Trattamento della disfunzione orgasmica nelle donne | GLOWM

Considerazione storica

Il trattamento psicologico della disfunzione orgasmica femminile si è spostato dall’indagine della vita intrapsichica della donna al miglioramento della sua relazione con il partner.

I primi teorici spiegavano la disfunzione orgasmica femminile con la visione allora rivoluzionaria che il comportamento sessuale era sano nella misura in cui promuoveva i ruoli culturali e biologici di uomini e donne. Così, la donna che non riusciva ad essere sessualmente soddisfatta con il rapporto genitale, che non riusciva a raggiungere un “orgasmo vaginale”, era vista come la vittima della sua negazione nevrotica del suo posto naturale come ricevitore passivo del pene maschile. Invidiava i genitali del marito. Il trattamento si concentrava sul lavoro attraverso le sue inibizioni interne contro la femminilità.33

Anche se i teorici comportamentali respingevano il ruolo dell’invidia del pene nell’anorgasmia, essi postulavano anche un luogo intrafemminile del problema: l’orgasmo era un riflesso che veniva inibito attraverso un processo di condizionamento in risposta all’ansia della donna sulla sua perdita di controllo durante l’orgasmo. L’obiettivo del trattamento era di eliminare questa inibizione imparando a non distogliere l’attenzione quando inizia il riflesso orgasmico.17

L’approccio alla terapia sessuale di Masters e Johnson34 fu uno dei primi a incorporare entrambi i partner nel trattamento. Suggerirono che la pressione delle prestazioni e l’ansia che producevano difficoltà orgasmiche potevano emergere dai conflitti interiori della donna o dai bisogni psicologici del suo partner. Qualunque sia la fonte dell’ansia iniziale, Masters e Johnson conclusero che entrambi i partner potevano perdere l’attenzione sulle sensazioni dell’eccitazione sessuale a causa della loro preoccupazione di raggiungere l’obiettivo dell’orgasmo. Hanno proposto che l’obiettivo del trattamento fosse quello di insegnare alla coppia a diventare partecipanti piuttosto che critici della loro vita sessuale.

Ci sono una varietà di approcci alla terapia sessuale attuale per i disturbi orgasmici. La terapia sessuale psicodinamica si concentra sulle relazioni interpersonali della coppia. Questo si realizza aiutando ogni partner a distinguere tra la relazione che lui o lei immagina e le realtà (e le possibilità) della relazione così come esiste.34 Il trattamento comportamentale si è spostato oltre l’inibizione individuale per includere l’esplorazione delle cognizioni uniche che la donna e il suo partner hanno riguardo al suo orgasmo: il pericolo di perdere il controllo sui sentimenti e sul comportamento insieme all’auto-colpa e alle paure di vittimizzazione. Il trattamento cognitivo mira ad aumentare le esperienze sessuali positive e a cambiare le credenze disfunzionali che sono alla base dei fallimenti del trattamento. Hurlbert e Apt,31 per esempio, sottolineano che le coppie possono essere così radicate nel loro risentimento che ciascuno può interpretare le proposte sessuali dell’altro come egoisticamente motivate.

I teorici basati sui sistemi danno meno importanza al sintomo della difficoltà orgasmica in sé rispetto ai clinici cognitivo-comportamentali o psicodinamici. I terapeuti sistemici vedono l’anorgasmia semplicemente come il segno più ovvio di lotte più ampie per il potere, il controllo, i ruoli e la comunicazione all’interno della relazione di coppia. Per esempio, le difficoltà orgasmiche femminili possono essere collegate non solo al desiderio femminile e ai problemi di eccitazione, ma anche ai problemi eiaculatori maschili. Infatti, la teoria dei sistemi suggerisce che tutti i problemi sessuali sono meglio visti come una questione di discordanza tra i partner, non come un partner che vuole troppo o dà troppo poco. Il trattamento orientato ai sistemi prende nota di come le donne con difficoltà orgasmiche spesso non chiedono ciò che vogliono sessualmente, perché se lo fanno, possono offendere il desiderio del loro partner maschile di essere l’autorità sessuale.29

Una donna iraniana che venne per la terapia sessuale chiese aiuto per raggiungere l’orgasmo, ma insistette che il suo trattamento escludesse il marito. È stata cresciuta in Iran fino a quando si è sposata all’età di 16 anni, e poi ha vissuto negli Stati Uniti per i successivi 20 anni. Si sentiva combattuta tra i messaggi che ogni cultura le dava sulla sua vita sessuale. Anche se la sua educazione tradizionale le aveva insegnato a sopprimere i suoi impulsi sessuali, i suoi amici occidentali avevano stimolato il suo interesse ad avere un orgasmo. Non poteva chiedere a suo marito di accompagnarla alla terapia sessuale perché credeva che si sarebbe offeso per la sua richiesta di più preliminari (che implicava che lui non era riuscito ad anticipare e soddisfare i suoi bisogni sessuali).

