まぶたの病変。 診断と治療

眼瞼病変は良性であることがほとんどである。 眼科医による正確な診断は、病歴と臨床検査に基づいて行われる。 疑わしい病変があれば、生検を行う必要がある。 ここでは、眼科医が一般診療所で遭遇する可能性のある、より一般的な眼瞼病変のいくつかを簡単に紹介する。
Background, Exam
眼瞼病変を診断するためには、まず眼瞼の解剖学的特徴、特に眼瞼縁とその特徴を理解する必要がある。 眼瞼縁は、皮膚、筋肉、脂肪、足根、結膜、および約100本の睫毛、Zeis腺、Moll腺、マイボーム腺を含む付属器、および関連血管とリンパ液供給から構成されている。
眼瞼病変の診察は、まず病歴から始まる。 病歴には、慢性期、症状（圧痛、視力の変化、分泌物）、および病変の経過を含めるべきである。 その他、皮膚癌、免疫抑制、色白、放射線治療の既往などが適切なポイントである。 身体診察では、病変の位置、病変の表面および付属器官を含む周囲の皮膚の外観を評価する必要がある。 痂皮や出血を伴う潰瘍、不規則な色素沈着、正常な眼瞼構造の喪失、中心潰瘍を伴う真珠様縁、細かい毛細血管拡張や皮膚皺の喪失を評価する必要がある。 最後に、患者の身体検査では、縁の触診および/または深部組織への固定、局所リンパ節および脳神経II-VIIの機能評価を含むべきである。 画像は、疾患の進行や治療への反応を追跡する上で貴重なものとなる。
経験豊富な臨床医は、自分の診断に安心感を覚えるかもしれないが、臨床的判断に疑問があれば、組織学的検査を受けるように勧めるべきである。 臨床的に正確な診断の報告は83.7%から96.9%であり、臨床的に良性と考えられるが組織学的に悪性と判明したものは2%から4.6%である。1、2
分類
眼科医が出会う腫瘍の中で最も多いのは眼瞼の新生物である。 眼瞼の良性病変は眼瞼の新生物の80％以上を占め、残りの悪性腫瘍は基底細胞癌が最も頻度の高い悪性腫瘍である。3 眼瞼の病変を炎症性、感染性、腫瘍性に分類することが有用である。 74歳女性の右下瞼に存在する多発性霰粒腫。 切開排膿で治療し、生検は霰粒腫と一致した。

炎症性病変
-霰粒腫は慢性、限局した眼瞼の腫脹として現れ、典型的にはマイボーム腺またはゼウス腺を冒す（図1参照）。 霰粒腫の発生頻度に関するデータを入手するのは困難であるが、最近のあるレビューでは、眼科診療所で遭遇する眼瞼病変の約半数が霰粒腫であった3。 外科的治療には、経結膜切開と掻爬が含まれる。 切除する場合は、切除した病変を毎回病理組織学的に確認することが推奨されます。1 また、トリアムシノロン経口投与による治療も可能ですが、この方法は色素変化やより破壊的な網膜中心動脈塞栓症を合併する可能性があります。 伝染性軟属腫は、青白い蝋状の結節性嚢胞として現れ、典型的には中心臍を伴う。 患者は一般に若年者であるが、AIDS患者ではT細胞数の減少により、より高率に発症することがある。 DNAポックスウイルスの感染によって二次的に形成され、濾胞性結膜炎または瞼結節として現れることがある。 眼瞼病変は、基底細胞癌、乳頭腫、霰粒腫、脂腺嚢胞など他の多くの眼瞼病変と誤診されることがあります。 上まぶたや下まぶたに好発することはなく、局所的な免疫反応によってウイルスが排除されることが多いようです。 4
Neoplastic Lesions, Benign
– 扁平上皮乳頭腫は、表皮の増殖から形成され、指状の突起を形成する、隆起した、広範囲の、または白色の角化病巣を呈する。

