「解離」という用語は、文献上、状態と特徴の両方を含む多様な現象を示している。 ここでは，PTSDにおけるトラウマ関連刺激に対する解離症状反応，特に脱人格化と脱実現の状態に焦点を当てる。 この定義は、PTSDの心理生物学的および治療成果研究を推進するために開発した、有効な誘発症状の尺度であるResponses to Script-Driven Imagery Scaleの4問で運用されている18。
– あなたが経験していたことは、夢の中にいるような、映画や演劇を見ているような、非現実的なものに感じましたか？
– 自分に起きていることを見ている観客のような、観察者や部外者のような気分になりましたか？
ほとんどの臨床医にとって、これらはトラウマに関連した刺激や状況に対するPTSD患者の反応の一部であり、そのような状態は彼らのオフィスで直接目撃されている。
脳機能イメージング研究
過去15年間、PTSDに関する脳機能イメージング研究の応用により、この障害の病態生理に関与する脳回路を明らかにし始めた新しいデータが爆発的に増えてきている。 positron emission tomography（PET）やblood oxygenation level-dependent functional MRI（BOLD fMRI）を用いた研究では、恐怖、幸福、中立の顔、トラウマ関連の画像や音、トラウマ体験の「スクリプト駆動型イメージ」など様々な刺激に対する神経反応が調べられています。 最近のレビューとメタ分析によると、PTSD患者はPTSDでない人に比べて扁桃体と島における脳の活性化が大きい傾向があり、これらの構造はそれぞれ恐怖の条件付けと身体的状態の知覚（他の機能の中で）に関与していることが判明した19。 さらに、感情の経験と制御に関与する背側前帯状皮質（ACC）、吻側ACCおよび腹内側前頭前皮質は、PTSD患者では、トラウマの既往があるがPTSDではない対照群と比較して活性化が低いことが繰り返し観察されている19。
私たちの研究は、PTSD患者では、トラウマ体験を思い出す際の心理生物学的反応が大きく異なることがあり、かなりの割合で、従来研究されてきた「再体験／過覚醒」反応に当てはまらないことを示している20,21。 例えば、私たちが最初に行った脳画像研究では、約70％の患者がトラウマの記憶を思い出しながら心拍数の上昇を示したが、残りの30％は心拍数の上昇を伴わない解離性反応を示した14,15
私たちはBOLD fMRIとスクリプト駆動型イメージを用いてPTSDの再体験/過覚醒/解離性反応の根幹となるニューロン回路を調査している。 このパラダイムでは，患者は自分のトラウマ体験の物語を構築し，それをスキャナ内で読み聞かせる。 私たちの最初の研究では，性的虐待や自動車事故に関連したPTSD患者9名と，性的虐待や自動車事故の既往はあるがPTSDを発症していない対照者9名を対象とした。 図1は、対照群と比較して、トラウマ的な体験を追体験し、トラウマ的なスクリプトに対して過覚醒状態にある患者は、視床と後頭葉だけでなく、吻側ACCと内側前頭前野の活性化が著しく低いことを示している11。ACC活性化と内側前頭前野活性化の低レベルは、性的虐待と戦闘関連のPTSDに関する以前のPET研究と一致している10,17,22。 これらの脳活性化パターンは、トラウマの脚本に反応して解離した患者7人とトラウマにさらされた対照者10人を対象とした2番目の研究で観察されたものと著しく異なる12。図2は、これらの解離した患者では、吻側ACCと背側ACC、内側前頭前皮質、上・中側頭皮の領域で脳活性化レベルが高かったことを示している
これらの2つの研究で最も注目すべき結果は、脳活性化のパターンが正反対だったことだ。 より典型的な再体験・過覚醒群では、覚醒調節やより一般的な感情調節に関与する内側前部脳領域（ACCと内側前頭前皮質）において異常に低い活性化を示したが、解離群ではこれらの領域において異常に高い活性化を示したのである。
これらの知見は，トラウマ的記憶や関連する感情や身体的経験への病的な過剰関与や過小関与を克服するための支援を必要とするPTSD患者の現象論や臨床像と完全に一致するものである。 これらの領域の低活性化は、過覚醒の過負荷に関連する辺縁系反応の抑制に失敗したことと一致する。
より具体的には、この知見は、脱人格化の皮質辺縁系モデルに適合している。 このモデルでは、脱人格化には皮質辺縁系の断絶が関与しており、扁桃体の相互抑制を伴う左内側前頭前野の活性化が低感情性と覚醒度の低下をもたらし、ACCの相互抑制を伴う右背外側前頭前野の活性化が精神内容の虚無をもたらすと想定している23。 このモデルでは、不安の閾値に達した後、内側前頭前皮質が辺縁系構造（例えば扁桃体）の情動処理を抑制し、その結果、交感神経出力が減衰し、情動体験が減少する。 さらに、左前頭前野の血流と扁桃体の血流の間に負の相関を示したPET研究など、前頭前野が感情辺縁系に抑制的な影響を与えることを示唆する研究もいくつかある26,27