Diverse sessioni si sono concentrate sui suoi contributi personali ai suoi problemi orgasmici. Poi la paziente fu incoraggiata ad invitare suo marito ad una seduta per descrivere le sue esperienze e aprire la porta ad una discussione sul loro approccio al sesso, che limitava gli abbracci romantici che la eccitavano. Il coniuge, come lei aveva previsto, espresse un notevole sgomento per la sua insoddisfazione; la paziente cominciò a ritirarsi dalla sua posizione nella seduta e chiamò più tardi per annunciare che la famiglia sarebbe tornata in Iran per una lunga visita, ponendo fine al trattamento.

In retrospettiva, questo caso è un esempio dei rischi insiti nel sottovalutare i contributi sistemici ai problemi sessuali; in particolare, la necessità di rispettare i ruoli sessuali culturali che erano più radicati e connessi ai ruoli coniugali di quanto il terapeuta avesse previsto.

Valutazione

Da ginecologi e ostetrici che praticano oggi ci si aspetta che siano informati e competenti in materia sessuale. Un modo per esprimere questa competenza è quello di prendere una storia sessuale da qualsiasi paziente che:

è nuovo per lo studio

è sessualmente attivo

si presenta con preoccupazioni per le malattie sessualmente trasmesse (STDs)

si presenta con una malattia cronica

sta vivendo un evento importante del ciclo vitale (pubertà, gravidanza, menopausa), che probabilmente solleverà domande sulla risposta sessuale alterata in questa nuova fase

Si presenta per un consulto post-chirurgico

Nell’ambiente delle cure gestite, quando il tempo del medico è scarso, un infermiere ben addestrato, un assistente medico o un assistente sociale può prendere una storia sessuale. Un’alternativa è quella di modificare un questionario che copre la storia medica pertinente per includere domande sulla contraccezione, le malattie sessualmente trasmissibili, il tipo di preservativi usati, l’orientamento sessuale e le difficoltà di eccitazione, orgasmo o dolore durante il sesso. Il medico può ottenere molte informazioni preziose, tuttavia, ponendo due semplici domande in modo rilassato e concreto: (1) “Lei è sessualmente attiva e, se sì, con chi e in quali circostanze? (2) “Quali domande, preoccupazioni o difficoltà sta avendo in questo momento? “15

Il trattamento delle difficoltà orgasmiche nelle donne deve iniziare con una valutazione approfondita dei ruoli relativi delle questioni psicologiche, fisiche e interpersonali in ogni caso. In un contesto medico, dovrebbe essere fatta una valutazione dei contributi fisici alla difficoltà, con particolare attenzione al dolore sessuale non diagnosticato e all’impatto dell’uso di droghe prescritte o ricreative.

La maggior parte dei disturbi orgasmici nelle donne, tuttavia, sono prevalentemente di natura psicologica, ed è questa variabile che richiede la valutazione più ampia. Gli argomenti che dovrebbero essere trattati in una valutazione approfondita delle difficoltà sessuali includono una revisione di tutto il funzionamento sessuale attuale e un follow-up focalizzato sul problema quando si presenta un problema.

Funzionamento sessuale attuale

Questa informazione è necessaria per determinare se la disfunzione orgasmica è duratura, generalizzata o situazionale. I clienti tendono ad avere credenze non dette riguardo alla fonte e alla causa delle loro difficoltà, e queste credenze non devono essere valide per avere una forte influenza sul risultato del trattamento. Così, la capacità del medico di far emergere le teorie del paziente (e del suo partner) sul problema definirà la relazione come una in cui queste preoccupazioni sono valide e benvenute. Infatti, i pazienti hanno spesso un’ondata iniziale di speranza in risposta all’interesse dell’interrogante e all’accettazione di quello che può essere materiale che suscita vergogna. Le aree di indagine in una storia sessuale generale dovrebbero includere le seguenti:

1. Attività sessuale attuale

Con il/i partner

Orientamento sessuale

Numero di partner nell’anno precedente

Uso di contraccettivi

Dolore sessuale

MST

Durante la masturbazione

Soddisfazione

Problemi specifici o domande

2. Adeguatezza delle risposte sessuali

Desiderio (ce n’è troppo, troppo poco, o il livello è troppo diverso da quello del partner?)