– Epidermal inclusion cystは隆起として存在する。 表皮組織が真皮に巻き込まれることにより発生する、滑らかで徐々に成長する嚢胞。 6 治療には、周囲の被膜を残して切除すること、嚢胞の頭部を単に切除して肉芽組織を形成させることが含まれる。
– 後天性メラノサイト母斑は、しばしば眼瞼縁に形成され、表皮および真皮のメラノサイトの塊である。 出生時には臨床的に明らかではないが、思春期に色素沈着が増加する。 10年後には、隆起した色素沈着性丘疹として現れる傾向がある。 6 通常、治療の必要はないが、まれに接合部母斑または複合母斑の悪性化が起こることがあり、切除が必要である。
– 脂漏性角化症は、高齢者にみられる後天性の良性疾患である。 脂性角化症は、高齢者に発症する後天性の良性疾患であり、様々な程度の色素沈着を伴い、脂っぽい、こびりついたような外観を呈している。 切除が必要な場合もあるが、再発が多い。
– 汗管腫（汗管膿胞）：汗管の閉塞により発生するもので、汗管膿胞とも呼ばれる。 汗管膿胞は、小さく（平均4mm）、滑らかで透明な病変として現れる。5,7 エクリン汗管膿胞は、しばしば眼瞼に沿って複数の嚢胞として現れるが、眼瞼縁には及ばない。 アポクリン汗管腫は、特徴的に一過性の光を発し、眼瞼縁を侵し、毛包を伴っている。 アポクリン型はまた、黄色い沈着物を伴う青みがかった色をしている傾向がある。 嚢胞性基底細胞癌を鑑別に入れ、標本は病理学に送る必要がある。

– Xanthelasmasは、通常、上または下まぶたの内側披裂部に、黄色い斑点として現れます。 この斑は、脂質を含んだマクロファージで満たされている。 6 治療法としては，表層切除，CO2レーザー焼灼，100％トリクロロ酢酸の外用などがある。 57歳男性の左下まぶたの基底細胞癌。 真珠光沢のある縁と中央のかさぶたに注意。 最初の生検はBCCと一致した。
Neoplastic Lesions, Premalignant
– 光線性角化症は、紙やすりのような感触の、丸く鱗状の角化性プラークとして現れる。 最も一般的な前癌病変であり、通常、顔色が良く、過度の日光浴をした高齢者が罹患する。 6 観察も選択肢の一つであるが、通常、診断を確定するために切除生検が推奨される。 多発性病変は、凍結療法、イミキモド5％クリームまたは他の新しい外用薬で治療することができます。
– ケラトアカントーマは、慢性的な日光曝露を受けた患者や免疫不全の患者において、通常下眼瞼に肉色の丘疹として現れる。 これは現在、低悪性度の扁平上皮癌と考えられており、ドーム状の過角化病変が生じ、急速に成長し、ケラチンで満たされたクレーターが形成されると、最長で1年後に退縮および退縮する。8 切開生検による診断後、現在の推奨事項は外科的完全切除6
腫瘍性病変-悪性
-基底細胞癌は眼周囲領域の悪性新生物の80 ～ 92.2 パーセントを占める9。 局所的な結節性亜型は「古典的」病変であり、微細な毛細血管拡張を伴う硬く隆起した真珠様結節として下瞼内側片側に最も頻繁に現れる（図2参照）11。BCCではあまり見られないが、より局所的に侵攻性のある形態型は、潰瘍化を欠き、境界が不明瞭な硬く白から黄色の斑として現れる8。
患者は一般的に中年以上で、色白であることが多いが、小児およびアフリカ系祖先にも発生することがある。12 若い患者のBCCは、より侵攻性の成長パターンを示し、高齢患者に見られる潜伏期を示さない。
眼窩浸潤はBCCの5％未満で発生し、ほとんどの場合、病変は内側眼尻にある。8,12 眼窩浸潤の徴候には、固定眼窩塊、制限的斜視、眼球変位または破壊が含まれる。 CTやMRIを使用して、病変の範囲を決定する必要があります。 基底細胞の巣が隠れていることが多いため、より積極的な手術（眼窩挙上術を含む）を行うことになります。 一部のがんセンターでは、このような進行した症例では、外部照射の後に外科的切除を行うことを好んでいます。
– 扁平上皮癌は、2番目に多い眼瞼悪性腫瘍で、約60％の確率で下瞼に発生する。13 SCCは、病徴を欠くため、光線性角化症、Bowen病（in situ 扁平上皮癌）、放射線皮膚炎などの前駆病変との鑑別を可能にする8、12。 臨床診断は、51%から62.7%の確率で正確であると報告されています13。 患者は一般的に60歳以上の男性で、しばしば切除を必要とする他の皮膚病変の既往があります。11
素因としては、紫外線、ヒ素/炭化水素/放射線への曝露、HPV感染、免疫抑制剤、熱傷などの外因性要因と、アルビニズムや色素性乾皮症の内因性要因の両方が挙げられます11、13。 SCCは、三叉神経、動眼神経、顔面神経に沿って浸潤し、組織学的検査で検出される無症状の神経周囲浸潤と、症候性の神経周囲浸潤を呈することがあります。 神経周囲浸潤を伴うSCCの再発率は最大50％であり、神経周囲浸潤を伴う全てのSCCに対して術後放射線治療が提案されている9。
– 皮質癌は、マイボーム腺またはゼウス腺に発生し、臨床的には脂質による黄色い変色を呈する。眼瞼結膜炎、慢性霰粒腫、BCC、SCCまたは他の腫瘍に類似することがある（図3参照）8 上まぶたに沿って65歳から70歳の女性に最もよく見られる病変14 睫毛の喪失、マイボーム開口部の破壊、慢性的な一側性眼瞼結膜炎を呈することがあります。 3,9
初回の生検では診断がつかないこともあり、複数回の生検や特殊な染色が必要な場合もあります。 表面的な生検では十分でないことが多く、その下にある腫瘍を見逃すことがある。したがって、診断を下すためには、五角形の全層切除またはパンチ生検が必要となる場合がある。 生検標本で結膜の上皮内浸潤があれば，眼窩浸潤を疑う必要がある。8

