paziente e ottenere segni vitali di base entro 30 minuti prima della trasfusione.
7. Somministrare premedicazione(s) se richiesto.
8. Ottenere l’emocomponente o PPP dal deposito o il laboratorio di medicina trasfusionale.
9. Completare i controlli pre-trasfusione. Fare riferimento alle politiche e procedure specifiche della struttura.
10. Documentare i controlli pre-trasfusione, includendo data e ora e l’identità delle persone che completano i controlli.
11. Prepararsi a iniziare l’emocomponente o il PPP:

• Componente del sangue: Adescare la linea di somministrazione e il filtro con l’emocomponente o una soluzione compatibile (ad esempio, soluzione sterile di cloruro di sodio (NaCl) allo 0,9% per uso endovenoso).
• PPP: Ricostituire, se applicabile. Fare riferimento alle procedure della struttura o alla monografia del prodotto del produttore per identificare le forniture di somministrazione appropriate per la via di somministrazione endovenosa, intramuscolare o sottocutanea

Tabella 3: Riassunto dei requisiti iniziali

Monitoraggio del paziente

Reazioni gravi e pericolose per la vita possono verificarsi in modo imprevedibile e progredire rapidamente; pertanto, i pazienti devono essere strettamente monitorati. Seguire la politica specifica della struttura per il monitoraggio del paziente durante e dopo la trasfusione. Rimanere con il paziente o essere in grado di osservarlo da vicino per i primi 5-15 minuti dopo l’inizio di ogni unità. Osservare il paziente per segni e sintomi di reazione (orticaria, prurito, sensazione di febbre o brividi, difficoltà di respirazione, dolore o qualsiasi altro cambiamento significativo dopo l’inizio della trasfusione); istruire il paziente o il fornitore di cure a notificare immediatamente l’infermiere se si osservano sintomi. Rivalutare il paziente e ripetere i segni vitali dopo 15 minuti e aumentare la portata se non si osserva alcuna reazione.12

Il monitoraggio del paziente e la registrazione dei segni vitali devono essere basati sulle condizioni cliniche del paziente ed eseguiti secondo le politiche specifiche della struttura per tutta la durata della trasfusione.

Se si sospetta una reazione trasfusionale, interrompere immediatamente la trasfusione e mantenere l’accesso vascolare con soluzione fisiologica normale. Seguire la procedura specifica della struttura o gli ordini del medico per la gestione della sospetta reazione trasfusionale. Vedere il Capitolo 10 di questa Guida per ulteriori informazioni.

Post-Somministrazione

Al termine della trasfusione, il set di somministrazione può essere lavato:

• Componenti del sangue: può essere lavato con soluzione sterile di cloruro di sodio 0,9% (NaCI); usare volumi minimi per pazienti con limitazioni di liquidi.
• PPP: può lavare il set di somministrazione endovenosa con un fluido compatibile (vedere la monografia del prodotto del produttore); utilizzare volumi minimi per pazienti con limitazioni di liquidi.

Il contenitore vuoto dell’emocomponente o del PPP e qualsiasi materiale di somministrazione devono essere smaltiti in sicurezza secondo la politica specifica della struttura.

Documentare l’evento trasfusionale secondo la politica e le procedure specifiche della struttura. La documentazione comprende la data, i tempi di inizio e fine, l’emocomponente o il PPP trasfuso, il numero dell’unità o del lotto, i nomi delle persone che hanno iniziato e monitorato la trasfusione, i segni vitali, il volume trasfuso e tutti gli interventi relativi alla trasfusione. Inoltre, i pazienti ricoverati che ricevono gli emocomponenti o i prodotti fitosanitari devono ricevere la notifica della trasfusione secondo i meccanismi specifici della struttura.8

Per i pazienti ambulatoriali, rivedere l’assistenza post-trasfusione con il paziente o chi lo assiste. Fornire al paziente informazioni scritte che delineano i segni e i sintomi delle reazioni trasfusionali, cosa fare in caso di una reazione trasfusionale e le informazioni di contatto per segnalare una reazione trasfusionale.

