Malattia degenerativa gleno-omerale: Osteoartrite

Il problema

L’osteoartrite degenerativa (OA) dell’articolazione gleno-omerale può essere un processo primario, idiopatico. Tuttavia, può anche essere secondaria a una serie di fattori incitanti, tra cui post-traumatico, precedente capsulorrafia, condrolisi da pompe di dolore intra-articolari, complicazione hardware, instabilità persistente, e problemi di sviluppo che accelerano il processo degenerativo.

Anche se sia l’OA che le artropatie infiammatorie come l’artrite reumatoide portano ad un percorso finale comune di perdita di cartilagine e distruzione articolare, queste dovrebbero essere notate come entità distinte con diversi profili clinici e opzioni di trattamento.

Presentazione clinica

I pazienti si presentano classicamente con dolore e rigidità. L’anamnesi dettagliata rivela tipicamente un dolore che si aggrava con il movimento e/o l’appoggio del peso. Anche se l’inizio del dolore può essere associato a un incidente traumatico, la maggior parte dei pazienti riferisce un dolore progressivo e deteriorante senza trauma. Il dolore può essere presente di notte e, nei casi di OA allo stadio finale, causare disturbi del sonno. I sintomi associati possono includere gonfiore articolare, crepitio uditivo e parestesie secondarie alla compressione degli osteofiti. A causa di questi sintomi, i pazienti spesso riferiscono limitazioni nella loro gamma di movimento della spalla e la capacità di svolgere le attività di routine della vita quotidiana con il braccio interessato.

Lavoro diagnostico

L’esame deve prima affrontare il possibile dolore radicolare alla spalla che in realtà ha origine dalla colonna cervicale. Pertanto, un esame dettagliato della colonna cervicale e un esame neurologico dell’estremità superiore coinvolta devono essere completati e documentati.

I risultati dell’ispezione visiva della spalla possono includere gonfiore articolare e atrofia da disuso. La tensione può essere provocata sulla linea articolare anteriore o posteriore. Inoltre, si può notare tenerezza sull’articolazione acromioclavicolare e sul solco bicipitale, suggerendo una patologia associata su queste strutture.

Il range di movimento sia passivo che attivo può essere limitato, in particolare la rotazione esterna. Il movimento attivo è anche spesso associato a dolore e crepitio sull’articolazione. In posizione neutra, il test della cuffia dei rotatori dovrebbe dimostrare una forza ragionevole. Tuttavia, con la malattia avanzata, queste manovre possono anche suscitare dolore che risulterà in un “cedimento” e la comparsa di debolezza.

Le radiografie rappresentano il mezzo principale per stabilire la diagnosi di OA gleno-omerale. I risultati caratteristici includono il restringimento dello spazio articolare con cisti subcondrali e sclerosi. Le viste minime richieste per la valutazione dell’articolazione sono le viste antero-posteriore (AP) e ascellare. Altre viste, come quella laterale a “Y” o quella di Grashey possono essere utili per caratterizzare l’articolazione. Nelle OA più avanzate, le radiografie riveleranno osteofiti inferiori della testa omerale (“capra barbuta”) e usura posteriore della glenoide con sublussazione posteriore della testa omerale (Figura 1).

Figura 1.

Se le radiografie non forniscono informazioni sufficienti, può essere utilizzata la tomografia computerizzata (TC). Le scansioni CT, specialmente con ricostruzioni 3-D, possono fornire una valutazione accurata dell’anatomia ossea. Pertanto, le scansioni CT sono generalmente ottenute nei casi con cambiamenti ossei significativi (ad esempio, l’erosione della glenoide) e sono abitualmente utilizzate da alcuni chirurghi per scopi di pianificazione pre-operatoria.

La risonanza magnetica (MRI) non è necessaria per la valutazione dei pazienti con OA gleno-omerale. Tuttavia, può essere molto utile nei pazienti con sospette patologie concomitanti dei tessuti molli, in particolare la cuffia dei rotatori. Inoltre, gli strappi degenerativi del labbro ed eventualmente del tendine del bicipite possono anche essere confermati per identificare altre potenziali fonti di dolore sull’articolazione.

