はじめに
シャーガス病またはアメリカトリパノソーマ症はアメリカ大陸に由来する寄生虫症である。 カルロス・シャーガスが20世紀初頭にこの病気を説明し、現在もラテンアメリカにおける公衆衛生の最も重要な課題の1つとなっています。
過去20年間の疫学的傾向は、制御プログラムおよび農村住宅の改善による媒介感染の全般的な減少、ならびにチリ、ウルグアイ、および最近ではブラジルにおける媒介感染の中断を明らかにし、これらすべてが大陸全体でのこの病気の発生率の低下に貢献しています1-3。
自然環境では、トリパノソーマ・クルージは、ベクターとして働く様々な種類のトリアトミカメムシを通して感染します。 しかし、他の非ベクター感染メカニズムは、血液製剤、臓器移植、および垂直感染を介して説明されている。 4,5
現在、シャーガス病は世界中で1,000万人から1,200万人が感染しています6。その地理的分布は、北緯40度の北米南部から南緯45度のアルゼンチンおよびチリまで広がっています7。 20世紀後半に強まったラテンアメリカの都市化により、疫学的な特徴が変化し、流行国からの移住によって、流行地域ではない地域でシャーガス病と診断されるようになりました8、9
スペインは、ヨーロッパの国々の中でラテンアメリカからの移民を最も多く受け入れている国の一つになっています。 2005年12月31日現在、スペインの住民票を持つ外国人の記録には、ラテンアメリカからの移民が100万人近く含まれています10が、2005年の地方自治体の国勢調査の記録には、それ以上の数字（1 445 796人）が示されています。 スペインでは、熱帯医学や国際保健を専門とする部署が、すでにシャーガス病の診断と治療を開始している11
最近モンテビデオで開かれた汎米保健機構の会議ではこの状況が議論され、最終報告の中で、流行地域からの移民を受け入れる国がシャーガス病に対処し、感染者に適切な治療を提供し、T cruziの垂直感染と血液感染を防止できるようにする必要があると言及した12。
シャーガス病における心臓疾患の病因と自然史
感染の急性期に続いて、未治療のシャーガス病は慢性期に入り、最初は無症状か認識されない。 その後、20〜30％の患者が心臓の異常（心臓型）、10％の消化器系の愁訴（消化器型）、またはその両方（混合型）を発症し、5％以下の患者が神経系を発症する。 残りは生涯を通じて臨床症状が現れない無症状のままである13
本疾患の心疾患合併症の潜在的な重症度とその頻度から、輸入シャーガス病に関する第2回ワークショップでは、慢性シャーガス心疾患の臨床特性と正しい診断、管理、治療のための必要事項に焦点を当てた。 本疾患の病因は明らかではありませんが、現在のところ、寄生虫が心筋障害の発生に直接関与していると考えられる混合病因論14,15と、それに伴う自己免疫現象16,17が指摘されています。その他、発症メカニズムとして微小血管の変化や自律神経脱神経などが報告されています18-21。
シャーガス心臓病は、スペインでよく見られる他の心臓病とは異なるある特徴を示しています。
一般に左心室の後下方および先端領域、洞結節、束枝以下の伝導系に存在する線維性疾患であり、主に収縮率の分節性異常を引き起こす
拡張型心筋症であり動脈瘤形成の傾向がある。 特に心尖部での不整脈が多く、徐脈性不整脈（房室起源または洞結節に発生）を伴うことが多い
血栓塞栓症の発生率が高い
心窩部痛として現れることがあり、虚血性心疾患に似ることもあるが一般的には非典型である。
本症の自然経過では、感染後20〜30年頃に心臓の異常が進行性に現れる22。 しかし、5%から10%の患者が急性期に心筋炎を発症し、重症のシャーガス心臓病へと急速に進行します23,24。あまり一般的ではありませんが、慢性期にあり、心臓への影響が軽い患者が、激しい寄生虫血症と急性心不全の症状で突然増悪することがあり、免疫抑制剤もこの増悪を促進します25。
Assessment of Patients with SUSPECTED CHAGAS’ Disease and CHAGAS’ HEART DISEASE
Diagnosis of T cruzi Infection スペインにおけるシャーガス病の診断については、輸入シャーガス病に関する最初のワークショップからの合意文書で取り上げられている26。 要約すると、2つの基準を満たすことに基づいている：
