オリジナル編集者 – Lauren Newcombe、World Physiotherapy Network for Amputee Rehabilitation Projectの一環として
トップクリエイター – Sheik Abdul Khadir, Tarina van der Stockt, Tony Lowe, Aicha Benyaich and Kim Jackson
はじめに
他の手術と同様に、切断を行うことは合併症のリスクを伴います。 外科医は、軟部組織の生存率、骨の長さ、およびその他の解剖学的考察を考慮し、可能な限り四肢を再建することを目指します。 しかし、基礎疾患や術後管理によって合併症が生じることがあり、最も一般的なものは以下の通りです。
- 浮腫
- 創傷と感染
- 疼痛
- 筋力低下と拘縮
- 関節不安定性
- 自律神経障害
- オスグット特有の合併症
Low et al. 米国で下肢の外傷により大下肢切断を行った患者2879人のデータを検討した。 彼らはこの患者群に高い合併症率を見出し、これらの患者の少なくとも41.8%が少なくとも1回の再切断を受けなければならなかった。 これらの患者さんは、再手術を受けなかった患者さんと比較して、入院日数が5.5日長くなっています。 この患者群では、最初の外傷後のコンパートメント症候群が術後の合併症の有意な予測因子であった。
水腫
切り株の水腫は、外傷や手術中の組織の誤った取り扱いの結果として起こります。 切断後、毛細血管膜を介した体液の移動とリンパの再吸収の間に不均衡が生じます。 これは、筋肉の緊張の低下や運動不足と相まって、切痕水腫を引き起こす可能性があります。
術後の切痕水腫を管理し予防するために、圧迫ソックス、硬い取り外し可能なドレッシング、運動、車椅子切痕板、PPAM補助など、多くの介入が行われます。 BACPAR術後浮腫ガイダンス（2012年）は、これらの介入の背後にあるエビデンスを詳述し、専門知識、時間およびリソースが許す限り、硬質剥離性ドレッシングの使用を推奨している。 また、このガイドラインによると、PPAM補助具、スタンプボード、圧迫靴下は、浮腫コントロールのためのいくつかのエビデンスがありますが、それは主な機能ではありません。 詳細は切断者の術後管理を参照のこと。
創傷と感染
切断後の手術部位感染はよくあることで、患者の病的状態を高めるだけでなく、治癒、幻肢痛、補装具装着までの時間にマイナスの影響を与える可能性がある。 切痕感染の危険因子には、糖尿病、高齢、喫煙があり、これらはすべて切断者に共通するものである。 ドレーンの挿入や縫合糸の代わりにクリップを使用することも、感染リスクの上昇と関連している。
文献によると、英国における術後感染率は12～70%であるが、これは切断創の分類にばらつきがあるためである。 疾病管理センター（CDC）の手術部位感染（SSI）基準（2008年）は、この分類をより標準化することを目指しています：
| Superficial Incisional surgical site infection | Deep Incisional surgical site infection |
|---|---|
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Superficial Incisional surgery site infection must meet the following criterion .NET NET 2.0は、手術部位感染（surgical site infection）を定義しています。
|
Deep Incisional surgical site infectionは、以下の基準を満たす:
|
感染の可能性としては真空療法、創部デブリードマン、再手術などが挙げられます。 これは入院期間を長くし、肺炎や機能低下などの二次的な病的状態を引き起こす危険性がある。 創傷は定期的に検査し、感染の兆候を発見できるようにする必要があります。
創は手術線に沿って開いてしまうこともあります（剥離）。 これは、創にかかる力に対抗する強度が十分でない場合に起こり、筋肉や骨が露出してしまう可能性があります。 このような力には、直接の落下（最も一般的）、外傷、または剪断が含まれます。 その他の原因としては、縫合糸をすぐに取り除いてしまったり、残存肢が腫れてしまったりすることがあります。 全脱臼の場合は、通常、外科的介入が必要です。
以下のようなタイプの創傷に遭遇することがあります。
組織壊死
組織灌流不全により虚血と壊死を起こす。 くすんだ皮膚の変化、斑点状の変色、たるみが観察されることがあります。 これは、その後の創傷の破壊と剥離につながる可能性があります。
皮膚の水疱
創の水腫、弾力性の低下、きつい包帯、張力のある包帯はすべて表皮の摩擦を増大させ、皮膚の水疱を引き起こす可能性があります。 また、感染、牽引、アレルギー反応によっても水疱ができることがあります。
副鼻腔と骨髄炎
深く感染した副鼻腔は、しばしば骨髄炎を覆い隠し、治癒を遅らせることがあります。 副鼻腔は皮膚から皮下組織まで広がっており、その管理には積極的な抗生物質治療が必要である。 手術が選択されることもありますが、これは切り株の形状やリハビリテーションの結果に影響します。
下肢切断後の創傷治癒に関する詳細は、米国義肢装具士協会&義肢装具士から入手できます。 切断後の痛みについて言及する場合、いくつかの種類の感覚を議論する必要があります。 その中には、非常に痛く、ひどく不快なものもあれば、単に奇妙であったり、不愉快なものもあります。 何らかの形で、切断後にほとんどの人が経験するものである。
