| Introduzione | Incidenza | Conseguenze | Investigazioni | Interventi | Punti chiave |
Tutti i bambini sviluppano livelli elevati di bilirubina sierica (SBR), in misura maggiore o minore, nella prima settimana di vita. Ciò è dovuto all’aumento della produzione (rottura accelerata dei globuli rossi), alla diminuzione della rimozione (insufficienza transitoria del liverenzyme) e all’aumento del riassorbimento (circolazione enteroepatica). Per esempio, usando i dati di Gartner 1, l’SBR medio per i bambini normali durante la prima settimana è rappresentato dalla linea blu nel grafico qui sotto.
Tuttavia, quando un bambino diventa itterico, un dilemma comune è decidere a quale livello SBR intervenire. La decisione è influenzata dal fatto che il bambino sia a termine o pretermine, stia bene o sia malato, e dalla presenza o assenza di fattori ematici che predispongono all’iperbilirubinemia. Per un buon materiale di base, fare riferimento a questi articoli 2, 3, 4, 5
Incidenza e fattori di rischio:
Virtualmente tutti i bambini hanno un aumento transitorio di SBR, ma solo circa il 50% sono visibilmente itterici. Questo varia con la razza, quelli di origine asiatica hanno un’incidenza più alta.
È clinicamente utile classificare l’ittero secondo l’età del bambino quando diventa visibilmente itterico.
- Presto (giorni 1-2) – non comune
- Ittero emolitico (Rhesus, ABO, altri)
- Normale (giorni 3-10) – molto comune
- Non complicato
- Complicato – vedi sotto
- Tardivo (giorni 14+)
- Latte materno – comune
- Ittero coniugato – non comune
- Deficit ereditario degli enzimi glucuronil transferasi – molto raro
I fattori che possono peggiorare l’ittero fisiologico in un dato bambino includono:
- prematurità
- brufoli
- cefaloematoma
- policitemia
- passaggio ritardato del meconio
- allattamento al seno
- determinati gruppi etnici, soprattutto cinesi
Conseguenze:
Grave ittero
- La definizione di ittero grave dipende dal contesto clinico:
- Bambini a termine non complicati >450
- Bambini con ittero emolitico – vedi ittero emolitico
- Bambini prematuri – dipende dall’età gestazionale – vedi sotto
- Kernicterus (encefalopatia da bilirubina). Questa sindrome clinica comprende ipertonia che progredisce verso l’optoistotonia, convulsioni e può portare alla morte. All’autopsia, tali bambini mostrano prove di colorazione della bilirubina nei gangli della base.
- Conseguenze tardive del kernicterus. Questi includono la menomazione dell’udito neurosensoriale e la paralisi cerebrale, spesso con atassia e corioatetosi.
Una volta che un bambino sviluppa un grave ittero, il rischio di progredire verso il kernicterus è aumentato da quanto segue:
- acidosi
- farmaci che spostano la bilirubina dall’albumina (specialmente sulfamidici e composti correlati)
- ipoalbuminemia
Gli effetti tardivi di livelli moderati di ittero su neonati estremamente pretermine non è noto, anche se è generalmente accettato che sono più a rischio dei neonati a termine per lo stesso livello di SBR.
Indagini:
Valutazione clinica
Regola di Kramer6
 |
Piuttosto che stimare il livello di ittero osservando semplicemente il colore della pelle del bambino, si può utilizzare la progressione cefalocaudale dell’ittero. Kramer ha attirato l’attenzione sull’osservazione che l’ittero inizia sulla testa e si estende verso i piedi man mano che il livello aumenta. Questo è utile per decidere se un bambino ha bisogno o meno di farsi misurare l’SBR. Kramer ha diviso il neonato in 5 zone, l’intervallo SBR associato alla progressione nelle zone è il seguente:
|
Bilirubinometria transcutanea
Dal gennaio 2006 la bilirubinometria transcutanea è stata adottata comestrumento di screening di prima linea per l’ittero nei bambini a termine. La politica che guida l’uso di questa tecnologia specifica le circostanze in cui la lettura del misuratore determina se è indicato un esame del sangue per l’ittero. Questo porta ad evitare circa il 50% degli esami del sangue precedentemente richiesti.
I bilirubinometri non sono ancora stati validati in modo soddisfacente nei bambini prematuri, quindi attualmente l’indagine dell’ittero per loro dipende ancora dall’esame del sangue. Ulteriori studi sull’uso di questi misuratori per i bambini prematuri nel nostro reparto sono in corso.
SBR totale
Anche se una misura indiretta del rischio, l’SBR totale continua ad essere il “gold standard” per decidere se l’ittero di un bambino richiede un intervento. La bilirubina “libera” può essere misurata, ma questo è tecnicamente difficile e solitamente disponibile solo in un ambiente di ricerca. Purtroppo, non si sa quale livello di SBR sia sicuro per un dato bambino. Casi convincenti di kernicterus in bambini a termine con ittero fisiologico non complicato sono estremamente rari.