病歴：患者の病歴は、記述されている感染経路のいずれかを介してT cruziの感染を可能にしたであろう要素を少なくとも1つ含むべきである（流行地域出身の個人または流行地域出身の母親の子供、流行地域に滞在し感染のリスクを伴うライフスタイルの旅行者）
微生物診断：T cruziの感染経路は、感染経路のいずれかに基づいているべきである（風土病地帯の個人または風土病地帯の母親の子供、風土病地域への滞在と感染リスクのある生活様式の旅行者。 寄生虫学的診断で陽性、または異なる抗原を用いた2種類の血清学的診断で2回陽性となった場合、感染者と判断する。 結果があいまいな場合や一貫性のない場合は、第3の方法を用いるべきである。 シャーガス病診断のための血清学的検査には、異なる手法（酵素結合免疫吸着法、改良ELISA法、組み換え抗原によるELISA法、免疫蛍光法、間接血液凝集法、免疫クロマトグラフィー法）があります。 ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）は、おそらく慢性シャーガス病の寄生虫学的分析のための最も感度の高い技術であるが、その使用により血清学的検査の必要性がなくなるわけではない
T cruzi感染患者における基礎心臓検査
T cruzi感染患者における心臓への関与を除外するには、心電図、胸部X線、心エコーとともに完全病歴および完全身体検査を行うべきである。 身体検査で見られるシャーガス心臓病の症状や徴候は、一般的な心筋症と同じで、この病気に特徴的なものはない。
病歴
病歴の主目的は、潜在する心臓病の症状を発見することである。 表1にT cruziによる心疾患に関連することが多い徴候・症状を示す。 また、消化器系の障害（嚥下障害、便秘など）を評価することも重要で、両者が共存することもあるからだ。
患者歴を取る際には、言語や文化の違いが患者と医師の間のコミュニケーションを妨げることがあることを覚えておくことが重要である。 時には，患者が特定の言葉（例えば，スペイン語で息切れ，めまい，動悸を表す言葉）に同じ意味を適用しないことがあり，それぞれのケースで何を指しているのか定義することが必要になることがある。 また、移民は、社会的・家族的な事情から、適応障害、ホームシック、気分障害などに悩まされることが多く27 、そのため、主要な症状や受診理由を正確に把握することが困難な場合がある。 最後に、不利な労働条件（長時間労働、失業への不安、違法な契約など）も、予約診療を受ける際の障害となるため、考慮する必要がある。 これらの患者にとって病気は身近なものであり、心配の種となるため、感染症やシャーガス病の陽性結果の通知には、信頼関係を構築するための慎重なコミュニケーションプロセスが必要となる12。 弁膜症による心雑音は、心室の拡張に伴って出現することがある。 さらに進行すると、通常のうっ血や末梢の低灌流の徴候が観察される。 心カヘキシアもシャーガス心臓病のより進行した段階の指標であり、高い予後的価値を有する。
心電図
DIIで長時間記録（30秒）した従来の12誘導心電図（ECG）は、T cruzi感染のすべての患者で実施する必要がある。 感染の慢性期には、症状や心肥大の数年前に心電図の変化が現れる(表2)。 心電図に特徴的なパターンはないが、これらの変化、特に右脚ブロックは単独で、あるいは血清検査が陽性の患者では左前半ブロックに関連して、慢性シャーガス心疾患の指標とみなすことができる28-30。 しかし、その特異性の低さから、その存在が必ずしもシャーガスの病因を意味しないため、診断には確認が必要です。
ECGが正常であれば、陰性的中率がほぼ100％で、中度または重度の左室機能障害の存在を除外します。 一方、心電図変化の数が多いほど、心室機能が悪い。31
心室内伝導の変化とQRS複合の拡大は、心筋収縮の異常がまだ存在しない慢性シャーガス心疾患の早期に現れ、他の心臓病で示す予後的価値がないことを意味する。32
心室内伝導の変化は、心臓の収縮の異常がないとき、慢性シャーガス心疾患では、心室内伝導の変化が、心室の機能不全を示す。
胸部X線撮影
