Abstract
La mielopatia cervicale è causata da processi degenerativi della colonna vertebrale tra cui l’ernia del disco intervertebrale e lo sperone posteriore che di solito si sviluppa da C3/4 a C5/6. La mielopatia a livello singolo C7/T1 è molto rara a causa delle caratteristiche anatomiche. L’artrosi dell’articolazione della faccetta può essere una causa di mielopatia cervicale, ma solo pochi casi sono stati riportati. Gli autori riportano un caso estremamente raro di mielopatia C7/T1 causata da artrosi del giunto della faccetta. Un uomo di 58 anni ha presentato con goffaggine della mano e dell’andatura. Gli esami radiologici hanno rivelato l’artrosi severa del giunto della faccetta C7/T1 con lo sperone osseo che si estende nel canale spinale, che ha compresso lateralmente il midollo spinale. Il processo spinoso T1 indicava la non unione di una frattura da “spalatore d’argilla”, il che suggeriva che la sua spina dorsale cervico-toracica era stata mossa frequentemente, e quindi si era verificata una grave artrosi nelle articolazioni delle faccette. Un’emilaminectomia destra di C7 e una facetectomia C7/T1 con fusione spinale a livello singolo hanno portato a un completo miglioramento neurologico.
1. Introduzione
La mielopatia cervicale deriva dalla compressione del midollo spinale e può causare disfunzioni motorie e sensoriali degli arti superiori e inferiori, nonché disfunzioni vescicali. Nel 1988, il Dipartimento di Chirurgia Ortopedica della Tohoku University School of Medicine e i suoi ospedali affiliati hanno iniziato un sistema di registrazione di tutti gli interventi chirurgici alla colonna vertebrale nella prefettura di Miyagi e nella sua area circostante, nel Giappone nord-orientale. Più di 38 000 pazienti sono stati registrati negli ultimi 20 anni, e circa il 20% dei pazienti sono stati operati a causa di mielopatia cervicale causata da vari processi degenerativi della colonna vertebrale. La patogenesi di questi pazienti con mielopatia è stata fondamentalmente divisa in 7 categorie: stenosi evolutiva, stenosi dinamica, ernia del disco, ossificazione segmentale del legamento longitudinale posteriore (OPLL), OPLL continuo, sperone posteriore che sale dai corpi vertebrali e processi uncinati, e calcificazione del ligamentum flavum (CLF). Inoltre, c’erano rari pazienti con patogeni minori come l’anterolistesi e la scoliosi degenerativa.
Il livello discale più comunemente sintomatico della mielopatia cervicale causata da processi degenerativi della colonna è C5/6 e C4/5, seguito da C3/4 . Occasionalmente, possiamo vedere pazienti il cui midollo spinale a livello di C7/T1 è compresso da OPLL diffuso dalle spine cervicali e toraciche. Tuttavia, la mielopatia a livello singolo C7/T1 è rara. Solo pochi rapporti hanno descritto questa mielopatia come causata dall’ossificazione del legamento flavum (OLF) e dall’anterolistesi degenerativa.
L’artrosi dell’articolazione della faccetta o l’ipertrofia artrosica delle articolazioni della faccetta può anche essere una causa di mielopatia cervicale; tuttavia, è rara. Epstein et al. hanno riportato 5 casi a C3/4 e C4/5, e Benitah et al. hanno anche riportato un caso a C1/2. A nostra conoscenza, non ci sono stati rapporti di mielopatia causata da artrosi dell’articolazione della faccetta nella colonna cervico-toracica. Qui, riportiamo il primo caso di questa mielopatia a C7/T1, che è stato trattato con successo mediante decompressione chirurgica.
Il paziente è stato informato che i suoi dati sarebbero stati presentati per la pubblicazione e ha dato il consenso.
2. Case Report
Un falegname di 58 anni ha notato per la prima volta il dolore al lato ulnare di entrambe le braccia nell’ottobre 2006. Non aveva precedenti di traumi nella regione cervicale e toracica superiore. Dal febbraio 2007, sentiva goffaggine in entrambe le mani, e la sua andatura era disturbata così che è venuto alla nostra clinica il 30 maggio.
2.1. Esame neurologico
La sua andatura era leggermente spastica, e aveva pollakiuria. L’esame neurologico ha rivelato debolezza muscolare di grado G nei flessori del polso bilaterali, estensori delle dita e muscoli iliopsoas e di grado F negli abduttori bilaterali delle dita. Il riflesso del tendine del tricipite era diminuito mentre gli scatti del ginocchio e della caviglia erano accelerati bilateralmente. Il disturbo sensoriale è stato rilevato sul lato ulnare di entrambe le braccia, sul dermatomo C8, e su e sotto i dermatomi L1. Abbiamo diagnosticato una mielopatia cervicale a livello spinale C6/7 o forse a livello C7/T1, anche se quest’ultima sarebbe molto rara. Il punteggio della Japanese Orthopaedic Association (JOA) per la mielopatia cervicale era 8 su 17 .