Nel caso di bambini pretermine, si dovrebbe esercitare una maggiore cautela. Anche in questo caso, nessun livello sicuro è mai stato determinato, ed è chiaro dalle prove post-mortem che questi bambini sono a rischio di kernicterus a livelli più bassi di SBR.
Altre indagini
Queste sono guidate dal giorno di insorgenza e dalle caratteristiche cliniche
- Inizio precoce (giorno 1/2)
- Gruppo &Test di Coombs diretto – escludere ittero emolitico
- insieme del sangue & film – può rivelare sferociti c/emolisi
- schermo G6PD (considerare se maschio e gruppo etnico appropriato)
- schermo sepsi se indicato
- galattosemia – controllare screening neonato, sostanza riducente urinaria, attenzione alla coesistente sepsi gram-negativa
- conteggio completo del sangue & film – può rivelare sferociti o cambiamenti settici
- ittero coniugato SBR – se elevato sospettare malattia epatica – per ulteriori indagini, vedi ittero coniugato
- film dell’emocromo completo & – può rivelare cambiamenti settici
- Test di funzionalità tiroidea: TSH alto & basso T4 – sospetto ipotiroidismo; TSH basso & basso T4 – sospetto ipopituitarismo
La maggior parte delle istituzioni hanno tabelle interne che definiscono i livelli per iniziare la fototerapia o la trasfusione di scambio, secondo la gestazione e/o l’eziologia. Nessuna tabella è ampiamente accettata come “corretta”, e sono evidenti ampie variazioni nella pratica. L’Accademia Americana di Pediatria ha recentemente prodotto delle linee guida per la gestione dell’ittero, ma solo per i neonati a termine e prossimi al termine.7 In assenza di un consenso generale, abbiamo sviluppato le seguenti tabelle dopo una revisione delle prove disponibili:
Interventi:
Se una causa patologica sottostante è stata identificata nelle indagini di cui sopra, allora ovviamente questa dovrebbe essere trattata in modo appropriato. Gestire la componente itterica come segue:
Fototerapia
La fototerapia ha dimostrato in un ampio RCT multicentrico di essere un metodo sicuro ed efficace per abbassare il livello SBR.8 La seguente tabella fornisce il livello di SBR per un dato giorno di vita e l’età gestazionale in cui iniziare la fototerapia nei bambini che stanno bene con ittero non complicato.
Tuttavia, in qualsiasi gestazione si consideri di iniziare la fototerapia a livelli più bassi quando i bambini sono a maggior rischio a causa di fattori come la ventilazione (pH più basso), albumina bassa, farmaci multipli che potrebbero competere per il legame della bilirubina, lividi e/o cefaloematomi e sepsi. Le linee guida dell’AAP7 forniscono alcuni consigli sui livelli più bassi in base al livello di rischio nei neonati a termine e quasi a termine, ma nessun consiglio per meno di 35 settimane. Pertanto, la decisione su quanto più basso iniziare dovrebbe essere presa dal consulente di turno in base alle circostanze del singolo bambino.
Sommario per bambini sani e a termine:
| Giorno di vita | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| SBR | 200 | 260 | 320 | 350 | 360 |
Immunoglobulina intravenosa (IVIG)
IVIG combinata con la fototerapia, rispetto alla sola fototerapia, ha dimostrato in studi randomizzati e controllati di ridurre significativamente la bilirubina sierica massima e la necessità di trasfusione di scambio nei bambini con ittero emolitico isoimmune10. Vedere Ittero emolitico
Trasfusione di scambio
Per i dettagli della procedura, vedere le linee guida mediche e infermieristiche.
Questa procedura rimuove la bilirubina, elimina l’anticorpo emolitico e corregge l’anemia. È molto raro che ci sia bisogno di uno scambio senza che ci sia la malattia del rhesus o la G6PD. I bambini estremamente pretermine occasionalmente hanno bisogno di uno scambio urgente quando il loro livello diventa pericolosamente alto, tenendo presente che i livelli “sicuri” non sono definiti per tali bambini. Allo stesso tempo, i bambini estremamente prematuri sono molto reattivi alla fototerapia.
Indicazioni per lo scambio:
1. Ittero emolitico
Per la malattia di Rhesus e altre condizioni emolitiche, vedere Ittero emolitico.