胸部X線撮影は、正常なX線写真を取得しながら心室機能不全が起こりうるため、シャーガス心臓病の検出に対する感度は低い。 しかし、心肥大の証拠は、慢性シャーガス病患者における突然死の予測因子となり得る33。 心エコー検査は、静脈毛細血管の高血圧、心室の拡張、または0.6を超える心胸部指数を陽性徴候として評価し、臨床的に補償された状態で実施されるべきである
心エコーは、心室機能の評価に非常に有用で広く利用できる非侵襲的技術なので、シャーガス病のすべての患者はベースライン心エコー検査候補である。
最も一般的な心電図の変化を表3にまとめた。34,35 以下の推奨事項は心エコー検査に有用である：
特定のシステムに従って、従来の経胸壁心エコー検査を行うことが望ましい
1. 2.心尖部動脈瘤を検出するため、横方向（心下部領域のセグメント分析）、心尖部2室ビュー、および2室と4室の中間ビューを取得する。
5. シャーガス病が疑われるすべての患者において、拡張機能および右室機能を具体的に評価する。 左心室拡張機能の変化はシャーガス病の初期に起こり、その重症度は通常、収縮機能障害の程度と相関している36,37。
6.経食道検査は、経胸壁窓で左室の評価ができない場合に適応される。
左室駆出率の低下、収縮末期径の増大、および僧帽弁流動パターンの制限は、シャーガス心臓病患者の心エコーで得られる最良の予後指標となる38,39。
病気の進行期でうっ血性心不全が存在する場合、心エコー図は4つの部屋すべての拡大を伴うびまん性二室性低運動を主な特徴とします。
シャーガス心臓病が疑われる患者におけるその他の心臓学的検査
前述の基本検査に加えて、その他の補完的検査は特定の患者または状況において有用である：
24時間ホルターモニター
以下の症状を有する患者には24時間ホルターモニターが勧められる。
心不整脈を示唆する症状（失神、前兆、動悸）
心電図における特定の心不整脈の存在、例えば洞性徐脈不整脈（平均心拍数が40拍/分未満および/または洞休止時間が長い）、第二度房室ブロック、心室性不整脈。 24時間のホルター監視により、症状と不整脈との関連性の評価、突然死のリスクのある患者の特定、自律神経機能障害の特定が可能となる。33,40 非持続性心室頻拍のエピソードは、シャーガス心疾患および心室機能障害または心不全患者の約90%で記録されている41
ホルターモニターは、従来の手法で、できれば3チャンネルシステムで実施する必要がある。 不整脈のエピソードがまれな場合にはホルター記録の感度は低く、このような場合には植え込み型ホルターなどの他の技術を使用することができる。
電気生理検査
これらの患者における電気生理検査の目的は、房室および心室内伝導異常を同定し、悪性心室性不整脈の誘発を評価することである。 適応は、突然死の危険性のある他の疾患の評価と同じである。
心室機能の程度にかかわらず、症状の有無にかかわらず持続する心室頻拍
突然死から蘇生した患者
突然死のリスク上昇と関連する心電図またはホルターモニターでの変化が見られる患者。 心室性期外収縮の繰り返しまたはペア、非持続性心室頻拍のエピソード、心室機能障害の存在に伴うQT間隔の広がりの増加。42 このような患者群では、電気生理学的検査が不可能な場合、禁忌がない限り、アミオダロンを経験的に投与することができる。
運動負荷試験
運動負荷試験は、主に以下の場合に適応となる。
機能的能力の評価
クロノトロピック反応の評価
胸痛とシャーガス病がある場合、痛みの病因を判断するのに運動テストはほとんど役に立ちません。 冠動脈造影を行うべきである。
冠動脈造影は、スペイン心臓病学会の基準に従って、運動負荷試験に関する考察を考慮に入れて適応される。
心筋生検
心筋生検は、そのリスクと特異度が低いことから、現在シャーガス病における診断法とは考えられていない。
T CRUZI感染患者の管理
心電図と胸部X線が正常な無症状患者
シャーガス心疾患のリスクは感染後2～30年にかけて大きくなる44。 T cruzi感染の証拠があり、心電図が正常であるか、慢性シャーガス心疾患を示唆しない最小限の異常がある患者では、心疾患への進行の年間リスクは2%～5%である。46 結果として、ベースライン心エコー検査が推奨される。 所見の変動は大きく、左室機能障害（駆出率40％未満）は約30％に検出される。 表4は心電図パターンによる左室機能障害の有病率である47。一般に、予後は心室機能障害の程度によって決まる48
