Tachicardia ventricolare: diagnosi di tachicardia a complesso QRS largo | Cuore

La diagnosi ECG

Importanza della dissociazione AV

Anche se la dissociazione tra attività atriale e ventricolare durante la tachicardia è un segno distintivo della TV (fig. 2), qualche forma di conduzione VA può essere presente durante la TV, specialmente a ritmi lenti (fig. 3).4 Le onde P possono essere difficili da riconoscere durante una tachicardia a QRS largo ed è sempre utile cercare segni non elettrocardiografici come le variazioni delle pulsazioni giugulari, il volume del primo suono cardiaco e i cambiamenti della pressione sanguigna sistolica.5

In pazienti con ritmi lenti di TV si può verificare una conduzione occasionale dall’atrio al ventricolo attraverso il sistema di branche del nodo AV e del fascio con conseguente “cattura” o “fusione” dei battiti (fig. 4). L’improvviso restringimento di un complesso QRS durante la TV può anche essere il risultato di una depolarizzazione ventricolare prematura che nasce nel ventricolo in cui ha origine la tachicardia, oppure può verificarsi quando la conduzione retrograda durante la TV produce un battito eco ventricolare che porta alla fusione con il complesso QRS della TV.5 Molto raramente, la dissociazione AV è presente in tachicardie diverse dalla TV. Può verificarsi nella tachicardia giunzionale AV con BBB dopo la chirurgia cardiaca o durante l’intossicazione da digitale.

Larghezza del complesso QRS

Come mostrato nella figura 5, il sito di origine del VT gioca un ruolo nella larghezza del complesso QRS. Quando l’aritmia nasce nella parete libera laterale del ventricolo, si verifica un’attivazione sequenziale dei ventricoli con conseguente QRS molto ampio. Il complesso QRS sarà più piccolo quando il VT ha la sua origine nel setto interventricolare o vicino ad esso. Naturalmente anche altri fattori giocano un ruolo nell’ampiezza del QRS durante il VT, come il tessuto cicatriziale (dopo un infarto miocardico), l’ipertrofia ventricolare e il disordine muscolare (come nella cardiomiopatia ipertrofica). È interessante notare che un’ampiezza del QRS superiore a 0,14 secondi nelle tachicardie BBBB destra (RBBB) e 0,16 secondi nelle BBBB sinistra (LBBB) depone a favore di un VT.4 Ma un’ampiezza del QRS inferiore a tali valori può verificarsi nei VT con origine nel setto interventricolare o vicino ad esso. Naturalmente, l’ampiezza del QRS non è utile per differenziare il VT da una tachicardia con conduzione AV su una via AV accessoria perché tale via si inserisce nel ventricolo portando ad un’attivazione ventricolare eccentrica e ad un ampio complesso QRS (fig. 6).

Un SVT può avere un’ampiezza del QRS superiore a 0,14 (RBBB) o 0,16 (LBBB) secondi in tre circostanze: (1) in presenza di BBB preesistente negli anziani con fibrosi nel sistema dei fasci e nel miocardio ventricolare; (2) quando durante la SVT la conduzione AV avviene su una via AV accessoria; (3) quando sono presenti farmaci di classe IC (specialmente flecainide) durante la SVT.

Asse QRS nel piano frontale

L’asse QRS è importante non solo per la differenziazione della tachicardia a QRS largo ma anche per identificare la sua sede di origine e l’eziologia. Come mostrato nella fig. 7, un’origine VT nella parte apicale del ventricolo ha un asse superiore (a sinistra di -30). Un asse inferiore è presente quando il VT ha un’origine nella zona basale del ventricolo. Un lavoro precedente4 ha dimostrato che la presenza di un asse superiore in pazienti con QRS a forma di RBBB suggerisce fortemente la VT. Questo non vale per una tachicardia a forma di LBBB. Al contrario, la presenza di un asse inferiore nella tachicardia con QRS a forma di LBBB fa pensare a un VT che ha origine nel tratto di efflusso del ventricolo destro.