PTSDにおける解離状態時に上・中側頭葉に見られた活性化は解離の側頭葉仮説と一致するものである。 てんかんの文献では、右半球と左半球の両方を含む様々な病巣の発作を伴う解離症状について記述されている28,29。 また，PenfieldとRasmussen30は，脳外科手術中に上・中側頭葉の刺激に反応して脱人格化様症状を呈することを報告している。
さらに，Teicherら31は，早期虐待と辺縁系チェックリスト-33で測定された辺縁系機能障害との関係について探求している。このチェックリストには側頭葉てんかんの患者がしばしば経験する症状が含まれており、より極端な解離性病態を持つPTSD患者の一部が、精神病性障害に似せた偽精神症状を示し、誤診を引き起こす理由を説明できるかもしれない32。 Limbic System Checklist-33のスコアは解離性経験尺度のスコアと強い相関があることが分かっている。
重要なことは、トラウマの想起に対する反応の個人差は、定性的には異なる反応サブタイプとして、また次元的には、各反応サブタイプにおける異なる症状の重さと関連する神経の活性化パターンに関連して概念化できることである。 また、解離性障害のないPTSD患者であっても、トラウマ記憶が引き金となって解離性反応が生じることがある。 この研究では、主に自動車事故に起因するPTSD患者27名を対象に、解離性病理の程度は異なるものの、全体として比較的軽度の解離性症状を呈した患者を対象に、fMRIを用いてトラウマスクリプトに対する再体験や解離性反応の重症度と、覚醒や感情の調節に関連する領域の活動の相関を検討した16。 fMRIにおける状態再体験の主観的体験とトラウマスクリプトに対する解離症状の反応は、Response to Script-Driven Imagery Scaleで評価された18。
仮説通り、状態再体験の重症度は右前島皮質の活性化と正の相関があり、吻側ACCの活性化と負の相関があり、解離反応重症度は右前島皮質の活性化と負の相関、内側前頭前野と背側ACCの活性化と正の相関があった。 さらに，解離の重症度は左内側前頭前皮質および右上側頭葉の活性化と正の相関を示し，左上側頭葉の活性化と負の相関を示した。
この解離の知見は，カテゴリーアプローチを用いてPTSDの重症解離患者とトラウマ曝露対照者を比較した我々の研究の結果と一致している。 これは、臨床現場で遭遇する多くのPTSD患者の特徴である解離のレベルである過覚醒再体験反応11を主に示した我々の先行研究参加者と同様であり、我々の他の先行研究の「解離性」スクリプト回答者よりもはるかに低い特性解離と状態解離であったため特に注目されるところであった。 最後に、これらの知見は、解離性反応性が感情調節障害の一形態であり、辺縁系活動の前頭前野正中線による抑制を介した極度の過小関与を伴うというモデルを支持するものである。 図3は，PTSDにおけるトラウマ関連刺激に対する反応性について，より広範な感情調節障害の説明を視覚的に提示しながら，これらの知見をまとめたものである
まとめ：これらの結果は，PTSD患者がトラウマのスクリプト駆動イメージに対して著しく異なる反応を示すことがあることを示唆している。 我々の研究は，この障害の重要な生物学的次元を明らかにする可能性がある。 前述のように，我々の研究の患者の約70％は，トラウマ的な経験を追体験し，トラウマ的な記憶を思い出す際に心拍数の増加を示したが11，残りの30％は，心拍数の増加を伴わない解離性反応を示した。 興味深いことに、心拍数の上昇を含むリマインダーに対する心理生理学的反応に基づく判別関数を用いてPTSD症例を正しく分類しようとする試みは、歴史的に30%以上の範囲で偽陰性分類という結果をもたらしている34
今回報告したfMRI所見は、トラウマを思い出すことに対する解離反応と非解離反応の間の経験的・神経生物学的差異に関する新しい証拠に追加された。 しかし、臨床の現場では、すべての患者がPTSDの「再体験・過覚醒型」と「解離型」のサブタイプにきれいに当てはまるとは限らない。 中には、異なる時期や文脈で、両方の反応を示す人もいる（例えば、物理的に逃げられないという現実と認識を伴う場合）。 実際、50人以上のPTSD患者を対象とした治療研究において、私たち自身が収集した（未発表の）データによると、2つのスクリプトによるトラウマ・イメージの暴露を含む1回の実験セッションにおいて、3分の1は一方のスクリプトに対して解離性反応を、もう一方に対して再体験/過覚醒性反応を報告した。 それにもかかわらず，幼少期に慢性的なトラウマを抱えた患者は，成人期にトラウマ的な出来事を経験した患者よりも有意に解離症状を示す傾向がある1,2
臨床的意義
PTSDに対する暴露ベースの治療（例えば，長期暴露や眼球運動脱感作・再処理）は，トラウマ関連刺激への反復暴露からなり，最も強い経験則による支持を得ている36。 セッション中の暴露は，患者がトラウマに関連した情報や「修正」（安全）情報に十分に関与できる安全な状況を提供することによって，そのような刺激に対する回避を克服するように設計されていることが重要である。 このように、暴露療法は回避症状を克服・軽減するように設計されており、その結果、再体験や過覚醒の症状が軽減され、最終的には障害そのものがなくなるはずです37