心エコーを繰り返すべき頻度は患者の臨床状態によって異なる。 研究はされていないが、心エコー図が正常な無症状の患者では病気の進行が遅い。そのため、このグループでは症状が現れない限り、その後5年以内に評価を繰り返せば十分である。 最初の検査で異常が見つかった場合は、進行のリスクが高まるため、1〜3年後に再検査する必要があります49 。 どの患者においても、新たな症状や心電図異常の出現は、新たな心エコー検査の適応とみなされるべきである。
心エコー検査の追跡調査の目的は、しばしばまだ無症状であるが心疾患管理のための薬剤の早期投与が有益な、中程度または重度の機能障害を持つ患者を特定することである50。
症状のある患者
症状のあるシャーガス心臓病患者（表1）は、突然死のリスクが高いと考えるべきである。 脱力感やふらつきといった非特異的な症状は、失神のエピソードを予測することができるため、この文脈ではより重要な意味を持つ。 突然死はシャーガス心臓病の最初の症状であることが多 いことを忘れてはならない51,52 。 表5にシャーガス心疾患の評価における診断検査の主な適応をまとめた。
シャーガス心疾患患者の治療
心室機能障害および心不全の管理
一般に、これらの患者の管理は他の心疾患と共通する部分が多くある。 また、シャーガス心疾患には、この疾患での使用について特に検証されていない一般的な対策が適用されることが多いことも考慮する必要がある。 中等度または重度の心室機能障害（駆出率53
）のある患者には、βブロッカー（次項で述べる注意事項を含む）およびアンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）が推奨薬として用いられる。シャーガス心疾患には特殊性があり、これらの患者の治療管理にとって考慮することが重要である。
慢性シャーガス心疾患は徐脈性不整脈（房室ブロック、洞房結節機能不全など）を高率に伴うものである。 そのため、ジギタリス配糖体、β遮断薬、一部のカルシウム拮抗薬、アミオダロンなどの薬剤は慎重に使用し、低用量から治療を開始し、合併症の出現の可能性を慎重に観察すべきである
難治性の心不全患者は心臓移植の候補として評価することが可能である。 シャーガス病の再活性化の症例がいくつか報告されているにもかかわらず。 虚血性心疾患や特発性拡張型心筋症の患者と比較して、これらの患者では満足のいく結果が得られ、生存率が向上したことを示すケースシリーズが発表されている54
この疾患では心筋形成術や再建術の適応はない
これらの患者に対する再同期療法の有用性はまだ議論中で、心エコーおよび心臓血管造影法（ECI）は、これらの患者に対する有効な治療法である。 シャーガス病患者における幹細胞の使用による心筋機能の改善については、未発表の予備的な結果が得られている
血栓塞栓症の管理と予防
シャーガス病患者では、血栓および塞栓イベントの高い割合を考慮することが必要である。 これらのイベントのほとんどは脳虚血事故であり、他の要因も関与しているが、多くの患者はこの現象を説明する心血管系の原因を呈している55,56。
ブラジルで行われた研究では、シャーガス心疾患の基礎疾患を持つ患者において、塞栓性脳血管障害の4つの予測因子（48歳以上の年齢、心室再分極の一次異常、頂部動脈瘤、左心室駆出率50％未満）が特定された57。この4因子があると、脳血管障害の年間発生率が4％になることが示された。 より決定的な証拠がないにもかかわらず、慢性シャーガス心臓病患者における血栓塞栓症の予防は、心房細動、塞栓イベントの既往、壁血栓の存在といった標準的な臨床勧告によって導かれるべきものである。 血栓塞栓症の予防における抗血小板薬の役割はまだ確定していない。
徐脈性不整脈の管理
症候性徐脈性不整脈は、時にペースメーカー植え込みの候補になることがある。 ペースメーカー植え込みに関する国際的なガイドラインは、シャーガス病患者において有用である。
心室性不整脈の管理
シャーガス病患者はしばしば心室性期外収縮や頻脈を示し、最も一般的には心筋の損傷に関連して、リートリ現象を発生させている。 シャーガス病患者の持続性心室頻拍の多くは、左心室の頂部動脈瘤からではなく、むしろ外側下部の領域から生じている58,59。