Caratteristiche configurative del complesso QRS

Condutture V1 e V6

Marriott6 ha descritto che nella tachicardia a forma di RBBB, la presenza di un complesso qR o R nella conduttura V1 depone fortemente per un’origine ventricolare della tachicardia, mentre un modello a tre fasi (RSR) suggerisce un’origine sopraventricolare. Oltre alla derivazione V1, anche la derivazione V6 può essere molto utile per differenziare correttamente la tachicardia a forma di RBBB. Quando in V6 il rapporto R:S è < 1, un VT è molto probabile.4 Come mostrato in fig 2B un rapporto R:S < 1 in V6 è tipicamente trovato quando c’è deviazione dell’asse sinistro nel piano frontale. Se l’asse è diretto inferiormente, la derivazione V6 mostra spesso un rapporto R:S > 1 (fig 2A). Nella TV a forma di LBBB, la derivazione V1 (e anche la V2) (fig. 8) mostra: un QRS inizialmente positivo con una positività che misura più di 0:03 secondi; un rallentamento o un intaglio della discesa dell’onda S; e un intervallo tra l’inizio del QRS e il nadir dell’onda S di 0,07 secondi o più.7 Quando la derivazione V6 mostra un pattern qR durante la tachicardia a forma di LBBB, la TV è molto probabile. In SVT con LBBB, la derivazione V1 mostra una positività iniziale nulla o minima, una discesa molto rapida dell’onda S e un breve intervallo tra l’inizio del QRS e il nadir dell’onda S (fig. 9).

Intervallo di inizio QRS al nadir dell’onda S nelle derivazioni precordiali

Brugada e colleghi8 hanno suggerito che un intervallo RS > 100 ms in una o più derivazioni precordiali è altamente suggestivo per VT. Si dovrebbe fare attenzione, tuttavia, perché una tale durata può verificarsi in SVT con conduzione AV su una via accessoria, SVT durante la somministrazione di farmaci che rallentano la conduzione intraventricolare (in particolare, flecainide), e in SVT con BBB preesistente, soprattutto LBBB.

Schema concordante

Quando tutte le derivazioni precordiali mostrano complessi QRS negativi o positivi si parla di concordanza negativa o positiva. La concordanza negativa è diagnostica per un VT che nasce nell’area apicale del cuore (fig. 10). La concordanza positiva significa che nel piano orizzontale l’attivazione ventricolare inizia posteriormente a sinistra. Questo può essere trovato sia nel VT che ha origine nella parete posteriore sinistra o durante le tachicardie che utilizzano una via AV accessoria posteriore sinistra per la conduzione AV (fig 10).

QRS di tachicardia più stretto del QRS sinusale

Quando durante la tachicardia il QRS è più stretto che durante il ritmo sinusale un VT dovrebbe essere diagnosticato. Come mostrato nella fig. 11, un QRS molto largo è presente durante il ritmo sinusale a causa dell’attivazione sequenziale prima del ventricolo destro e poi di quello sinistro. Durante la tachicardia il QRS è più stretto. Questo può essere spiegato solo da un’origine ventricolare vicina al setto intraventricolare, con conseguente attivazione più simultanea del ventricolo destro e sinistro che durante il ritmo sinusale.

Presenza di complessi QR

Coumel e colleghi9 hanno richiamato l’attenzione sul significato di un complesso QR (ma non un QS) durante una tachicardia a QRS largo, dimostrando che la loro presenza indica una cicatrice nel miocardio solitamente causata da infarto miocardico. La figura 12 fornisce un esempio di complessi QR durante VT in pazienti con un anteriore (pannello A) e un vecchio infarto miocardico inferiore (pannello B). Complessi QR durante VT sono presenti in circa il 40% dei VT dopo infarto miocardico.10