Continuare a monitorare il paziente dopo la trasfusione per i segni e i sintomi di una reazione trasfusionale. In generale, i cambiamenti nello stato del paziente o nei segni vitali che si verificano entro sei ore dalla trasfusione devono essere considerati un potenziale risultato avverso della trasfusione e devono essere segnalati al servizio trasfusionale. Segnalare ogni sospetta reazione trasfusionale al servizio trasfusionale.

Infusione continua di fattori di coagulazione

La sostituzione dei fattori di coagulazione mediante infusione continua è utilizzata in molti centri del paese per la gestione o la prevenzione di gravi emorragie in pazienti con disturbi della coagulazione.

Poiché questa procedura non rientra nelle raccomandazioni della monografia del prodotto, ogni istituzione deve sviluppare le proprie politiche e procedure per dirigere e guidare questa pratica.

Crediti per lo sviluppo professionale continuo

I borsisti e gli operatori sanitari che partecipano al programma di mantenimento della certificazione (MOC) del Canadian Royal College possono richiedere la lettura della Guida clinica alla trasfusione come attività di sviluppo professionale continuo (CPD) nella sezione 2: Crediti di autoapprendimento. La lettura di un capitolo equivale a due crediti.

Riconoscimenti

L’autore riconosce Leonor De Biasio, RN, BScN, CPNC, e Tihiro Rymer, BScN, MLT, come autori di una versione precedente di questo capitolo e Allahna Elahie, BSc (Hons), MLT, e Sarah Oxley, RN, BScN, per la revisione della versione attuale.

1. Gruppo CSA. Can/Csa-Z902:20 – Sangue e componenti del sangue. Pubblicato in Canada da CSA, 2020.
2. CSTM Standards Committee. CSTM Standards for Hospital Transfusion Services. Pubblicato a Ottawa, Canada da Canadian Society for Transfusion Medicine, 2017.
3. Health Canada. Documento di orientamento: Regolamenti sul sangue2014. http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/brgtherap/applic-demande/guides/blood-reg-sang/blood-guid-sang-ligne-eng.php (Ultimo accesso).
4. The Standards Program Committee and the Blood Banks and Transfusion Services Standards Committee. Standard per le banche di sangue e i servizi trasfusionali, 32a edizione. Pubblicato da AABB, 2020.
5. Collegio dei patologi americani. Lista di controllo per l’accreditamento del Cap di medicina trasfusionale. Pubblicato da College of American Pathologists, 2020.
6. Mueller MM, Van Remoortel H, Meybohm P, Aranko K, Aubron C, Burger R, Carson JL, Cichutek K, De Buck E, Devine D, Fergusson D, Folléa G, French C, Frey KP, Gammon R, Levy JH, Murphy MF, Ozier Y, Pavenski K, So-Osman C, Tiberghien P, Volmink J, Waters JH, Wood EM, Seifried E, per il gruppo ICC PBM Frankfurt. Gestione del sangue del paziente: Raccomandazioni della Conferenza di Consenso di Francoforte del 2018. JAMA 2019; 321: 983-97. https://doi.org/10.1001/jama.2019.0554.
7. AABB e la Society for the Advancement of Blood Management. Gestione perioperatoria del sangue: A Physician’s Handbook, 3rd Edition. A cura di Shander A, Waters JH, King KE. Pubblicato da AABB/SABM, 2013.
8. Gruppo CSA. Can/Csa-Z902-15 – Sangue e componenti del sangue. Pubblicato in Canada da CSA, 2015.
9. Commissione d’inchiesta sul sistema del sangue in Canada, relazione finale. Canada, Commissione d’inchiesta sul sistema del sangue in Canada, 1997. http://publications.gc.ca/pub?id=9.698032&sl=0.
10. Sito web ufficiale dei Testimoni di Geova. Bioetica e legge. https://www.jw.org/en/medical-library/blood-transfusion-bioethics-medical-law/.
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20. Jain MD, Cabrerizo-Sanchez R, Karkouti K, Yau T, Pendergrast JM, Cserti-Gazdewich CM. Seek and You Shall Find-but Then What Do You Do? Agglutinine a freddo nel bypass cardiopolmonare e un’esperienza di un singolo centro con lo screening delle agglutinine a freddo prima della chirurgia cardiaca. Transfus Med Rev 2013; 27: 65-73. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0887796312001022.
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