Arousal (adeguatezza della lubrificazione, eccitazione soggettiva)
Orgasmo (frequenza, facilità di raggiungimento)

3. Storia di abuso sessuale attuale e passato

4. Condizioni mediche che possono influenzare il funzionamento sessuale

(gravidanza, menopausa, chirurgia, cancro, artrite, farmaci)

Raccogliere informazioni sulla disfunzione orgasmica

Quando il paziente presenta una disfunzione orgasmica o quando la storia sessuale rivela una preoccupazione, il medico dovrebbe seguire con domande sulla particolare difficoltà. L’obiettivo è quello di ottenere informazioni specifiche dal paziente (e dal suo partner se è disponibile) su quanto segue:35, 36, 37

Come definisce il problema orgasmico (per determinare che il medico e la paziente condividono una definizione)

Quando è iniziato il problema (per differenziare tra anorgasmia primaria e secondaria e per identificare eventuali traumi o malattie correlate)

Se la disfunzione si verifica sempre o solo durante particolari attività o con particolari partner (per distinguere tra disfunzione primaria, secondaria e situazionale)

Come il problema ha cambiato la sua vita, i suoi sentimenti e le relazioni (per valutare la gravità della disfunzione per la paziente e per il suo partner)

Come ha cercato di risolvere il problema e come le sue soluzioni hanno funzionato (in modo che il medico non suggerisca inavvertitamente un approccio che ha già

Se vuole un trattamento per il problema (in modo che un approccio possa essere pianificato)

Un problema che il medico può incontrare nella valutazione della disfunzione orgasmica è la probabilità che solo la donna sia disponibile per il colloquio. In un caso di difficoltà orgasmica primaria, intervistare la coppia è meno cruciale perché il trattamento si concentrerà sull’insegnare alla donna a portare se stessa all’orgasmo. Con l’anorgasmia secondaria o situazionale, invece, è importante valutare la soddisfazione sessuale della coppia e il numero di orgasmi raggiunti. È anche importante determinare se la causa è l’atteggiamento, il comportamento, la comunicazione sui bisogni sessuali, o problemi più grandi nella relazione di coppia che si esprimono nella sfera sessuale.

Alcuni pazienti sono in grado di fornire informazioni sulla prospettiva del partner sul problema, ma il successo del trattamento della difficoltà orgasmica secondaria è spesso il risultato di una migliore comunicazione tra i partner. In questi casi, può essere suggerita un’intervista congiunta. L’indagine dovrebbe suscitare le opinioni di entrambi i partner sulle difficoltà orgasmiche della donna, nonché i loro sentimenti riguardo al problema. (Lui o lei si vergogna, è disinteressato, ignorante, arrabbiato o ignaro? Uno dei due pensa che la facilità orgasmica sia legata alla moralità? Considerano la difficoltà orgasmica come un problema di lei, lui o loro?)

Il medico che tratta il paziente con disfunzione orgasmica deve anche valutare la salute psicologica dell’individuo e della coppia. La donna ha una depressione non trattata che ha abbassato la sua eccitazione sessuale? È così turbata dal ricordo di un’esperienza sessuale traumatica che non è in grado di sperimentare l’attuale attività sessuale come piacevole? La sua preoccupazione per un lavoro, un familiare malato o un problema finanziario la distrae? Uno dei partner è preoccupato che l’altro abbia una relazione o che ne avrà una se il problema non viene risolto?

Dopo la valutazione, viene presa una decisione riguardo al trattamento appropriato. A seconda della cronicità del problema e dell’angoscia che ha causato, l’ostetrico o il ginecologo può scegliere di fornire un trattamento in ufficio. Nei casi più complicati o quando il medico è incerto sui risultati della valutazione, può indirizzare il paziente a un altro specialista medico (per problemi fisici concomitanti o per una consultazione sui farmaci scelti), a uno psicoterapeuta (per problemi psichiatrici o storia traumatica), a un terapeuta sessuale (per difficoltà sessuali di lunga data, dolore sessuale, o trattamento attraverso il ciclo di risposta sessuale di desiderio, eccitazione e orgasmo), o a un terapeuta di coppia (per problemi coniugali o di comunicazione).