2.2. Risultati radiologici
Le radiografie laterali piane non hanno mostrato stenosi del canale spinale nella colonna cervicale. Una tomografia computerizzata sagittale ricostruita (CT) ha indicato la non unione della frattura del processo spinoso T1 e una leggera anterolistesi di C7 (Figura 1). Nei piani sagittali della risonanza magnetica (MRI), il midollo spinale a C7/T1 ha mostrato un gonfiore con una regione di intensità di segnale leggermente superiore sulle immagini T2-pesate nella fetta mediana, anche se non sono stati rilevati fattori di compressione. D’altra parte, il midollo a questo livello era compresso dalla parte posteriore nelle fette paramediane. I piani assiali della risonanza magnetica hanno dimostrato una deformità triangolare del midollo spinale e un’irregolarità superficiale delle articolazioni delle faccette (Figura 2). Un mielogramma postero-anteriore ha mostrato un blocco completo del mezzo di contrasto a C7/T1 (Figura 3). La mielografia tomografica computerizzata indicava chiaramente una deformità del midollo spinale in direzione antero-posteriore e una grave artrosi con formazione di sperone osseo dalle articolazioni delle faccette C7/T1 bilaterali che cresceva nel canale spinale, che era dominante sul lato destro (Figura 4). Le articolazioni delle faccette negli altri livelli spinali non mostravano cambiamenti artrosici così gravi come quelli visti in C7/T1.
Una tomografia computerizzata sagittale ricostruita (CT). Non unione della frattura del processo spinoso T1 (punte di freccia) e leggera anterolistesi di C7/T1 sono rilevate.
(a) Fetta mediana. Il midollo spinale a C7 mostra un rigonfiamento con una regione di intensità di segnale leggermente superiore. Nessuna lesione compressiva evidente è rilevata
(b) Fetta paramediana. Il midollo spinale è compresso dalla parte posteriore da una lesione a bassa intensità di segnale (punte di freccia)
(c) Piano assiale. Il midollo spinale mostra deformità triangolare, e le articolazioni delle faccette indicano irregolarità della superficie (frecce) con liquido articolare nell’articolazione destra (punta di freccia)
(a) Fetta mediana. Il midollo spinale a C7 mostra un rigonfiamento con una regione di intensità di segnale leggermente superiore. Nessuna lesione compressiva evidente è rilevata
(b) Fetta paramediana. Il midollo spinale è compresso dalla parte posteriore da una lesione a bassa intensità di segnale (punte di freccia)
(c) Piano assiale. Il midollo spinale mostra deformità triangolare, e le articolazioni delle faccette indicano irregolarità di superficie (frecce) con liquido articolare nell’articolazione destra (punta di freccia)
MRI su immagine T2 pesata.
Vista postero-anteriore del mielogramma. Il mezzo di contrasto si ferma completamente a livello del disco C7/T1.
Mielografia tomografica computerizzata a livello C7/T1. Il midollo spinale è compresso da entrambi i lati e mostra atrofia. L’articolazione della faccetta C7/T1 destra mostra una grave artrosi (freccia) con uno sperone osseo che si estende nel canale spinale (punta di freccia).
2.3. Operazione
Dai risultati neurologici e radiologici, abbiamo diagnosticato che il paziente aveva una mielopatia cervicale a C7/T1, che era principalmente causata dall’artrosi dell’articolazione della faccetta. Il 7 agosto, il suo midollo spinale è stato decompresso attraverso un’emilaminectomia di C7 e una facetectomia di C7/T1 sul lato destro. Poi, il cablaggio interlaminare descritto da Rogers W.A. e la fusione dell’articolazione facciale sinistra con innesto osseo iliaco furono aggiunti per la stabilità spinale di C7/T1 .
2.4. Risultati patologici
L’esame istologico ha rivelato che l’area resecata era composta da cartilagine, osso e sinovia. Non è stata rilevata alcuna infiammazione. Questi risultati erano coerenti con l’interpretazione che il campione coinvolgeva un’articolazione della faccetta artropatica.
2.5. Corso postoperatorio
Quattro mesi dopo l’intervento, il paziente ha mostrato un eccellente miglioramento neurologico senza disfunzioni motorie, sensoriali e vescicali. Il suo punteggio JOA è migliorato a 17 su 17 ed è stato mantenuto al follow-up di 1 anno. La fusione delle faccette è stata completata 1 anno dopo l’intervento e non è stata rilevata alcuna instabilità in C7/T1, come confermato dalle radiografie dinamiche di flesso-estensione (Figura 5).
