Patella alta
È molto difficile fare una valutazione clinica accurata dell’esatta altezza e posizione della rotula rispetto alle strutture più profonde del ginocchio solo guardando o sentendo la parte anteriore del ginocchio. I rapporti sui raggi X (dai radiologi) raramente danno molti dettagli reali sulle esatte apparenze di un ginocchio – qualsiasi specialista del ginocchio decente avrà bisogno di vedere effettivamente le immagini stesse (non solo un rapporto), al fine di fare una valutazione dettagliata adeguata.
Sulle radiografie, ci sono vari modi di misurare l’altezza della rotula. Probabilmente il migliore è l’indice Blackburne-Peel come mostrato qui sotto.
L’indice Blackburne-Peel.
A = l’altezza della rotula
oltre il livello della linea articolare tibiale
.
B = la lunghezza della superficie articolare
della rotula.
L’indice Blackburne-Peel
è A / B e dovrebbe essere
circa 1.0
Se la rotula è troppo alta, questo può causare due problemi principali:-
- Instabilità rotulea.
- Aumento della pressione di contatto sulla superficie articolare della rotula.
Instabilità rotulea
Quando il ginocchio si piega, la rotula a forma di V scivola in un solco reciproco a forma di V nella parte anteriore del femore, chiamato solco trocleare. Questo aiuta a guidare la rotula nella linea mediana e mantiene la rotula stabile al centro del ginocchio mentre si muove su e giù. Tuttavia, quando il ginocchio è dritto la rotula si trova sopra questo solco, e la rotula entra nel solco trocleare solo a circa 20 o 30 gradi di flessione del ginocchio. Finché la rotula non si inserisce effettivamente nel solco trocleare, ha il potenziale di scivolare lateralmente. Quindi la maggior parte delle lussazioni rotulee avviene quando la parte inferiore della gamba è ruotata esternamente (verso l’esterno) e il ginocchio è piegato verso l’esterno (lateralmente, in valgo) su un ginocchio che è solo leggermente piegato.
Se la rotula è seduta troppo in alto (rotula alta) allora la rotula si impegna nel solco trocleare solo più tardi nell’arco di flessione (cioè quando il ginocchio è più piegato, maggiore dei normali 20-30 gradi). Questo significa che la rotula è potenzialmente meno stabile per una percentuale maggiore di tempo.
Inoltre, si ritiene anche che con la rotula alta, il fatto che il tendine della rotula sia effettivamente più lungo significa che c’è un maggiore effetto ‘tergicristallo’ – cioè più corto è il tendine rotuleo, più limitato sarà il potenziale movimento laterale della rotula, mentre più lungo è il tendine rotuleo, più lungo è il raggio dell’arco di movimento potenziale, e più movimento laterale ci può essere.
Un tendine rotuleo corto / rotula bassa.
Tendine rotuleo lungo / rotula alta.
Mobilità mediale-laterale della rotula normale
Mobilità patellare aumentata con rotula alta.
Aumento delle pressioni di contatto rotuleo
Uno studio relativamente recente ed eccellente dal Belgio, da Bellemans (un professore di ortopedia molto noto e rispettato) e il suo team, ha esaminato le pressioni di contatto nell’articolazione femoro-rotulea in ginocchia cadaveriche caricate. Hanno trovato definitivamente che la rotula alta altera i modelli di carico dell’articolazione femoro-rotulea e aumenta le pressioni di contatto femoro-rotulee.
Questo studio ha dimostrato ciò che la maggior parte di noi sospettava comunque – cioè che la rotula alta esercita una maggiore pressione sulla rotula. Questo può portare a dolore alla parte anteriore del ginocchio, un aumento del tasso di usura e danni alla cartilagine articolare sul retro della rotula, portando potenzialmente all’artrite femoro-rotulea.
Trattamento della rotula alta
Se un paziente ha una significativa rotula alta che sta causando problemi specifici (instabilità e/o usura/dolore femoro-rotuleo), allora questo può essere trattato efficacemente spostando chirurgicamente la rotula verso il basso per quanto necessario a metterla nella posizione normale. Questo si ottiene con un’operazione chiamata osteotomia di avanzamento della tuberosità tibiale.
L’osteotomia di avanzamento della tuberosità tibiale viene eseguita in anestesia generale con un soggiorno post-operatorio di 1 notte in ospedale. Un’incisione è fatta nella parte anteriore del ginocchio, direttamente sopra la tuberosità tibiale. La tuberosità tibiale (con il tendine rotuleo) viene tagliata dalla parte anteriore della tibia e spostata verso il basso di quanti millimetri è opportuno (misurati in anticipo dalle radiografie). L’osso della tuberosità tibiale viene poi fissato di nuovo nella sua nuova posizione con una vite e una banda di filo d’acciaio.
Post-operatorio, i pazienti sono normalmente tenuti al minimo peso con 2 stampelle e con il ginocchio in un tutore per le prime due settimane. Poi, il peso viene gradualmente aumentato. Il ginocchio viene controllato con i raggi X, e quando la guarigione dell’osso sembra essere ben avviata (di solito entro circa 6 settimane), allora il tutore e successivamente le stampelle vengono eliminate. Poi, si inizia a lavorare in palestra, compresi gli esercizi come la cyclette. La maggior parte dei pazienti ha superato l’operazione da più di 3 mesi dopo l’intervento.
Paziente con classico
dolore al ginocchio anteriore
e significativa
patella alta
(Blackburne-Peel
Index 1.5)
Patella riposizionata
alla sua altezza corretta
spostando la tibia
tuberosità verso il basso.
La tuberosità tibiale
viene fissata in posizione con
una vite e un filo di acciaio
a fascia di tensione.
L’osteotomia di avanzamento della tuberosità tibiale funziona bene per stabilizzare la rotula e ridurre la pressione di contatto femoro-rotulea, il dolore e il danno alla cartilagine. Tuttavia, è importante capire che non invertirà qualsiasi danno cartilagineo già presente. L’osteotomia di avanzamento della tuberosità tibiale è normalmente combinata con una simultanea artroscopia del ginocchio, in modo da poter controllare tutto l’interno del ginocchio e, in particolare, ispezionare e sondare le superfici dell’articolazione femoro-rotulea. Qualsiasi danno alla cartilagine articolare può essere riordinato e trattato allo stesso tempo.
Patella Baja / Infera
Patella Baja (talvolta chiamata ‘Patella Infera’) è l’opposto della patella alta. Con la rotula baja la rotula si trova troppo in basso (il che equivale a dire che il tendine rotuleo è troppo corto). Questo porta ad un aumento significativo della pressione di contatto femoro-rotulea e molto comunemente porta a dolori alla parte anteriore del ginocchio, ad una maggiore usura della cartilagine articolare e infine a danni alla cartilagine articolare e quindi all’artrite femoro-rotulea.
Alcune persone sono semplicemente nate con la rotula baja. Altre cause potenziali includono la cicatrizzazione e la contrazione del tendine rotuleo dopo specifiche procedure chirurgiche come il prelievo del tendine rotuleo per la ricostruzione del legamento crociato anteriore o l’intervento di sostituzione totale del ginocchio.
Purtroppo, non ci sono procedure chirurgiche efficaci disponibili per trattare/curare/invertire la patella baja, e il trattamento consiste semplicemente nella modifica dell’attività (in particolare evitando squat, affondi, pesi pesanti e corsa/impatto) e nel sollievo sintomatico (fisioterapia, antinfiammatori ecc).
.