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I soggetti che hanno ricevuto iodio radioattivo dopo il reintervento per il carcinoma papillare della tiroide ricorrente o persistente sembrano avere esiti simili o peggiori dei pazienti che hanno subito il solo reintervento, secondo i risultati di uno studio di coorte retrospettivo.
“Lo iodio radioattivo ha alcuni effetti collaterali importanti”, Michael W. Yeh, MD, direttore medico del programma di chirurgia endocrina UCLA, ha detto HemOnc Today. “
Anche se la prognosi a lungo termine per i pazienti con carcinoma papillare della tiroide è buona, fino al 30% dei pazienti ha una malattia locoregionale persistente o ricorrente dopo il trattamento.
L’ablazione con iodio radioattivo può ridurre la recidiva locoregionale tra i pazienti a rischio intermedio e alto di recidiva.
“È abbastanza comune per i pazienti con cancro differenziato della tiroide avere bisogno di una seconda operazione per rimuovere i linfonodi anormali”, ha detto Yeh. “Ci viene comunemente posta la domanda: È necessario/benefico un ulteriore trattamento con iodio radioattivo dopo il reintervento?”
Le attuali linee guida raccomandano l’ablazione di iodio radioattivo dopo la tiroidectomia iniziale per i pazienti ad alto rischio.
Tuttavia, la ricerca sull’efficacia dell’ablazione di iodio radioattivo dopo il reintervento per il carcinoma papillare della tiroide persistente o ricorrente rimane limitata.
Yeh e colleghi hanno valutato le cartelle cliniche elettroniche di 102 pazienti (età media, 44 anni; 66% donne) che sono stati sottoposti a reintervento per recidiva locoregionale dopo tiroidectomia totale iniziale in un centro di riferimento terziario tra aprile 2006 e gennaio 2016.
Le procedure di intervento hanno incluso la dissezione centrale del collo (22,5%), la dissezione radicale modificata del collo (36,3%), e una dissezione radicale combinata centrale e modificata del collo (41,2%).
Cinquanta pazienti hanno ricevuto l’ablazione di iodio radioattivo dopo il reintervento, e 52 pazienti sono stati sottoposti a reintervento senza ablazione di iodio radioattivo.
Le caratteristiche clinicopatologiche al momento dell’operazione iniziale sono apparse simili tra i due gruppi, ad eccezione dello stadio tumorale, che è apparso più avanzato tra i pazienti sottoposti a reintervento con ablazione di iodio radioattivo (T3-T4, 56% vs. 37%). 37%).
Al reintervento, le caratteristiche cliniche – compreso il numero totale di linfonodi rimossi, il numero di linfonodi maligni rimossi e l’estensione del reintervento – sembravano simili tra i gruppi.
Gli investigatori hanno confrontato i livelli di tireoglobulina (Tg) soppressi dai pazienti sottoposti a reintervento con o senza ablazione di iodio radioattivo a tre intervalli di tempo: prima del reintervento, entro 6 mesi dal reintervento e dopo l’ablazione di iodio radioattivo o in un momento comparabile per i pazienti che non hanno ricevuto l’ablazione di iodio radioattivo.
La risposta biochimica e la recidiva strutturale dopo il reintervento sono serviti come risultati dello studio.
Il livello mediano di Tg dell’intera coorte è diminuito da 2,8 ng/mL (range interquartile, 0,6-6,4) prima del reintervento a 0,2 ng/mL (IQR, 0-1.1) dopo il reintervento.
I livelli mediani di Tg prima del reintervento (2,4 ng/mL vs. 3,3 ng/mL) e dopo il reintervento (0,2
ng/mL vs. 0,6 ng/mL) sembravano simili tra i pazienti sottoposti a reintervento senza e con ablazione di iodio radioattivo.
Tra i pazienti che non hanno ricevuto l’ablazione con iodio radioattivo, 24 hanno avuto una risposta eccellente, 10 hanno avuto una risposta biochimica incompleta, 11 hanno avuto una risposta indeterminata e un paziente non ha misurato la Tg1. Quattro di questi hanno avuto una risposta eccellente, mentre 10 hanno avuto una risposta biochimica incompleta e nove hanno avuto una risposta indeterminata.
Il tasso di risposta eccellente alla rioperazione era più basso nel gruppo di ablazione dello iodio radioattivo (P = .007).
I livelli mediani di Tg sono apparsi simili dopo l’ablazione dello iodio radioattivo e ad un intervallo di tempo comparabile per i pazienti che non hanno ricevuto l’ablazione dello iodio radioattivo (0.2 ng/mL contro 0.5 ng/mL).
Dopo il reintervento, 10 pazienti (19%) nel gruppo di reintervento senza ablazione di iodio radioattivo hanno avuto recidiva patologica rispetto a 18 pazienti (36%) nel gruppo di reintervento con ablazione di iodio radioattivo.