Gestione non chirurgica

Il perno della gestione non chirurgica dell’OA gleno-omerale è la farmacoterapia con acetaminofene e farmaci antinfiammatori non steroidei per ridurre al minimo il dolore associato alla malattia. La fisioterapia può essere utile per mantenere la forza e il movimento dell’articolazione. Tuttavia, gli esercizi di terapia eccessiva dovrebbero essere evitati in quanto il movimento di superfici incongruenti può provocare un’esacerbazione dei sintomi.

Nei pazienti con dolore grave, possono essere considerate le iniezioni di corticosteroidi. Ci sono, tuttavia, segnalazioni di danni al tessuto collagene in seguito a iniezioni di steroidi. Pertanto, queste iniezioni devono essere utilizzate con giudizio per evitare ulteriori danni all’articolazione, soprattutto ai tendini della cuffia dei rotatori. Inoltre, i rapporti hanno anche suggerito che le iniezioni “in-office” senza guida dimostrano alti tassi di mancanza dell’articolazione gleno-omerale.

Di recente, la viscosupplementazione con iniezioni di acido ialuronico è stata proposta come un’altra opzione di trattamento non operativo per l’OA gleno-omerale. Ad oggi, tuttavia, ci sono solo pochi dati sull’efficacia di tale trattamento. Pertanto, il suo uso non è stato approvato dalla FDA per questa indicazione.

Indicazioni per la chirurgia

Il dolore refrattario alle cure non chirurgiche è la principale indicazione per la gestione chirurgica. Inoltre, la chirurgia è indicata quando la malattia ha un impatto significativo sulle attività della vita quotidiana del paziente e sulla qualità della vita.

Tecnica chirurgica

Opzioni chirurgiche

Le opzioni chirurgiche includono:

• Sbrigliamento artroscopico della spalla

• Artrodesi

• Rivestimento della spalla

• Semioartroplastica con possibile “alesatura” della glenoide secondo necessità.

• Artroplastica totale di spalla

Per i pazienti con cambiamenti degenerativi da lievi a moderati, lo sbrigliamento artroscopico dell’articolazione gleno-omerale può fornire miglioramenti sintomatici. Va notato, tuttavia, che è improbabile che lo sbrigliamento alteri il processo della malattia e può essere solo una misura temporanea.

L’artroscopia può essere impostata in posizione di sedia a sdraio o decubito laterale. Gli obiettivi primari dell’artroscopia sono di riequilibrare l’articolazione e rimuovere gli osteofiti. In genere, la capsula anteriore è contratta e deve essere rilasciata. Questo deve essere eseguito proteggendo attentamente il tendine sottoscapolare. Inoltre, la concavità della glenoide deve essere ripristinata. Nei pazienti la cui glenoide non è concava, può essere necessario “rimodellarla” per accogliere la testa omerale. Gli osteofiti della testa omerale inferiore sono difficili da raggiungere con i portali standard dell’artroscopia e spesso richiedono un portale secondario nel quadrante posteriore inferiore dell’articolazione. Va notato che il nervo ascellare si trova appena sotto la capsula articolare e deve essere attentamente protetto durante questa parte della procedura. Prima di completare l’artroscopia, qualsiasi altra fonte di dolore deve essere identificata e affrontata. Queste possono includere lo sbrigliamento del labbro degenerato, la riparazione della cuffia dei rotatori, la tenotomia o tenodesi del tendine del bicipite, l’acromionplastica, o l’escissione della clavicola distale.

Per i giovani pazienti con OA allo stadio finale, l’artrodesi dell’articolazione della spalla rimane una valida opzione. Anche se la capacità funzionale è limitata, questa procedura in genere si traduce in un uso senza dolore del braccio. La posizione per la fusione è stata raccomandata, in modo piuttosto arbitrario, a 30 gradi di flessione, 30 gradi di rotazione interna e 30 gradi di abduzione. È importante massimizzare l’uso potenziale del braccio. Pertanto, la posizione del braccio deve essere controllata intra-operatoriamente per garantire che la mano possa raggiungere facilmente la bocca e l’area perineale anteriore per l’alimentazione e l’igiene, rispettivamente. Ciò può richiedere che il braccio sia fuso in una posizione leggermente più ruotata internamente, ma meno abdotta. Ci sono anche vari modelli di costruzione dell’hardware per ottimizzare la fusione. Dopo aver contornato la testa omerale per adattarsi sia alla glenoide che alla superficie inferiore dell’acromion, l’hardware dovrebbe fornire una fissazione rigida mentre si comprimono le superfici ossee.