Anche se i disturbi orgasmici possono essere trattati in una varietà di modi, alcune linee guida aiuteranno il medico a fare il riferimento e a spiegare le sue ragioni al paziente. Quando la terapia sessuale è indicata per le donne single, il trattamento individuale e di gruppo sono entrambi efficaci. La terapia di gruppo offre una potente fonte di sostegno e incoraggiamento e riduce il senso di isolamento che queste donne spesso provano.38, 39 Se la paziente fa parte di una relazione stabile o di un matrimonio, il risultato è generalmente migliore quando la coppia viene trattata insieme. Se la valutazione rivela seri problemi con la stabilità psicologica di uno dei due partner, o se rivela una relazione abusiva, la terapia individuale o coniugale dovrebbe essere intrapresa prima della terapia sessuale di coppia.

Trattamento della disfunzione orgasmica primaria

Il trattamento può essere abbastanza semplice per l’anorgasmia primaria. La masturbazione diretta (DM) è il trattamento di scelta.40 La biblioterapia è spesso sufficiente per aiutare la donna preorgasmica a raggiungere il suo primo climax.28 Il libro Becoming Orgasmic di Heiman e LoPiccolo41 e For Yourself di Barbach38 offrono alle donne un’introduzione privata e completa alla masturbazione e all’uso dei vibratori. Se il medico ha stabilito un ambiente sicuro e fiducioso in cui discutere il problema, le istruzioni sulla DM possono essere fornite all’interno dell’ambiente medico. Heiman 14 delinea quattro fasi della DM: (1) Rivedere il background, il contesto e il significato delle precedenti esperienze sessuali; (2) Esplorare il proprio rapporto emotivo e fisico con il corpo attraverso l’esplorazione privata e non sensuale dei genitali; (3) Scoprire i propri modelli di eccitazione individuale attraverso i pensieri, il tocco e le immagini; e (4) Imparare a includere un partner nel nuovo approccio sessuale. La familiarità del medico con l’approccio DM gli permetterà di adattare gli esercizi ai bisogni individuali del paziente.

L’obiettivo della DM è di introdurre gradualmente la donna alla piacevole esplorazione del proprio corpo. Il medico può iniziare questo processo fornendo un esame pelvico educativo per aiutare la paziente a identificare i suoi genitali e visualizzare la sua anatomia. Lui o lei può poi fornire alla paziente un riassunto del processo della DM, al quale sarà introdotta nella sua lettura. La paziente sarà istruita a dedicare due o tre brevi sessioni (in un ambiente privato, lontano da distrazioni) per praticare diversi tipi di tocco (leggero contro duro, veloce contro lento, e così via) sulle parti non genitali del suo corpo. Una volta che la paziente ha stabilito un modello di esplorazione rilassata, inizia sessioni di esplorazione genitale in cui l’attenzione è rivolta alle sensazioni stesse piuttosto che alla costruzione dell’eccitazione; mantenere questo atteggiamento esplorativo aiuta la paziente ad evitare di giudicarsi o scoraggiarsi quando non sente un’eccitazione immediata. Infine, si suggerisce l’uso di un vibratore. Al termine del programma DM, il 95% dei pazienti avrà avuto un orgasmo. Se l’uso prolungato del vibratore non produce l’orgasmo in una donna preorgasmica motivata, è giustificata una valutazione medica più approfondita.29 Un appuntamento di follow-up dovrebbe essere fissato entro 2-3 mesi per determinare i progressi e per mantenere aperte le vie di comunicazione medico-paziente.

May era un’accademica single di 36 anni la cui relazione decennale con il suo ragazzo era finita l’anno prima quando lui l’aveva lasciata per una donna che, diceva, era più sensibile al sesso. A May non era mai piaciuto il sesso e non aveva mai avuto un orgasmo. Entrò in una terapia sessuale individuale e in un gruppo parallelo per affrontare questi problemi. May disse che si eccitava sessualmente quando fantasticava da sola, ma che perdeva questa capacità con un partner. Durante questi momenti “eccitati” dice che si sentiva “come se non fossi nemmeno nel mio corpo”.