L’analisi multivariabile che tiene conto delle caratteristiche clinicopatologiche e della Tg prima del reintervento non ha mostrato alcuna associazione tra il ricevimento dell’ablazione di iodio radioattivo dopo il reintervento e la seconda recidiva strutturale.
Le analisi di sottoinsieme limitate ai pazienti con risposta incompleta al reintervento e ai pazienti con tumori T3 o T4 non hanno mostrato alcuna associazione tra ablazione di iodio radioattivo e rischio di seconda recidiva.
I ricercatori hanno riconosciuto che i pazienti che sono stati sottoposti a reintervento con ablazione di iodio radioattivo erano più probabilità di essere selezionati sulla base di caratteristiche cliniche associate a un rischio più elevato di recidiva rispetto ai pazienti che sono stati sottoposti a reintervento da solo.
Yeh ha citato il disegno retrospettivo dello studio come un limite.
“In qualsiasi studio retrospettivo, i pazienti non sono assegnati casualmente a diversi trattamenti,” Yeh ha detto. “In questo caso, i pazienti che hanno avuto lo iodio radioattivo dopo il reintervento hanno avuto tumori più aggressivi di quelli che hanno avuto solo il reintervento. Tuttavia, anche quando abbiamo usato metodi statistici per tenere conto di questa differenza, le nostre conclusioni sono rimaste le stesse.”
Ha aggiunto: “Questa domanda richiederà ulteriori indagini con un disegno di studio prospettico randomizzato.” – di Melinda Stevens
Per ulteriori informazioni:
Michael W. Yeh, MD, può essere raggiunto alla sezione di chirurgia endocrina, David Geffen School of Medicine presso l’Università della California, Los Angeles, 10833 Le Conte Ave., CHS 72-228, Los Angeles, CA 90095; email: [email protected].
Disclosures: Gli autori non riportano alcuna divulgazione finanziaria rilevante.
Perspective
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Cristina P. Rodriguez, MD
Queste osservazioni sono importanti, soprattutto alla luce dell’uso più selettivo di RAI come modalità terapeutica nell’impostazione adiuvante, riflesso nelle modifiche delle linee guida dell’American Thyroid Association negli ultimi dieci anni. Questa malattia è compatibile con un decorso della malattia misurato in anni nonostante la presenza di metastasi ematogene; pertanto, le preoccupazioni per le tossicità non banali a breve e lungo termine del RAI rendono merito alla selezione appropriata dei pazienti.
Gli autori sottolineano opportunamente le insidie di un confronto retrospettivo in una singola istituzione. Anche se i loro metodi statistici tentano di controllare i fattori clinici come lo stadio T al momento della resezione, una miriade di altre caratteristiche cliniche possono influenzare la decisione di trattare con RAI dopo la resezione chirurgica ripetuta. I clinici che trattano questa malattia hanno familiarità con la variabilità del comportamento clinico, come il tempo di recidiva della malattia, la presenza di istologia scarsamente differenziata, l’età del paziente, la comorbidità e la forma fisica. Tutti questi fattori sono considerati nel processo decisionale terapeutico. Questi pazienti sono stati tutti indirizzati a un centro accademico ad alto volume, e la qualità del trattamento iniziale era difficile da considerare. Sarebbe interessante sapere quale proporzione di questi pazienti aveva una malattia persistente – e forse una resezione chirurgica iniziale inadeguata – rispetto alla recidiva di malattia dopo un intervento adeguato, che implica una biologia di malattia più aggressiva.
Anche se gli autori si concentrano sugli endpoint di recidiva biochimica e strutturale, altri endpoint come il tempo allo sviluppo di metastasi a distanza, la sopravvivenza specifica per la malattia e le stime di OS sarebbero di significativa rilevanza clinica. Allo stesso modo, la durata del follow-up è importante quando si considerano queste osservazioni. Gli autori non dichiarano esplicitamente il follow-up mediano nelle due coorti, anche se i pazienti analizzati sono stati sottoposti a chirurgia tra il 2006-2016. Data la lunga storia naturale di questa malattia, ci si potrebbe chiedere se dati più maturi potrebbero dare risultati diversi nelle due coorti.
Gli autori hanno concluso che una valutazione clinica randomizzata di RAI dopo la ri-resezione della malattia locoregionale ricorrente è garantita. Questo impegnativo sforzo comporterebbe la scelta degli appropriati endpoint clinici, come la PFS biochimica o strutturale, la sopravvivenza specifica della malattia e la OS, così come la qualità della vita riferita dal paziente. Richiederebbe anche la stratificazione per fattori come la qualità della chirurgia iniziale, la malattia ricorrente o persistente e l’evidenza istologica di caratteristiche aggressive. Un tentativo di omogeneizzare l’esperienza chirurgica durante la ri-resezione potrebbe significare un accreditamento chirurgico simile al disegno degli studi chirurgici di gruppo cooperativo.
Le osservazioni di questo articolo contribuiscono a sottolineare la necessità di una progettazione ponderata degli studi che si spera possa portare a linee guida basate sull’evidenza nel carcinoma tiroideo locoregionale ricorrente.
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