Elisabeth Garwood, BS
PACCTR Visiting Fellow
Department of Surgery
University of California San Francisco
San Francisco.Department of Sacience, BS
は、外科医である。 カリフォルニア州
ペンシルバニア州立大学
College of Medicine
Hershey, PA
Anjali Kumar, MD, MPH
Chief Resident
General Surgery
University of California
San Francisco?East Bay
San Francisco, CA
Gregory Moes, MD
Attending
Department of Pathology
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
Jonathan Svahn, MD
外科
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
Abdominal scar endometrioma presents as a painful, slowly growing mass in or near surgical scar. これは医師にとって診断上の課題であり、しばしば切開ヘルニア修復のために一般外科医に紹介される結果となる。 腹部瘢痕子宮内膜腫は一般外科医の間であまり認識されていないため、これらの病変が術前に診断されることはまれである。 腹部瘢痕子宮内膜腫の特徴に対する認識が高まれば、一般外科医が痛みを伴う腹部腫瘤の鑑別診断にこの疾患を含めることができ、それによって術前診断が向上する。
子宮内膜腫は、内膜症または異所性内膜組織のよく囲まれた塊と定義される1、2。 医学文献では、子宮内膜腫を記述するために使用される用語は様々で、腹部の手術痕に関連する子宮内膜腫の存在は、手術痕、切開痕、皮下、または腹壁内膜腫と呼ばれている。
手術痕内膜腫、特に帝王切開と子宮摘出切開に伴うものは婦人科学文献によく記載されているが、一般外科医の間ではそれほど認識されてはいない。 手術瘢痕子宮内膜腫は一般に、過去の手術部位またはその周辺に緩徐に成長する有痛性の腹部腫瘤として発現する。 しかし、非常に急速に成長する腫瘤もあれば、痛みを伴わない腫瘤もあるため、かなりのばらつきがある。 子宮内膜腫の非特異的な性質は診断の難しさをもたらし、外科的切除と組織学的調査で診断が確定するまでは、しばしば切開ヘルニア、縫合糸肉芽腫、膿瘍、脂肪腫、または他のいくつかの疾患の一つとみなされる。3-5 この疾患に伴う痛みと不安を緩和し、適切な外科的治療を受け、さらに術後の診断調査を避けるためには、内膜腫の正確な診断が重要である。 われわれは、帝王切開の際に行われたPfannenstiel切開に関連した手術痕子宮内膜腫の1例を報告する。 子宮内膜腫は当初切開ヘルニアと考えられていた。
症例報告
26歳女性が切開ヘルニアの疑いで主治医から一般外科受診のため紹介された。 患者は2年前に帝王切開で出産し，最近，Pfannenstiel切開部の外側に沿って痛みを伴う腫瘤が出現した。 患者は口腔ヘルペス，妊娠中の高血圧，無症状の断続的な動悸の病歴を有していた。 服薬は毎日の経口避妊薬のみであった。 手術歴は2年前の帝王切開と9年前の選択的人工妊娠中絶である。
身体診察では，固定した硬い腹部腫瘤がPfannenstiel瘢痕の上方の左側に位置していた． 触知可能な筋膜の欠損が存在したが、約3×4cmの腫瘤は縮小しなかった。 腫瘤は真の切開ヘルニアとは思えなかったため、患者は超音波検査を受け、左皮下に円形の低エコーの筋膜外腫瘤を発見した（図1）。 この所見から腹部瘢痕子宮内膜腫と診断した。
患者とその家族と相談し，インフォームドコンセントを得た後，腹部腫瘤の切除を行った。 外科的切開により，前腹壁の筋膜直上の皮下組織から3×3cmの腫瘤を摘出した（図2）。 残った欠損部には腹壁の全面的な浸潤は認められなかったが、表層に筋膜の減弱が見られた。
腹部腫瘤の肉眼観察では、半硬質の切断面に直径0.4cmまでの嚢胞構造を認め、暗褐色の物質で満たされていた(図3)。 摘出した腫瘤の組織学的検査により子宮内膜腫と診断され，良性子宮内膜腺，子宮内膜間質，褐色色素を含むマクロファージという子宮内膜症の3つの特徴が確認された（図4）。
考察
子宮内膜腫は、子宮外の異常な場所に子宮内膜腺や間質が存在し増殖することを特徴とする良性疾患である子宮内膜症の腫瘤である。 子宮内では、子宮内膜腺は胎児の着床のために子宮内膜を準備する機能を果たしています。 子宮の外では、異所性の子宮内膜組織が増殖し、粘液を分泌し、周期的に出血を繰り返している。 この異所性細胞の継続的な増殖は、出血や分泌物、腹部手術を受けている人の間に子宮内膜腫の形成に寄与する。7 盤外子宮内膜症は、頻度は低いが、心臓と脾臓以外のすべての器官系を冒す可能性がある