(a) vista A-P
(b) vista laterale
(a) vista A-P
(b) vista laterale
Radiografie un anno postoperatorio.
3. Discussione
C7/T1 ha diverse caratteristiche anatomiche che differiscono dagli altri livelli della colonna cervicale. Ad eccezione di C1/2, C7/T1 mostra il più piccolo range di movimento in tutte le direzioni: la flessione/estensione è di 9°, la flessione laterale di 4° e la rotazione di 2°, il che porta a piccole alterazioni spondilotiche nel disco intervertebrale e nelle articolazioni delle faccette a questo livello spinale. C7/T1 ha una bassa frequenza di posterolistesi, formazione di sperone posteriore ed ernia del disco intervertebrale. A differenza degli spazi intervertebrali negli altri livelli cervicali, C7/T1 non ha le articolazioni di Luschka. Pertanto, il disco intervertebrale C7/T1 ha maggiori probabilità di erniarsi lateralmente, il che potrebbe causare una radicolopatia piuttosto che una mielopatia. Inoltre, il midollo spinale ha un’area più piccola sotto l’intumenscentia cervicalis a C4/5 a C5/6. Non ci sono stati rapporti sulla percentuale di casi di mielopatia C7/T1 tra tutte le mielopatie cervicali, ma ci si aspetta che sia molto rara.
Come detto sopra, c’è un piccolo range di movimento a C7/T1 e quindi, cambiamenti spondilotici minori. Nel presente caso, tuttavia, la C7/T1 aveva una grave artrosi delle articolazioni delle faccette e una leggera anterolistesi. Inoltre, il processo spinoso di T1 mostrava segni di una frattura nonuninon. Una frattura nel processo spinoso della colonna vertebrale cervico-toracica è conosciuta come una frattura da “spalatore d’argilla”. Questa frattura si verifica per le azioni del trapezio, del romboide maggiore e minore, e dei muscoli serratus posterior superior. Il paziente era un falegname, e questi muscoli sarebbero stati frequentemente utilizzati nel suo lavoro quotidiano. La colonna cervico-toracica, da cui questi muscoli hanno avuto origine, era anche usata più e più volte ogni giorno, il che potrebbe aver causato il grave cambiamento spondilotico nelle articolazioni delle faccette C7/T1.
Nella mielopatia cervicale, la maggior parte delle lesioni spinali compressive si localizzano nella parte anteriore e/o posteriore del canale spinale: l’ernia del disco intervertebrale, OPLL e sperone osseo posteriore dei corpi vertebrali nella parte anteriore, e CLF nella parte posteriore. Anche la dimensione del canale è molto importante ed è rappresentata da un diametro antero-posteriore che include la posterolistesi del corpo vertebrale. Pertanto, i piani sagittali della risonanza magnetica di solito dimostrano la compressione del midollo spinale da anteriore e/o posteriore. Tuttavia, nel presente caso, il midollo spinale è stato compresso solo lateralmente. La risonanza magnetica del piano sagittale era molto caratteristica. Il rigonfiamento del midollo spinale è stato rilevato a C7/T1, e nessuna prova di compressione del midollo spinale è stata raffigurata nella fetta mediana, che potrebbe portare a una diagnosi errata di avere un tumore intramidollare. Un’attenta indagine delle fette paramediane del piano sagittale e dei piani assiali era necessaria per fare una diagnosi corretta che il midollo spinale era compresso lateralmente. La TAC indicava chiaramente che la compressione era causata dall’artrosi dell’articolazione delle faccette con speroni ossei che crescevano trasversalmente nel canale spinale.
Sono state considerate diverse opzioni chirurgiche: laminectomia e facetectomia su un lato o su entrambi i lati, con o senza fusione spinale. Poiché la compressione principale era dovuta all’artrosi dell’articolazione delle faccette, almeno la metà dell’articolazione delle faccette doveva essere resecata in base ai risultati della TAC. Tuttavia, la facetectomia è il fattore più critico nel determinare il rischio della cifosi postoperatoria. Per prevenire questa possibile deformità futura, la fusione spinale dovrebbe essere aggiunta. Se abbiamo decompresso mediante laminectomia e facetectomia su entrambi i lati, dovremmo aggiungere più di due livelli di fusione spinale utilizzando la strumentazione. Un intervento meno invasivo sarebbe meglio per il paziente. Così, la decompressione spinale è stata eseguita solo attraverso il lato destro, che aveva un’artrosi più grave e uno sperone osseo più grande. Solo un livello di fusione spinale è stato eseguito utilizzando il cablaggio interlaminare e l’innesto osseo nell’articolazione facciale rimasta. Questo intervento ha portato a un eccellente miglioramento neurologico e anche a una fusione ossea completa a livello spinale C7/T1.