しかし、Foaら38が示唆したように、著しい解離症状や麻痺症状を示す患者には注意が必要です。これらはトラウマ関連情報への感情移入を妨げ、それによって治療効果を減じる可能性があるためです39,40。 したがって、暴露療法を開始する前に解離性病態を評価し、トラウマ関連刺激に対する解離性症状の反応を軽減する介入を行うことが重要である36。 彼らのアプローチは、段階指向のモデルで、曝露に基づく療法を行う前に、感情調節のスキルトレーニングを行うものである。 彼らの治療マニュアル42には、セッションごとのガイドライン、個人に合わせた介入の提案、症状の管理、感情調節スキルの構築、トラウマ的記憶と関連する感情の処理のための配布資料、ワークシート、その他のツールが掲載されている。 さらに，Ogdenら43は，PTSDや早期のトラウマに起因する関連障害の患者において，自己調整と安定化のための身体的，感情的，認知的要素に取り組むための主要原則と実践的臨床スキルに関する包括的な本を出版した。
さらに，国際トラウマ・解離研究会 (www.isst-d.org) は，重度の解離症状を持つクライアントに対応する臨床家向けに対面および遠隔ラーニングのトレーニングを提供している。 Vermilyea44はまた、PTSDと解離症状を持つ患者のための優れた自助本を出版しており、約20ドルで販売されている。
将来の治療成果研究は、かなりの解離症状を伴う複雑な小児虐待関連PTSDに焦点を当て、どの介入が最も有効で、フェーズ指向型治療モデルにおいてどのように最適なタイミングで介入できるかを明らかにすべきだろう。 しかし、すべての臨床家が知っているように、自分のオフィスやクリニックにやってくるユニークな個人を助けるとなると、選択バイアスや外部妥当性の限界のために、対照臨床試験から得られた知見の適用には限界がある45。 このような現実を踏まえ、最後に、最近出版されたJudith Hermanの論説「Craft and Science in the Treatment of Traumatized People」から、説得力のある意見を引用してこのセクションを締めくくろう。46 激しい児童虐待の生存者の研究と治療のパイオニアであるハーマンは、古典的な「トラウマと回復」47 の著者でもあり、心理的トラウマの「位相指向」治療、特に重大な解離性病理を持つ患者に対する権威あるテキストであり続けている
「処方するとき、どの抗うつ剤が個々の患者にふさわしいか考えなければならない。 最も単純なケースであっても、うまく合うかどうかを予測する方法は今のところわかっていません。 ほとんどの医師は、数種類の薬に精通し、そのレパートリーの中で処方のニュアンスを学んでいます。 その結果、幸運な患者さんの中には、どの薬にもよく反応する人がいる一方で、約10％以上の人は、現在利用できるどの薬にも反応しないことが判明しました。 残りの患者さんには、試行錯誤してもらうしかありません。 どの薬がどの患者さんに一番合うかを判断するための体系的な根拠があればいいのですが、そうではありません。 ですから、私たちは臨床の直感を頼りにしているのです。 …
同じことが、心理的トラウマに対する多くの心理療法にも言えるかもしれません。 特に、健康で社会的支援も十分な成人が、たった一度のトラウマで、幅広い治療や自助努力の選択肢のどれをとっても、おそらくそれなりにうまくいくであろう患者を見かけることがある。 また、複雑なトラウマ／解離性障害のスペクトルの極限にある、現在知られているどのような治療も及ばないような患者も見受けられます。 その中間にいるのは、ある治療法にはよく反応するが、別の治療法には反応しない患者たちであり、ベストマッチを予測する方法はまだよく分かっていないのです。 トラウマの治療は、生物学的、心理学的、社会的な複雑なプロジェクトであり、時間をかけて段階的に展開され、最適な回復の段階に到達するためには、多くの異なる治療方法を必要とすることを認識している」46
結論 PTSD患者はトラウマ体験を思い出す際に再体験/過覚醒と解離反応の両方を示し、PTSDの下位タイプに対応するという臨床実践のみならず生物学の研究からも有力な証拠が存在します。 これらの異なる反応やサブタイプは、トラウマに関連した感情や体性感覚情報への過度の関与と過小関与を伴う極端な調節障害と見なすことができる。 各反応タイプにはそれぞれ異なるCNS相関があるようで、各反応タイプの重症度は、感情認識と感情調節を担う脳領域の神経活動と予測される形で相関していた。 最後に、これらの知見は、PTSD患者の解離症状を評価し、暴露ベースのアプローチを用いる前に解離症状を治療する必要性など、治療に対する重要な示唆を与えている。 アムJ精神医学。 1996;153(7 suppl):83-93. Stovall-McClough KC, Cloitre M. Unresolved attachment, PTSD, and dissociation in women with childhood abuse histories.レビュー
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