Storia del caso
Un uomo di 56 anni è stato portato in un ospedale remoto dal suo collega perché è arrivato al lavoro con un aspetto indisposto e con cambiamenti mentali. L’anamnesi del paziente era significativa per ipertensione, colecistectomia e apnea ostruttiva del sonno con lisinopril, losartan e furosemide come farmaci quotidiani. Aveva recentemente sperimentato una tosse secca per più di un mese che è stata attribuita all’aggiunta di lisinopril ai suoi farmaci prescritti. Più o meno nello stesso periodo ha sviluppato una febbre intermittente. Una settimana prima della presentazione ha sperimentato la visione a tunnel e la perdita di memoria di eventi recenti. Durante il periodo di un mese ha avuto un mal di testa che è progressivamente peggiorato. Cinque giorni prima di presentarsi in ospedale ha sviluppato dolore al collo e alla schiena con nausea e vomito. Sua moglie ha riferito che sei mesi prima ha avuto un mal di denti sul lato sinistro che si è risolto senza trattamento.
CT ha mostrato lesioni multiple intracraniche ad effetto massa e idrocefalia. Vancomicina, aciclovir e ceftriaxone sono stati somministrati prima che il paziente fosse trasportato in aereo a un centro traumatologico di livello 1 per un livello di cura superiore con il sospetto di ascesso cerebrale contro neoplasia. Lì è stato trovato assonnato, ma faceva movimenti intenzionali come tirare fuori il catetere urinario. Muoveva tutte le estremità spontaneamente e si ritirava dagli stimoli nocivi. Le sue pupille erano da pigre a non reattive e miotiche. La rigidità nucale non era chiara. L’aciclovir e il lisinopril sono stati sospesi e il fuco-nazolo è stato iniziato.
Il paziente ha avuto drenaggi ventricolari esterni bilaterali inseriti, è stato messo in ventilazione meccanica, ha avuto un catetere centrale sub-claviano inserito perifericamente e ha avuto un tubo nasogastrico posizionato entro un giorno di ammissione. I campioni di fuido cer-ebrospinale hanno mostrato proteine e globuli bianchi elevati. La risonanza magnetica e la TAC hanno escluso una neoplasia periferica e hanno confermato lesioni intracraniche invariate dell’effetto massa (fig. 1). Due giorni dopo il suo ricovero, la TAC addominale ha rivelato un oggetto metallico nell’addome, simile ad una placca dentaria, che non era stato visto nella TAC precedente.
La risonanza magnetica indica lesioni intracraniche di effetto massa
Una craniotomia della lesione temporale destra ha confermato ascessi cerebrali quattro giorni dopo il ricovero. Gli esami patologici della biopsia cerebrale e degli essudati hanno dimostrato specie streptococciche anaerobiche Gram-positive comunemente legate alle infezioni dentarie. Si sospettava un’eziologia orale. La TAC della regione maxillo-facciale ha rivelato un primo e un secondo molare superiore sinistro grossolanamente cariati. Il secondo molare sinistro aveva solo le punte delle radici conservate e l’evidenza radiografica di un ascesso peri-odontale che invadeva il seno mascellare (Fig 2). La diagnosi clinica era carie grossolana, polpa necrotica e ascesso periapicale cronico dei denti 14 e 15.
Tomografia computerizzata che mostra i molari superiori di sinistra grossolanamente cariati con una radiolucenza periapicale intorno alle punte delle radici del dente 15, che significa ascesso parodontale
Entrambi i molari cariati sono stati rimossi chirurgicamente e inviati per la valutazione istopatologica. Un granuloma apicale dalla cavità del secondo molare sinistro è stato anche rimosso e inviato per la coltura e la sensibilità. Il ceftriaxone è stato continuato come unico antimicrobico dopo l’analisi microbiologica del campione bioptico.
Il resto della degenza del paziente ha incluso la sostituzione di entrambi i drenaggi ventricolari esterni. Ventitré giorni dopo il ricovero in ospedale (diciannove giorni dopo l’estrazione dei molari) il livello di coscienza del paziente è peggiorato. L’elettroencefalografia ha rivelato uno stato epilettico non convulsivo nei lobi frontali secondario all’idrocefalo e al mancato drenaggio. Lo stato epilettico è continuato per sei giorni ed è stato gestito con levetiracetam. Uno shunt ventricoloperitoneale sinistro è stato posizionato per deviare permanentemente il fluido cerebrospinale; entrambi i drenaggi sono stati rimossi. La sua ipertensione ha richiesto ulteriori misure di controllo e sono state prese precauzioni profilattiche per la trombosi venosa profonda.
La degenza del paziente è durata 44 giorni. La risonanza magnetica e la TAC di follow-up hanno confermato la riduzione delle lesioni dell’ascesso cerebrale. Alla dimissione aveva il seguente elenco di farmaci prescritti: amlodipina, clonidina, famotidina, eparina, levetira-cetam, metoprololo, modafinil, nistatina in polvere, compresse di sale, valsartan, vitamina D e ceftriaxone. Il paziente è stato dimesso dall’ospedale in una struttura infermieristica qualificata per completare il recupero e continuare con ceftriaxone per 14 giorni dopo la dimissione.