Un’altra opzione per i giovani pazienti con OA allo stadio finale è la ricostruzione della spalla (Figura 2). Questo viene tipicamente eseguito attraverso un approccio deltopettorale e la testa omerale viene ricostruita con un cappuccio metallico. Sul lato della glenoide, se la cartilagine rimanente è vitale, potrebbe non essere necessario alcun trattamento. Con la degenerazione avanzata della glenoide, è stata descritta la ricostruzione biologica con varie opzioni di innesto, tra cui l’autotrapianto della capsula anteriore, l’allotrapianto del tendine di Achille e l’allotrapianto del menisco laterale. I vantaggi di questa procedura includono la conservazione del patrimonio osseo per eventuali futuri interventi di revisione. Gli svantaggi principali di questa procedura includono un risultato imprevedibile. Inoltre, la letteratura recente suggerisce che, anche dopo un buon risultato iniziale, il risultato può deteriorarsi nei successivi 4-5 anni.

Figura 2.

Per i pazienti anziani con osteoartrite allo stadio finale dell’articolazione gleno-omerale, l’artroplastica di spalla è il trattamento di scelta (Figura 3).

Figura 3.

Le opzioni per l’artroplastica di spalla includono la sostituzione della sola testa omerale (emiartroplastica – HA), la sostituzione della testa omerale con alesatura della glenoide, o la sostituzione della testa omerale con rivestimento prostetico della glenoide (artroplastica totale di spalla – TSA).

Gli obiettivi primari dell’artroplastica di spalla sono di ricreare l’anatomia nativa dell’articolazione della spalla. Pertanto, la normale retroversione della testa omerale, l’altezza relativa della testa omerale rispetto alla tuberosità maggiore, la versione neutra (rispetto alla scapola) della superficie glenoidea e la centratura della testa omerale sulla superficie glenoidea devono essere tutte ripristinate. Oltre a ricreare l’anatomia ossea, l’articolazione della spalla deve anche essere bilanciata, il che tipicamente richiede il rilascio delle capsule anteriori e inferiori e, possibilmente, l’imbracatura delle capsule posteriori.

In confronto all’HA, diversi studi hanno riportato che i pazienti con TSA dimostrano un sollievo dal dolore più prevedibile con un movimento migliore. Pertanto, la TSA è generalmente preferita all’HA per la maggior parte dei pazienti con OA gleno-omerale allo stadio terminale. Nei pazienti la cui glenoide non può tollerare una protesi (a causa delle piccole dimensioni o dell’eccessiva perdita di osso) o nei pazienti con uno strappo irreparabile della cuffia dei rotatori che non può essere trattato con un’artroplastica totale di spalla inversa, l’HA può ancora essere indicata. Alcuni studi recenti suggeriscono che l’HA con alesatura della glenoide per indurre una superficie concentrica (“ream and run”) può produrre risultati simili alla TSA. Tuttavia, questi risultati non sono stati ampiamente replicati e le indicazioni per questa procedura non sono ben definite.

Artroplastica totale di spalla – Tecnica chirurgica

Approccio

Il paziente viene messo in una posizione modificata di sedia da spiaggia con due asciugamani blu piegati posti sotto la scapola per protrarre la scapola e portare la glenoide in avanti. Il paziente dovrebbe essere portato al bordo del tavolo della sala operatoria per garantire che la spalla operativa può essere facilmente manipolata.

L’anatomia della superficie è disegnata includendo il processo coracoideo con l’incisione pianificata tracciata dal bordo mediale del coracoide ad un punto di due dita di larghezza laterale alla parte superiore della piega assiale.

Con il braccio operativo su un supporto mayo imbottito l’incisione è fatta. L’approccio deltopettorale è utilizzato e la dissezione dei tessuti molli è presa giù fino a quando la vena cefalica è identificata. La vena cefalica è presa medialmente mentre si cauterizzano i rami identificati al deltoide.