2. Ittero non emolitico
Nel caso di bambini a termine e quasi a termine dopo il quarto giorno, le linee guida dell’AAP hanno suggerito livelli di cambio per il rischio più basso (428), medio (376) e più alto (325). 7 Questo tuttavia non fornisce alcuna guida per i bambini
| GA (settimane) | SBR |
|---|---|
| <27 | 250 umol/L |
| 28-32 | 300 |
| 33-37 | 380 |
| >37 | 450 |
NOTE: L’aumento dell’acidosi aumenta il rischio di deposito di bilirubina nel cervello. Se gli emogas indicano un’acidosi crescente, si consiglia un trattamento con ventilazione e bicarbonato. Se la bilirubina è molto alta, l’encefalopatia acuta è probabile, e l’ipoventilazione è comunemente presente.
Tin mesoporphorin
Questa sostanza agisce inibendo l’emoglobina ossidasi e riducendo così la produzione di bilirubina. Anche se sembra essere un progresso promettente, c’è stata una deludente mancanza di dati di qualità a sostegno del suo uso. È stato oggetto di una revisione Cochrane 12, che ha concluso che il suo uso non è giustificato dalle prove attuali.
Altri interventi
Mentre queste strategie sembrano biologicamente plausibili, non sono ampiamente utilizzate. A parte l’uso occasionale di fenobarbitone per l’ittero coniugato grave, nessuna è attualmente impiegata in questo vivaio.
- Migliorare la funzione epatica: Fenobarbitone (induce gli enzimi)
- Ridurre la circolazione enteroepatica: Agar, carbone attivo, ecc. (sequestra la bilirubina nell’intestino)
- Interruzione dell’allattamento: Anche se ci sono alcuni dati osservazionali che associano l’allattamento al seno con livelli più alti di bilirubina iniziale, non ci sono prove che l’interruzione dell’allattamento al seno sia efficace nell’abbassare il livello di bilirubina. Tale pratica avrebbe importanti danni potenziali in termini di interferenza con l’istituzione di allattamento o minare la fiducia materna inerente la capacità di allattare con successo.11
Ittero da latte materno
Questo si verifica raramente, picchi nella seconda o terza settimana, e può persistere a livelli moderatamente elevati per 3-4 settimane prima di diminuire lentamente. È una diagnosi di esclusione. In un neonato che altrimenti sta bene, è considerata una condizione benigna. Se l’alimentazione con latte materno viene interrotta, la bilirubina sierica di solito scende, tuttavia questo sarebbe molto raramente indicato. I potenziali danni dell’interruzione dell’allattamento al seno sarebbero superiori a qualsiasi rischio di una lieve o moderata iperbilirubinemia. L’eziologia è sconosciuta, ma c’è qualche supporto sia per un fattore ormonale nel latte che agisce sul metabolismo epatico del bambino, sia per un enzima (lipasi) che facilita l’assorbimento intestinale della bilirubina.
Punti chiave
| Punto chiave | Livello di evidenza |
| La fototerapia è un metodo sicuro ed efficace per abbassare la bilirubina nel siero, e riduce la necessità di trasfusioni di scambio |  8 |
| Il livello per iniziare la fototerapia è basato solo su dati osservazionali | |
1. Gartner LM, Lee KS, Vaisman S, Laanee D, Zarafu I. Sviluppo del trasporto e del metabolismo della bilirubina nella scimmia rhesus appena nata. J Pediatr 1977; 90: 513-531
2. Newman TB, Maisels MJ. Valutazione e trattamento dell’ittero nel neonato a termine: A Kinder, Gentler Approach. Pediatria 1992; 89:809-818
3. Newman TB, Maisels MJ. L’iperbiliruninemia danneggia il cervello dei neonati sani a termine? Clin Perinatol. 1990; 17:331-358
4. Watchko JF, Oski FA. Kernicterus nei neonati pretermine: Passato, presente e futuro. Pediatria 1992; 90:707-715
5. Dodd KL. Ittero neonatale – un tocco più leggero. Arch Dis Child 1993; 68:529-533
6. Kramer LI. Avanzamento dell’ittero dermico nel neonato itterico. AmerJ Dis Child. 1969; 118: 454-458.
7. Americal Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Gestione dell’iperbilirubinemia nel neonato di 35 o più settimane di gestazione. Pediatria. 2004;114: 297-316
8. Brown AK, Kim MH, Wu PYK, Brylaa DA. Efficacia della fototerapia nella prevenzione e gestione dell’iperbilirubinemia neonatale. Pediatria 1985; 75(Suppl): 393-400
9. Tan KL. Efficacia della fototerapia bidirezionale a fibre ottiche per l’iperbilirubinemia neonatale. Pediatria pagine elettroniche 1997; 99: maggio,e13.
10. Alcock GS, Liley H. Infusione di immunoglobulina per ittero emolitico isoimmune nei neonati. (Revisione Cochrane). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
11. Sinclair JC, Bracken MB. Cura efficace del neonato. OxfordUniversity Press, Oxford 1992: p517.
12. Suresh GK, Martin CL, Soll RF. Metalloporfirine per il trattamento dell’iperbilirubinemia non coniugata nei neonati (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software. Ultima revisione: Maggio, 2006