Il trattamento si concentrò innanzitutto sull’aiutare May a distinguere tra il senso di fallimento che aveva riguardo alle sue esperienze sessuali con il suo ragazzo e il piacere che era in grado di provare in un’esperienza di picco che si verificò in un motel “rifugio per amanti”, dove era libera dalle inibizioni che sentiva a casa. May ha riferito di un sogno in cui stava seducendo un uomo sposato lontano dalla moglie passiva e poco attraente, con la quale provava grande empatia. May si sentiva profondamente eccitata e spinta a sedurre quest’uomo, anche se sapeva che questo era sbagliato. La discussione del gruppo sul sogno portò May a rivelare che suo padre era stato un marito apertamente infedele che non era riuscito a comunicare a May la sensazione che fosse una giovane donna attraente o interessante. Sua madre era stata indignata ma passivamente tollerante dell’abbandono del marito. Come altri membri del gruppo rivelarono storie simili, May collegò il proprio sentimento di pericolo nell’essere completamente sessuata con l’infelicità della madre per le relazioni.

Quando il trattamento si spostò sulla masturbazione diretta, May rivelò la sua ingenuità riguardo al proprio corpo e alla propria sessualità, che cercò di nascondere fingendo di essere più sofisticata di quanto fosse in realtà. May aveva deliberatamente perso la verginità verso i vent’anni perché era stanca di fingere di essere sessualmente attiva. Non era la sola nel gruppo a sentirsi più saldamente ancorata a un’immagine corporea e a un’identità infantile che alla femminilità adulta; questo la portava a essere riluttante a fare compiti che implicavano il guardare il suo corpo nudo e il dormire nuda. Ha ammesso di non essersi mai masturbata e l’ha messo in relazione con la pressione sessuale persistente e coercitiva del suo ragazzo. May espresse la preoccupazione che i suoi progressi sarebbero stati rallentati a causa della mancanza di un partner; l’espressione di invidia del gruppo per il fatto che lei potesse concentrarsi sul proprio piacere invece che sui bisogni del partner fu una piacevole sorpresa.

Dopo diverse settimane di esitazione e dubbi, May raggiunse il suo primo orgasmo durante la masturbazione con un vibratore. L’esperienza ha alleviato il suo senso di essere fisicamente difettosa, una paura che non aveva mai condiviso. Portò anche a una rivalutazione del rifiuto del suo ragazzo nei suoi confronti, poiché May distingueva tra la versione glorificata del sesso orgasmico che lui le aveva dato e il vero piacere che lei provava. May descrisse una più ricca accettazione di se stessa come donna che poteva fare una scelta per raggiungere il piacere sessuale e lasciò il gruppo annunciando la sua intenzione di farlo.

Trattamento della difficoltà orgasmica secondaria o situazionale

La strategia di trattamento non è così semplice per i casi in cui il paziente era in grado di avere orgasmi con un partner ma non ha questa capacità con il partner attuale (secondaria), o per i casi in cui l’obiettivo è l’orgasmo coitale (situazionale). L’approccio terapeutico dovrebbe essere basato sui ruoli relativi dei fattori fisici, psicologici e interpersonali. Per esempio, quando il problema di una coppia è la convinzione che gli orgasmi coitali siano gli unici veri orgasmi, il medico può fornire un’educazione su questo argomento e può affrontare e sfidare questa convinzione errata, incoraggiando la coppia ad espandere il loro copione sessuale per includere opzioni che mettano meno pressione su entrambi i partner per raggiungere l’orgasmo.

Quando è necessaria una maggiore guida, il trattamento per l’anorgasmia situazionale dovrebbe includere un training nel DM in modo che la donna impari come portarsi al climax e quali posizioni, tocchi e movimenti sono più utili. A lei e al suo partner può essere insegnata la manovra del ponte, in cui la donna viene portata al punto di orgasmo attraverso la masturbazione o attraverso la stimolazione manuale e orale da parte del suo amante. La coppia passa poi al coito con stimolazione clitoridea simultanea fino al raggiungimento dell’orgasmo. È utile che la coppia espanda il suo copione sessuale per includere più tempo con tecniche altamente eccitanti. Se una donna ha una preferenza per una specifica tecnica masturbatoria, questa dovrebbe essere incorporata nel copione sessuale della coppia.