L’intervallo deltopettorale è sviluppato con piani creati in profondità al pettorale maggiore smussato e il deltoide utilizzando un elevatore cetalot permettendo il divaricatore Koebel da inserire (lama di medie dimensioni inserita medialmente e la lama di piccole dimensioni inserita lateralmente).

Un divaricatore Hohmann è poi inserito superiormente sopra il legamento coracoacromiale. Un bovie viene quindi utilizzato per delineare il bordo laterale del tendine congiunto. Il piano sotto il tendine congiunto viene sviluppato in modo smussato e la lama di Koebel viene sostituita in profondità al tendine congiunto.

La fascia sovrastante il tendine subscapolare è esposta. I piccoli vasi, comprese le tre sorelle, possono essere cauterizzati. Il sottoscapolare viene tenotomizzato dalla tuberosità inferiore, lasciando una piccola cuffia di tessuto attaccata per consentire la riparazione al termine della procedura. Assicurarsi di abbracciare il collo anatomico della testa omerale quando si toglie la porzione inferiore della sottoscapolare e ruotare esternamente l’omero per aiutare l’esposizione. Suture di trazione sono passati attraverso il sottoscapolare tenotomizzato per la riparazione successiva.

Con la testa omerale esposta qualsiasi osteofita identificato può e deve essere rimosso con un rongeur. Il capo lungo del bicipite viene tagliato e il nervo ascellare viene palpato inferiormente per identificare la sua posizione.

Preparazione omerale

Togliere il braccio operativo dal supporto mayo imbottito e dislocare la testa omerale con rotazione esterna, estensione e adduzione.

Finire di rimuovere gli osteofiti e individuare il collo anatomico.

Un divaricatore di Hohmann è posto tra la cuffia dei rotatori e la testa omerale. Ispezionare l’integrità della cuffia dei rotatori ed eseguire una riparazione, se necessario.

Controllare la versione della testa omerale rispetto all’avambraccio.

Posizionare un divaricatore medio Darach lungo il collo anatomico inferiore per proteggere il nervo ascellare.

Segnare il taglio della testa omerale previsto utilizzando il modello fornito con il set di artroplastica e tagliare lungo il collo anatomico con una sega oscillante.

Utilizzando un punteruolo di partenza, ottenere l’accesso al canale midollare.

Ravare fino a quando non si sente il graffio corticale assicurandosi di stare lateralmente per evitare il posizionamento in varismo.

Sfondare fino alla misura appropriata – lasciando la broccia finale in posizione.

Rilascio della capsula

Utilizzando un paio di forbici Mayo curve per sezionare lungo il bordo postero-inferiore del sottoscapolare creando un piano tra il sottoscapolare anteriormente e la capsula posteriormente – permettendo alla capsula di essere vista come uno strato separato dal sottoscapolare e dal tessuto grasso che contiene il nervo inferiormente. La capsula può quindi essere tagliata fino a visualizzare il tricipite.

Preparazione della glenoide

Con un divaricatore di Fukuda in posizione che ritrae l’omero prossimale preparato posteriormente, la glenoide è esposta.

Marcare la glenoide verticalmente e orizzontalmente lungo l’equatore. Consente la valutazione di qualsiasi usura glenoidea posteriore che può essere presente. Se necessario, un cuneo di innesto osseo può essere ottenuto dalla testa omerale precedentemente osteotomizzata e utilizzato se necessario.

Utilizzare la guida glenoidea per praticare un foro al centro della glenoide. La glenoide viene poi alesata fino a quando non viene visualizzato l’osso spugnoso sanguinante punctate.

Due fori aggiuntivi possono essere fatti intorno alla presa centrale del trapano per facilitare la creazione della chiglia. Si utilizza quindi l’impattatore a chiglia.

Irrigare e confezionare la glenoide preparata con una spugna imbevuta di epinefrina. Asciugare la glenoide. Cementare la componente glenoidea e tenere l’impianto in posizione corretta con l’impattatore glenoideo fino all’indurimento del cemento.

Inserimento dell’impianto omerale

Rimuovere il broker di prova. Irrigare il canale.

