L’arresto cardiaco ha una prognosi terribile, con una media di solo il 5% dei pazienti che vengono dimessi vivi senza problemi neurologici dopo un arresto cardiaco extraospedaliero.
Nonostante i miglioramenti nella terapia medica e altri dispositivi che modificano il supporto ventilatorio, il supporto cardiopolmonare basato soprattutto sulla compressione toracica chiusa è fondamentale per massimizzare le possibilità di sopravvivenza. Tuttavia, la compressione toracica manuale è dispendiosa in termini di energia e di operatori.
Inoltre, non può essere eseguita con successo per un periodo di tempo prolungato da un singolo operatore sanitario né in ambienti logisticamente impegnativi (ad esempio, gli elicotteri). La compressione toracica manuale appare particolarmente impegnativa per i pazienti in arresto cardiaco che richiedono anche una procedura invasiva urgente, come l’intervento coronarico percutaneo primario (PCI).
Il dispositivo LUCAS (LUCAS 2, Jolife, Lund, Svezia) è un sistema meccanico di compressione-decompressione toracica che consente una compressione toracica chiusa automatica e continua, senza limitare indebitamente altre procedure invasive come il PCI.
Non è chiaro tuttavia se il dispositivo LUCAS può davvero avere un impatto sulla prognosi del paziente oltre a consentire una PCI ininterrotta durante un arresto cardiaco prolungato, come esemplificato da un caso recente che abbiamo affrontato.
Un signore di 40 anni con diabete mellito di tipo 1 di lunga data è stato ricoverato in un centro spoke care per sospetto infarto miocardico acuto, sulla base del tipico dolore toracico e dell’infarto miocardico diffuso non ST-elevazione.
Poco dopo l’ammissione al pronto soccorso, il paziente ha sviluppato un arresto cardiaco dovuto a fibrillazione ventricolare: È stato defibrillato con successo, ma poi ha sviluppato un’attività elettrica senza polso (PEA) nonostante diversi boli di adrenalina. Dopo l’intubazione tracheale e la ventilazione meccanica, e mentre era ancora sotto continua compressione manuale del torace, è stato trasferito al nostro centro di cura hub per un’ulteriore gestione. All’arrivo nel nostro dipartimento di emergenza, è stata tentata la trombolisi sistemica.
Data la sua mancanza di efficacia e la persistenza dell’arresto cardiaco dovuto a (PEA), il dispositivo LUCAS è stato posizionato e attivato. Il paziente è stato quindi trasportato al laboratorio di cateterizzazione cardiaca, dove è stata eseguita un’angiografia coronarica selettiva durante la compressione meccanica continua del torace. È stata dimostrata una subocclusione trombotica del tronco coronarico principale sinistro, insieme a occlusioni totali croniche dell’arteria coronaria discendente anteriore sinistra distale e destra distale (Figura 1).
Angiografia coronarica e stenting durante la compressione toracica continua per mezzo del dispositivo LUCAS in un paziente di 40 anni con arresto cardiaco. Angiografia ha mostrato una subocclusione trombotica del gambo coronarico principale sinistra (pannello A; freccia che mostra la stenosi subocclusiva).
Dopo pre-dilatazione con un palloncino 2.5×20 mm semi-compliant a 12 atmosfere a livello principale sinistra-circonflesso (pannello B), un 3.5×25 mm è stato impiantato uno stent di metallo nudo fino a 20 atmosfere a livello della discendente principale sinistra (pannello C), con un risultato soddisfacente in termini di stenosi residua (pannello D).
Nonostante questo e continuo supporto cardiopolmonare, il paziente non ha mai raggiunto un ritorno della circolazione spontanea ed è stato dichiarato morto 30 minuti dopo la fine della procedura di rivascolarizzazione.
Pertanto, lo stenting principale sinistro è stato eseguito mediante PCI e impianto di stent di metallo nudo 3,5×25 mm (Skylor, Invatec, Roncadelle, Italia) dilatato fino a 20 atmosfere, ottenendo un risultato finale soddisfacente in termini di stenosi residua.
Nonostante ciò, non è stato possibile alcun ritorno della circolazione spontanea, e gli sforzi di rianimazione sono stati interrotti 30 minuti dopo la fine della procedura. Il giorno seguente, l’autopsia ha confermato l’infarto miocardico acuto come causa della morte e l’occlusione cronica dell’arteria coronaria anteriore sinistra discendente distale e destra distale, oltre a mostrare una buona pervietà dello stent impiantato.
Nonostante le caratteristiche promettenti del dispositivo LUCAS, l’unico studio randomizzato disponibile su questo argomento, tra cui 149 pazienti con arresto cardiaco fuori dall’ospedale, appare in accordo con il nostro caso di studio. Infatti, in questo studio Smekal et al non hanno mostrato un beneficio statisticamente o clinicamente significativo dall’uso del dispositivo (6 dei pazienti trattati con il sistema LUCAS sono stati dimessi vivi contro 7 di quelli trattati con la compressione manuale, p=0,8) .
Un’incertezza simile deriva da uno studio precedente negativo sul sistema di rianimazione Autopulse (Zoll, Chelmsford, MA, USA), e una recente revisione sistematica della Cochrane Collaboration inconcludente che include 4 studi e 868 pazienti. Mentre un uso combinato di LUCAS e sistemi di ossigenazione a membrana extra-corporea (ECMO) sarebbe stato interessante nel nostro caso ed è in fase di studio, i suoi presunti benefici rimangono in gran parte speculativi e richiedono ulteriori prove scientifiche.
Quindi, in attesa dei risultati del prossimo trial Prehospital Randomised Assessment of a Mechanical compression Device In Cardiac arrest (PaRAMeDIC) su 4000 pazienti, riteniamo che il dispositivo LUCAS dovrebbe essere riservato ai pazienti con arresto cardiaco senza una prognosi infausta di per sé.