切断後の痛みは、残存肢に限定されることもあれば、幻肢痛として生じることもあります。 多くの場合、手術の外傷による痛みだけでなく、幻肢痛（PLP）として知られる神経障害性の症状も含まれる。 災害時などの外傷によって切断された場合、同じ手足や体の他の部分の傷害が併存しているため、痛みが複雑化することがある。 急性期以降のリハビリテーションに携わる理学療法士にとって、患者を管理するために注意を要する侵害受容性や神経障害性の原因を特定し、効果的なリハビリテーションを可能にすることが課題となっています。
- 切断後の痛み： 切断後の創部痛は、残存肢の痛みと幻肢の痛みと区別する必要があります。 切断後、3つとも同時に起こることがある
- 残留肢痛（RLP）。 切断した部位に隣接する部位に痛みや感覚を感じることがある。 これは残存肢痛（RLP）または切痕痛として知られています。 これは、しばしばPLPと混同され、その強さはしばしばPLPと正の相関がある。
- 幻肢感覚（Phantom Limb Sensation）。 これは切断者の大多数にとって正常な経験であるが、患者が不快と表現するような、不快な感覚ではない。 多くの場合、軽いピリピリした感覚と表現されます。このような場合は、再確認することが重要です。
- 幻肢痛（PLP：Phantom Limb Pain）。 RLPや切断後疼痛が侵害受容性疼痛に分類されるのに対し、神経障害性疼痛に分類される。 幻肢痛は、幻肢の遠位部でより強い痛みを感じることが多く、物理的要因（残肢の圧迫、時間帯、天候）および精神的ストレスなどの心理的要因によって増悪または誘発されることがある。 よく使われる表現としては、鋭い、けいれん、焼けるような、電気的な、飛び跳ねるような、押しつぶされるような、けいれんがある。
切断後に経験しうるこれらの4種類の痛みに加え、臨床医は共存する病態によって生じる痛みにも注意する必要がある。
- 血管痛-運動による跛行や血管疾患による痛みなど
- 筋骨格系の痛み-外傷性切断時に受けた他の損傷による痛み、異常歩行パターンによる筋骨格系の痛み、通常の老化現象による痛み、残存肢の関節や軟組織の過剰摩耗や損傷など。
- 神経腫-局所的な痛み、局所触診とTinel徴候で再現される鋭い/射撃/麻痺、LA注射で緩和。
補綴痛も懸念事項で、以下の原因が考えられる。
- ソケットの不適合-遠位接触不足、骨救済不足、きつすぎる、ゆるすぎる、摩擦/水疱を引き起こすピストン運動
- 不正なアライメントと圧力分布
- 義足の装着が間違っていること。 靴下の枚数/厚さを含む
- 過度の発汗/皮膚の破壊 疣状過形成
治療
切断後の痛みの治療には、医学/外科学および非医学のさまざまな方法が存在します。
- 術後の十分な鎮痛
- 患者教育
- 浮腫の抑制
- 拘縮の予防
- 筋骨格系の弱さと不均衡への対処
- 脱感作 – マッサージ/包帯
- 患者を動かせるようにする。 気晴らしになる
- 早期補綴トレーニング
痛みに関心を持つ理学療法士 Peter Le Feurve が、切断者の疼痛管理について語ります。
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幻肢痛について
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Muscul Weakness.(筋力の衰えについて)。 拘縮と関節の不安定性
切断後、切断と直接関係のない構造で痛みや筋力低下、不安定性を経験することは珍しくありません。 これらの代償構造は、切断後に追加の機能を実行するために必要な筋肉や関節であり、多くの場合、硬直、痙攣、または痛みをもたらす。
ベッドレストと可動性の減少の影響もまた、よく知られている。 デコンディショニングは、筋肉量の減少、サルコメアの短縮、筋力の低下、および軟骨構造の変化をもたらす。 したがって、切断手術を受けた患者は、術後1日目という早い段階から機能的なリハビリテーションと個人に合わせた運動プログラムを実施することが非常に重要です。 股関節屈曲拘縮と膝関節屈曲拘縮は切断後の一般的な合併症であり、人工関節のリハビリテーションに大きな影響を与える可能性があります。
拘縮を避けるためにROMエクササイズを取り入れるべきで、股関節屈曲拘縮を防ぐための伏臥位と同様に、股関節外転拘縮を防ぐために砂袋を残骨の横に置くことができました。 また、患者がうつ伏せになったとき、股関節屈曲拘縮を防ぐために、砂袋を経脛骨残基の下部に置くこともできる。
理学療法レジームは以下の要素から構成されるべきである。
- 可動域訓練
- 筋力増強訓練
- ストレッチ
- 体幹安定訓練
- 早期移動練習
- 移動練習
- バランス訓練
- PAM補助と歩行再指導
Autonomic Dysfunction
複合性局所疼痛症候群（CRPS）は、四肢に影響を及ぼす外傷の不均衡な結果として生じる神経障害性疼痛疾患です。 症状は、遠位痛、アロディニア、自律神経障害、運動機能障害などである。 交感神経系の制御が変化するため、残存肢は熱を持ち、腫脹し、萎縮したように見えることがあります。
CRPSの基礎となる病態生理学的異常についての理解が不足しているため、治療は神経科医、理学療法士、心理学者などによる多角的なものでなければならない。 抗うつ剤は、神経ブロック、TENS、段階的運動、モビリゼーションと並んで、神経障害性疼痛の軽減に有益であることが証明されている。
Osseointegration Specific Complications in Trans Femoral Patients
Rare major complications
- Mechanical: Abutment Screw, Abutment, Fixture, Loosing of the implant
Common minor complications:
- 最も多いのは表面感染と軟部組織の合併症です
Resources
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