Le difficoltà orgasmiche sia secondarie che situazionali possono essere trattate con esercizi di concentrazione sensoriale.19 34 Rinviare un paziente ad uno dei molti libri popolari che descrivono il sensate focus può essere utile, così come descrivere il processo alla paziente e permetterle di reagire alle raccomandazioni.35

Il sensate focus condivide con il DM l’obiettivo di insegnare alla coppia a smettere di ‘guardare’ e cominciare a concentrarsi sulla sensazione reale dello scambio sessuale. Gli esercizi prevedono che ogni partner faccia a turno per essere accarezzato dall’altro. La coppia negozia chi inizia la prima sessione, e poi a turno sono responsabili dell’iniziazione. Le sessioni iniziali sono limitate al contatto non genitale. Al paziente viene detto di concentrarsi sulle proprie sensazioni in modo non valutativo. La coppia è istruita a non intensificare l’attenzione sensoriale nel sesso genitale.

Le sessioni poi progrediscono al contatto genitale (con il rapporto sessuale ancora proibito). Viene introdotta la tecnica del ‘hand-riding’, in cui la donna mette la sua mano sopra quella dell’uomo mentre lui la tocca. Questo comunica non verbalmente come, dove e per quanto tempo vuole essere toccata. Ad entrambi i partner è permesso di raggiungere l’orgasmo durante questa fase, anche se sono avvisati di non fare dell’orgasmo l’obiettivo.

La coppia poi progredisce a sessioni di contatto reciproco con variazioni come il contatto orale-genitale e l’uso di oli o lozioni per aggiungere varietà sensuale. Molte coppie procedono spontaneamente al rapporto sessuale a questo punto. In caso contrario, si insegna loro a praticare il rapporto sensuale. Il rapporto sensuale probabilmente differirà considerevolmente dalle tecniche coitali che la coppia ha praticato in precedenza, a causa dell’enfasi posta sul contatto non genitale, sull’uso delle mani, e sulla posizione femminile-astride raccomandata. La coppia è incoraggiata a praticare la penetrazione superficiale senza spinte vigorose, combinata con la stimolazione diretta del clitoride, la fantasia e il gioco del vibratore.

Eichel e colleghi42 hanno introdotto un aggiustamento nella tecnica coitale progettato per migliorare la capacità del coito maschile-superiore di produrre l’orgasmo femminile. Chiamata Coital Alignment Technique (CAT), la posizione combina l’intimità del contatto faccia a faccia con un riposizionamento del maschio (la cosiddetta variazione ‘riding high’) in modo che ci sia un maggiore contatto dell’asta del pene con il clitoride e un reciproco movimento a dondolo (piuttosto che a spinta). La Fig. 1 e la Fig. 2 illustrano la tecnica CAT.

La promessa iniziale del CAT non è stata replicata in termini di capacità di aumentare gli orgasmi femminili, ma alcune coppie riferiscono di gradire il suo stile coitale più intimo.43 Eichel e Nobile hanno pubblicato un libro popolare sulla tecnica che può essere consigliato ai pazienti.44

Un esempio interessante di un trattamento completo per l’anorgasmia situazionale è chiamato training di coerenza orgasmica.37 Il programma, originariamente progettato per le donne con basso desiderio sessuale, ha avuto successo anche per le donne che hanno orgasmi poco frequenti. Include il DM e il focus sensoriale di coppia, così come il CAT e le tecniche per aumentare l’autocontrollo maschile e la tempistica dell’orgasmo. Quest’ultimo elemento risponde alla convinzione di Hurlbert che le donne il cui partner maschile ritarda l’orgasmo fino a dopo che lei ha raggiunto l’orgasmo saranno più interessate a fare sesso. La strategia del ‘prima le donne’ teoricamente aumenta la comunicazione, l’affetto e la consapevolezza sessuale.

Danielle, 39 anni, era una dirigente sposata senza figli che era abituata ad alti livelli di successo nella sua vita professionale e sociale. Si era posta l’obiettivo di raggiungere l’orgasmo coitale, ma non aveva avuto successo fino ad oggi. Lei e suo marito sono entrati in terapia sessuale, anche se il marito ha detto di essere soddisfatto dello status quo. Il continuo sforzo di Danielle per raggiungere l’orgasmo coitale portò ad una riduzione del desiderio sessuale. Quando entrò nella terapia di gruppo annunciò: “Sarei felice se non dovessi mai più fare sesso”.