Inserire l’impianto finale.

Inserire le teste di prova – controllando la stabilità e il range di movimento (40 gradi di rotazione esterna con il braccio in posizione neutra, 50% di traslazione posteriore della componente omerale sulla glenoide, 60 gradi di rotazione interna con il braccio abdotto di 90 gradi).

Inserire l’impianto della testa finale.

Chiusura

Utilizzare un minimo di 8 suture per riparare il sottoscapolare – 1a sutura posizionata all’angolo superiore poi continuare inferiormente.

Tenodere il capo lungo del tendine del bicipite.

Chiudere l’intervallo deltopettorale con suture interrotte.

Sutura vicryl 2-0 per riapprossimazione tessuto sottocutaneo.

3-0 monocryl per la pelle.

Perle e insidie della tecnica

Sbrigliamento artroscopico

• Pre-operatoriamente, deve discutere con il paziente riguardo al sollievo dal dolore imprevedibile e la possibilità di progressione della malattia che può richiedere ulteriori interventi futuri.

• L’applicazione dovrebbe essere limitata alla malattia lieve – gli studi suggeriscono un improbabile beneficio se rimangono <2mm di spazio articolare o una grave malattia sia sulla testa omerale che sulla superficie glenoidea.

• Tipolarmente combinata con altre procedure che affrontano i generatori di dolore concomitanti dell’articolazione della spalla.

Arthrodesis

• Anche se sono stati raccomandati 30 gradi di flessione, rotazione interna e abduzione, il posizionamento ottimale della fusione deve essere individualizzato per ogni paziente.

• La posizione della fusione deve essere confermata intraoperativamente in modo che il braccio possa essere funzionale all’alimentazione e all’igiene.

• Il posizionamento e la compressione delle superfici ossee (glenoide a testa omerale / acromion a testa omerale) sono necessari per un’unione di successo.

• La terapia occupazionale post-operatoria per massimizzare la funzione è essenziale.

Rivestimento della spalla

• Il vantaggio principale è il mantenimento della massa ossea per una possibile revisione futura.

• Pre-operatoriamente, bisogna discutere con il paziente riguardo al sollievo dal dolore imprevedibile e la possibilità di progressione della malattia che può richiedere ulteriori interventi futuri.

• L’esposizione della glenoide può essere tecnicamente impegnativa in quanto la maggior parte della testa omerale viene mantenuta.

Artroplastica della spalla

• Per un’esposizione ottimale, il paziente deve essere posizionato in modo da consentire la completa adduzione ed estensione della spalla.

• La TAC preoperatoria può essere preziosa per valutare chiaramente l’anatomia e la versione della glenoide.

• Il tendine subscapolare può essere rilasciato tramite tenotomia o osteotomia della tuberosità inferiore. Indipendentemente dalla tecnica, la sottoscapolare deve essere riparata con una fissazione solida.

• Lo strappo irreparabile della cuffia dei rotatori è una controindicazione per la TSA.

Complicanze potenziali

Una complicazione rara, ma grave, che può verificarsi durante la chirurgia della spalla è il danno nervoso. Infatti, l’intero plesso brachiale è a rischio di lesioni durante l’artroplastica di spalla, poiché il braccio è spesso esteso al massimo e ruotato esternamente per periodi prolungati. Questa posizione è stata documentata per causare neuroprassia di tipo trazione, e può causare sintomi clinici post-operatori. Altri nervi che sono suscettibili di lesioni sono il nervo muscolocutaneo appena mediale al tendine congiunto, e il nervo ascellare appena inferiore al sottoscapolare e al margine inferiore della glenoide. In genere, una maggiore consapevolezza e un’attenta dissezione in queste regioni sono sufficienti per evitare la lesione di questi nervi. Tuttavia, alcuni possono scegliere di sezionare e visualizzare uno o entrambi questi nervi durante l’intervento.