複数の不整脈病巣を伴う進行性の異常を伴うため、高周波アブレーションは第一選択の技術と考えるべきではありません。
対照的に、慢性シャーガス心臓病における特定の研究がないにもかかわらず、以下の状況では、突然死のリスクを減らすために、植込み型除細動器を植込むことが推奨されます：
持続的心室頻脈。 また、これらの患者には、放電速度を低下させ、エレクトリックストームの可能性を低下させるために、アミオダロンを経験的に投与することが推奨される。 この治療にもかかわらず放電が多い場合は、高周波アブレーションを検討する必要があります60,61
電気生理検査中の単形性持続性心室頻拍
非持続性心室頻拍で電気生理検査正常（非誘導性）の患者にはアミオダロン投与は可能性があります。
狭心症の痛みの管理
胸痛は時にシャーガス心臓病、さらには食道シャーガス病の臨床症状を構成することがあります。
胸痛がシャーガス心疾患の主症状である場合、鑑別診断には心臓カテーテル検査による虚血性心疾患の関連評価を含めるべきである。 放射性同位元素を用いた心筋灌流の評価も可能であるが，狭心症性疼痛の鑑別診断には，シャーガス病患者の心筋線維化領域の存在によりその有用性が制限される。 血清抗体価の低下が治癒の指標として用いられるが、血清学的変化の起こる速度が遅いこと、流行地での反復感染の可能性、臨床マーカーの欠如などにより、治療効果を明確に判断することは困難であった。 その結果、また薬による副作用の可能性もあることから、この段階での病因治療に関する国際的なコンセンサスは得られていない。 しかし、最近の研究では、ベンズニダゾールによる治療を受けた患者において、シャーガス病の進行が抑制されることが示されています63。 2005年のコンセンサス文書によると、寄生虫学的検査が陽性の患者26は病因論的治療を受けるべきで、それ以外の患者には検討すべきである。医師と患者の間で合意が成立し、薬剤の潜在的副作用に関する十分な情報が提供されるべきである
追加的考察
シャーガス病を疑うべきなのは、その疫学と一致する病歴を持ち、心浸症の症状を持つすべての患者である。 シャーガス心疾患の特徴、スペインではこの疾患に関する情報が限られていること、この疾患の潜在的な主要症状として不整脈と突然死の割合が高いことから、この疾患の発見と管理に関わる医療従事者の理解を深めるために、これらの患者のケアのための診断・治療プロトコルを作成し配布することが優先される。 本疾患の疫学に適合した病歴を持つ患者が心臓病の徴候や症状を示した場合、循環器内科の専門医や輸入疾患の専門病院に紹介することが推奨される。 いずれの場合も、患者の初期評価を担当するプライマリーケア医が、患者を紹介する前に、十分な病歴聴取と臨床評価、従来の心電図、胸部X線検査を行わないことを意味してはならない
明らかに、慢性シャーガス心疾患の管理は、これまでも、そしてこれからも、流行国における科学的議論のトピックである。 さらに詳しい情報は、アルゼンチン心臓病学会とブラジル心臓病学会のコンセンサスレポート64,65を参照されたい。
輸入シャーガス病に関するワークショップは2006年3月6日と7日に行われ、カタルーニャ州政府のAgència de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR; 2005/ARCS2/00040), スペイン教育科学省 (SAF-200524601-E) およびスペイン健康研究基金（RICET）の熱帯医学ネットワークから助成を受けました。 この合意文書の作成に関わった様々な人々が、RICETネットワークおよび熱帯病・輸入病の疫学的モニタリングのためのカタルーニャネットワーク（RIVEMTI）に参加している。
Correspondence: Dr. J. Gascón。
Secció Medicina Tropical. Centre de Salut Internacional. ホスピタル・クリニック.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
Eメール：[email protected]