Danielle si avvicinò al trattamento di gruppo con la stessa grande motivazione ed entusiasmo che aveva dimostrato per tutta la sua vita. Assunse il ruolo di assistente del leader e prese lunghi appunti durante ogni sessione. Dopo diverse settimane di partecipazione intellettualizzata, Danielle annunciò che la settimana precedente aveva fatto un lungo e sensuale bagno e si era spalmata la lozione addosso. Il senso di colpa che ha provato nel fare questo l’ha portata a collegare il suo senso di vergogna per i suoi sentimenti sessuali e il suo bisogno di controllare gli incontri sessuali alla sua esperienza di abuso sessuale nell’infanzia (quando disse ai suoi genitori delle molestie di un vicino, loro la incolparono con rabbia). Il sostegno empatico del gruppo sembrò abbattere le barriere difensive di Danielle, e lei cominciò a parlare della sua crescente consapevolezza e accettazione del suo corpo nelle sessioni successive. L’interesse di suo marito aumentò quando Danielle lo informò che voleva concentrarsi sul suo risveglio sensuale piuttosto che sul rapporto sessuale. Questo portò all’esplorazione della sottile dinamica di potere dell’essere il distanziatore sessuale piuttosto che l’inseguitore. In una sessione successiva, Danielle riferì che aveva fatto sesso con suo marito e che le era piaciuto molto. Alla fine delle sessioni di gruppo, Danielle aveva raggiunto il suo orgasmo coitale. Per quanto fosse soddisfatta di questo risultato, Danielle e suo marito riferirono entrambi di un repertorio sessuale più ampio che era diventato possibile solo dopo che l’orgasmo di Danielle non era più l’obiettivo di ogni incontro sessuale.

Anche se la natura diretta di queste tecniche può far sembrare semplice questo approccio al trattamento, Kelly e colleghi45 sottolineano che le coppie devono trovare il modo di comunicare le preferenze sessuali più intime della donna se vogliono avere successo nel raggiungere l’orgasmo.37 La preferenza di una donna per una particolare attività sessuale non è necessariamente basata sull’evidenza empirica che l’attività possa produrre l’orgasmo. Per esempio, il cunnilingus prolungato quando la donna trova tale attività umiliante è destinato a frustrare la coppia e a portare al fallimento del trattamento. Il medico deve aiutare la coppia a rispondere a domande come: “La donna è interessata ad avere un orgasmo? Si impegna nel tipo di gioco sessuale che trova eccitante? Se le piace il gioco sessuale, continua abbastanza a lungo da massimizzare l’eccitazione? L’eccitazione intensa o la sensazione di un orgasmo imminente provoca la paura di perdere il controllo?”

Quando il problema orgasmico non risponde a queste tecniche, aumenta la probabilità che sia collegato ad altri problemi nell’individuo o nella relazione. In questi casi, è indicato il rinvio ad un terapeuta di coppia o sessuale. Questi trattamenti assumono un doppio focus, in cui il terapeuta bilancia le tecniche di riduzione dei sintomi con il trattamento dei problemi sottostanti nella comunicazione, risoluzione dei conflitti, potere, fiducia e controllo.

Gina, una professionista sposata di 40 anni, aveva una disfunzione orgasmica secondaria. Capace di sentirsi eccitata e orgasmica nel suo primo matrimonio, gli approcci sessuali del suo secondo marito la lasciavano sentirsi “completamente rivoltata” e “incapace di sentirsi una donna”. I trattamenti di coppia e di gruppo hanno avuto successo solo nella misura in cui hanno esposto la difficoltà essenziale. Gina ritraeva suo marito come verbalmente violento e sessualmente manipolativo. Lui godeva di una serie di attività sessuali che lei considerava perverse, compreso il bondage leggero e la dominazione, così come il cunnilingus. Gina, nel frattempo, descriveva i suoi picchi sessuali come momenti di fusione emotiva e considerava il cunnilingus come avvilente.

Man mano che Gina diventava sempre più a suo agio con i propri sentimenti sessuali, si convinse gradualmente che la continua insistenza del marito nel farla partecipare ad attività sessuali che non le piacevano era la prova del suo bisogno di potere e controllo. Divenne un’abile e segreta masturbatrice che nascondeva la sua risvegliata sessualità al suo partner. L’insistenza del gruppo affinché lei affrontasse il marito con i suoi sentimenti portò Gina a capire che la terapia di coppia era essenziale. Riconobbe che la battaglia per il controllo su praticamente ogni aspetto del loro matrimonio stava contaminando la sua relazione sessuale con il marito.