図3． 52歳女性における左下まぶたの皮脂腺癌。 患者は12カ月にわたる慢性片側眼瞼結膜炎，類円形脱毛症，眼瞼病変を呈した。 切開生検で脂腺癌を認めた。

病因は通常知られていないが、遺伝性非ポリポーシス大腸がんの亜型と考えられている常染色体優性遺伝のがん症候群であるMuir-Torre症候群との関連があるとされる。 SCが同定された場合、患者はこの症候群について評価されるべきである。11 先進国における死亡率は9～15％に低下しており、予後不良因子としては、6ヵ月を超える期間、血管およびリンパ管侵襲、眼窩進展、多室起源、結膜、角膜または皮膚への上皮内癌またはページェット広がり、上眼瞼位置および放射線治療歴がある14。
– 眼瞼のメルケル細胞がんは、高齢の白人女性（平均年齢75歳）に発症し、免疫抑制が危険因子である。 10 上まぶたのメルケル細胞がんは、痛みを伴わない赤紫色の血管性結節として現れ、その上にある表皮は免除される。 20〜60％の患者さんでは、発症時にリンパ節転移が認められ、70％の確率で2年以内に遠隔転移が現れます。15 このがんは、腫瘍科による賢明な生検と全身管理を必要とする、侵攻性の致命的ながんとなりえます。
MCC腫瘍の最も重要な予後因子は、発症時の腫瘍の大きさと転移である。 腫瘍-リンパ節-転移の評価は、組織学的診断の後に開始される。 10
-眼瞼への転移はまれで、眼瞼悪性腫瘍の1％未満である。通常、広範囲の転移性疾患の経過中に発生するが、全身性がんの徴候となることもある。 眼瞼への転移の特徴は特異的ではなく、単発性または多発性の眼瞼結節またはびまん性の眼瞼腫脹となることがある。 生検を常に考慮する必要がある。 乳がんおよび皮膚黒色腫は、最も一般的な原発がんである16
-眼球付属器のリンパ腫は、眼窩に関与する原発腫瘍である。 眼瞼に発現するリンパ腫はまれであり、通常は全身性疾患に関連している。 眼瞼のリンパ腫は、眼球付属器リンパ腫の10％を占める。17
– 眼瞼のメラノーマは比較的まれな腫瘍で、眼瞼がんの1％未満を占める。5 生後6～8年の患者に、下眼瞼の色素が濃くなった領域で、境界が不整な病変として現れる。10、18色素性病変がある患者には、生検が考慮されなければならない。 レビュー
Notz博士はGeisinger Health Systemの眼科のスタッフアソシエイトである。 連絡先：100 North Academy Ave. Department of Ophthalmology, Danville, PA 17822まで。 電子メール： [email protected]. カセンチャック博士は、Geisingerの眼科研修医2年目です。 電子メール：[email protected].
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