骨盤内子宮症と盤外子宮内腫の関係は明確ではない。 骨盤外子宮内膜腫を呈する患者のうち、骨盤内子宮内膜腫を併発するのは26％のみである。8 骨盤内子宮内膜症の確定診断を受けた女性のうち、切開型または臍型内膜腫として現れる骨盤外内膜腫は、わずか1.6％であった5。 腹壁は、子宮内膜症の骨盤外症状の最も一般的な部位であり、子宮内膜腫は通常、常にではないが、手術痕に近接して発生する。
手術痕子宮内膜腫は比較的珍しく、通常は帝王切開または子宮切除に伴うものである。 5 子宮切開による妊娠中期中絶は、帝王切開や子宮摘出よりもはるかに少ない頻度で行われているが、手術痕子宮内膜腫の発生率が最も高い（2％）2． 手術跡子宮内膜腫は、他の様々な切開術と関連して発生する可能性がありますが、通常は婦人科または産科の処置に起因し、術後1～20年に発症します2。 帝王切開の特定のタイプが子宮内膜腫発生のリスクが高い、または低いとは特定されていない。しかし、切開のタイプが特定されている症例では、Pfannenstiel切開が正中切開よりも子宮内膜腫と関連していることが多い10。骨盤内卵巣内膜腫の左側優位性は知られているが11、骨盤外内膜腫は優位な位置を持つとは特定されていない。 まれに手術痕のないところに子宮内膜腫が発生することがあり、その場合、腹壁の筋肉に付着または浸潤している。 一般に逆行性月経や子宮上皮化生に起因すると考えられている無瘢痕子宮内膜腫の病因は、一般に外科的処置中の機械的移植に起因する手術瘢痕子宮内膜腫とは異なる3、9
患者の病歴および手術歴、症状、身体検査所見など、本症例のほとんどの特徴は手術瘢痕内膜腫の非常に典型的なプレゼンテーションを示すものであった。 我々の知る限り，彼女は骨盤内子宮内膜腫を併発していなかったが，これは骨盤外子宮内膜腫を呈する患者の多くに見られないと考えられることである。 また、子宮内膜症の家族歴、早期初潮、短い月経周期（< 27日）、長い月経期間（> 7日）、未婚率、出産遅延、子宮または卵管の欠陥など、骨盤内膜症の典型的危険因子を有していなかった。
手術痕子宮内膜腫の病因は簡単で、手術中に子宮内膜または胎盤細胞が傷口に機械的に移植されることが関与している4。 手術痕子宮内膜腫を予防するために、創傷閉鎖前に手術部位を生理食塩水で十分に洗浄することが推奨される。12 手術を行わない場合の骨盤内または骨盤外子宮内膜腫の発症機序は不明である。 この疾患の起源を説明するために、4つの説が提唱されている。 (1) 形成不全説、 (2) Mulleriosis説、 (3) 血管・リンパ管播種説、 (4) 逆流説である。 形質転換説は、腹膜の形質転換により、子宮内膜組織のような外観と生物学的反応を示す細胞が生まれるとするもので、このような細胞は、子宮内膜組織のような外観と生物学的反応を示すとされている。 ミュレリアン説は、腹膜の袋に子宮内膜が存在するのは、広靭帯および後腹膜の解剖学的変形、または胚発生時のミュレリアン管の形成がうまくいかなかったためであるとするものである。 血管・リンパ播種説によれば、子宮内膜細胞はリンパ管または静脈路を通って遠隔地に運ばれ、そこで定着し増殖する。 逆行性説は、非受胎月経周期中に子宮内腔に排出された子宮内膜の層が、頸管を通る月経と卵管を通る逆行性月経によって腔外に出ることを示唆するものである。 手術跡の子宮内膜腫と子宮内膜症では、誤った位置にある子宮内膜細胞がエストロゲンの影響下で増殖と分泌を続け、最終的に症状を呈する。
骨盤内子宮内膜症を管理するために様々な医療処置が利用できるが、いずれも主に子宮内膜症から栄養となるホルモン刺激を奪う低エストロゲン環境の構築に依存している。 低用量エストロゲン経口避妊薬は、子宮内膜症による痛みを和らげ、細胞の増殖の程度を制限するためにしばしば使用される。 しかし、骨盤外子宮内膜腫に対する医学的治療は、一般的に効果がないことが分かっている。2,13 このことは、経口避妊薬を服用していたにもかかわらず、腫瘍の成長と症状を経験した我々の患者にも当てはまると考えられる。 内科的治療が無効であるため、外科的切除が依然として選択される治療法である。
子宮内膜腫の術前診断は、主に臨床症状、徹底的な病歴聴取、身体診察に基づいて行うことができる。 コンピュータ断層撮影、磁気共鳴画像法、または超音波検査は、ヘルニアおよび他の疾患（すなわち、新生物、脂肪腫、膿瘍、縫合肉芽腫、血管腫、石灰化、脂腺嚢胞）の除外および腫瘤の正確な位置の決定にある程度有用である。 細針吸引法は、外科的切除の前に子宮内膜腫の診断を確認するために用いられてきた。14 この方法は、特に骨盤内子宮内膜症を合併している患者において、針路に細胞を播種し再発を引き起こす可能性があることが懸念されているが、これは報告されていない6。 最も一般的には、診断は術後の組織検査で行われ、次のうち少なくとも2つが存在すれば子宮内膜腫の診断が確定する：子宮内膜腺、間質、またはヘモシデリン色素（図4）
結論
妊娠可能年齢の女性における腹部腫瘤、特に手術痕に近接している場合は子宮内膜腫は鑑別診断に含める必要がある。 一般外科医が子宮内膜腫に対する認識を高めることで、術前診断を強化し、外科的治療を指導し、術後診断検査の必要性をなくすことができる可能性がある。 ヘルニアに見せかけた腹壁の子宮内膜腫。 Am J Emerg Med. 2004;22(7):621-622.