Donepezil (Aricept) ha un potenziale beneficio nel ritardare il rischio di progressione verso la malattia di Alzheimer nel primo anno di trattamento, ma questo beneficio non è visto a 3 anni. Donepezil non migliora la memoria nei pazienti con decadimento cognitivo lieve (forza della raccomandazione: B).
Il costo di Donepezil, il limitato beneficio dimostrato, gli effetti collaterali lo sconsigliano come standard di cura
Robert K. Persons, DO, FAAFP
Air Armament Center Family Medicine Residency, 96 Medical Group, Eglin Air Force Base, Eglin, Fla
La spirale discendente di un paziente con la malattia di Alzheimer è straziante, quindi ogni possibilità di rallentare questo processo è benvenuta. Molti medici, quando sono sfidati dal desiderio di assistere il paziente con decadimento cognitivo lieve e la loro famiglia, rivedono i dati che mostrano che il donepezil rallenta la progressione nella malattia di Alzheimer, così come brevemente dal decadimento cognitivo lieve alla malattia di Alzheimer. Discutono con la famiglia la natura imprecisa della diagnosi,1 i rischi e i benefici della terapia, e iniziano una prova di 8 settimane di terapia. Se la famiglia nota un miglioramento (o una stabilizzazione), il trattamento può essere continuato. Tuttavia, il costo dei farmaci, il limitato beneficio dimostrato e il profilo degli effetti collaterali sono contro ogni chiaro standard di cura.
Riassunto delle prove
Il deterioramento cognitivo lieve è definito come una perdita di memoria sproporzionata a quella prevista per la propria età, ma che non soddisfa i criteri clinici della demenza. La diagnosi di demenza richiede un deterioramento cognitivo più un deterioramento funzionale. Nel decadimento cognitivo lieve, la funzione è conservata per definizione.
Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti con decadimento cognitivo lieve progrediscono verso la malattia di Alzheimer a un tasso più elevato rispetto ai pazienti anziani normali.2,3 La ricerca si è concentrata sulle terapie che hanno mostrato un beneficio positivo per i pazienti con malattia di Alzheimer.4,5 Gli inibitori della colinesterasi, compreso il donepezil, hanno mostrato un certo beneficio nella cognizione e nella funzione per i pazienti con malattia di Alzheimer lieve o moderata. Due studi randomizzati controllati (RCT) affrontano l’effetto del donepezil sul decadimento cognitivo lieve.
Il National Institute of Aging ha condotto uno studio multicentrico RCT in doppio cieco, che ha arruolato un totale di 769 soggetti con decadimento cognitivo lieve. L’esito primario era lo sviluppo di una possibile o probabile malattia di Alzheimer, e gli esiti secondari includevano la cognizione e la funzione. I soggetti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere 2000 UI di vitamina E, 10 mg di donepezil o placebo al giorno per 3 anni. Del totale, 214 (28%) dei soggetti dello studio hanno progredito verso la demenza, con 212 classificati come possibile o probabile malattia di Alzheimer. L’analisi degli effetti del trattamento a intervalli di 6 mesi ha mostrato una minore probabilità di progressione verso la malattia di Alzheimer nel gruppo donepezil durante i primi 12 mesi dello studio, rispetto al placebo (14,7% vs 6,3%; P=.04; numero necessario per trattare =12), ma questo cambiamento non è persistito a 3 anni.
Diversi test psicometrici hanno mostrato differenze statisticamente significative (punteggi per il Mini-Mental State Examination , Clinical Dementia Rating sum of boxes, Global Deterioration Scale, e modified Alzheimer’s disease Assessment Scale-cognitive subscale ) all’inizio dello studio, ma l’effetto è stato rilevato solo nei primi 12 mesi dello studio.6,7 Il gruppo donepezil aveva tassi significativamente più alti di diarrea, crampi muscolari, insonnia, nausea e sogni anomali (P<.01). Non c’era alcuna differenza nei tassi di interruzione tra i gruppi.7
Il secondo studio era un RCT multicentrico di 24 settimane, che includeva 270 pazienti con decadimento cognitivo lieve amnestico. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere placebo o donepezil (5 mg/d per 42 giorni, seguito da 10 mg/d). Gli end-points primari erano i cambiamenti nel test New York University Paragraph Delayed Recall e nell’Alzheimer’s disease Cooperative Study Clinician’s Global Impression of Change for Mild Cognitive Impairment (ADCS CGIC-MCI). Non sono state trovate differenze significative negli endpoint primari a 24 settimane: il 32,6% del gruppo donepezil contro il 24,3% del gruppo placebo ha mostrato un miglioramento minimo o moderato, e il 51,7% del gruppo donepezil contro il 60,4% del gruppo placebo non ha mostrato alcun cambiamento. Gli endpoint secondari includevano l’ADAS-cog modificato, la valutazione globale del paziente (PGA) e altri test neuropsicologici.