Se si osserva una lesione nervosa post-operatoria, si raccomandano test elettrodiagnostici per documentare l’estensione della lesione e per stabilire una linea di base della lesione. A meno che non si sospetti una transezione diretta del nervo, la maggior parte sono lesioni di tipo neuropraxia che guariranno in 3-6 mesi. Se il recupero clinico non è evidente dopo questo periodo di osservazione, si dovrebbe ottenere un altro esame elettrodiagnostico. Se anche questi studi non riescono a documentare alcuna prova di recupero, può essere necessaria un’esplorazione chirurgica con possibile riparazione o innesto del nervo.

Un’altra grave complicazione, specialmente per quelli con artroplastica di spalla, è l’infezione profonda. Pertanto, l’infezione profonda deve sempre essere considerata se i pazienti presentano dolore persistente, debolezza, o complicazione dell’hardware dopo il loro recupero iniziale. Per la maggior parte, l’infezione documentata richiederà uno sbrigliamento chirurgico con possibile sostituzione o rimozione degli impianti. I principi dello sbrigliamento chirurgico dell’artroplastica infetta sono l’ottenimento di colture e tessuti prima di iniziare la terapia antibiotica, lo sbrigliamento completo dei tessuti necrotici compreso l’osso, l’irrigazione copiosa e la considerazione dell’uso di un distanziatore di cemento impregnato di antibiotico, se necessario. Data la frequenza con cui il propionibacterium acnes infetta l’articolazione della spalla, la sua crescita lenta, le colture intra-operatorie devono essere mantenute per almeno 2 settimane prima di poter documentare una crescita negativa. Una volta isolato l’organismo causale, sarà necessario un trattamento antibiotico parenterale prolungato. Se un organismo non può essere isolato, può essere necessario un antibiotico ad ampio spettro. L’eradicazione dell’infezione può essere supportata da esami di laboratorio seriali con proteina C-reattiva e velocità di sedimentazione degli eritrociti. Tuttavia, bisogna notare che questi esami di laboratorio supportano, ma non definiscono, l’eradicazione dell’infezione. Solo dopo che l’infezione è stata eliminata clinicamente, si può prendere in considerazione un’artroplastica di revisione.

Altre complicazioni generali inerenti alla chirurgia della spalla includono quelle relative all’uso di un’anestesia generale o regionale, al posizionamento del paziente, alle complicazioni della ferita, alle lesioni vascolari e alle fratture intra-operatorie. Tuttavia, la maggior parte di queste complicazioni sono rare e possono essere minimizzate con un’attenta pianificazione pre-operatoria e una meticolosa tecnica chirurgica.

Riabilitazione post-operatoria

La riabilitazione post-operatoria dopo il trattamento dell’OA gleno-omerale segue generalmente la sequenza di 1) protezione della struttura riparata, 2) ripristino del movimento della spalla, e 3) condizionamento della muscolatura peri-scapolare e della spalla. Per i pazienti che sono stati trattati con debridement artroscopico, spesso non c’è nessun costrutto riparato da proteggere e quindi, questi pazienti possono iniziare questi protocolli immediatamente senza restrizioni. I pazienti con artroplastica di spalla, d’altra parte, richiederanno un periodo iniziale di protezione per il sottoscapolare riparato (6 settimane di non rotazione interna attiva). Pertanto, questi pazienti sono spesso immobilizzati in un’imbracatura per un periodo di tempo e i loro esercizi di movimento iniziali sono eseguiti entro i limiti consentiti dalla forza della riparazione del sottoscapolare.

Dopo che il costrutto riparato può guarire, devono essere istituiti esercizi di movimento aggressivi. Anche se gli esercizi di rafforzamento possono essere iniziati anche prima nella riabilitazione, gli esercizi di movimento possono dover continuare simultaneamente fino al ripristino del movimento completo. Inoltre, gli esercizi di rafforzamento dovrebbero includere anche la muscolatura peri-scapolare per ottimizzare il risultato.

Risultati/Evidenza nella letteratura

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Sommario

L’osteoartrite gleno-omerale è una patologia comune annunciata da dolore, rigidità e funzione limitata legati all’attività. Una volta che le opzioni di gestione conservativa sono state esaurite, l’intervento chirurgico è giustificato. Mentre un certo numero di opzioni sono disponibili, l’artroplastica totale di spalla rimane il metodo di trattamento più affidabile per il sollievo dal dolore e il miglioramento funzionale.