O termo “dissociação” tem denotado uma grande variedade de fenômenos na literatura, abrangendo tanto estados como traços. Aqui o foco está nas respostas sintomáticas dissociativas aos estímulos relacionados ao trauma no TEPT – particularmente os estados de despersonalização e deserealização. Operacionalizamos esta definição com 4 questões da Escala de Respostas à Escala de Imagens Orientadas por Roteiro, que é uma medida validada dos sintomas evocados que desenvolvemos para avançar na pesquisa psicobiológica e nos resultados do tratamento do TEPT.18
– O que você estava experimentando lhe pareceu irreal, como se você estivesse em um sonho ou assistindo a um filme ou jogo?
– Você se sentiu como um espectador observando o que estava acontecendo com você, como um observador ou forasteiro?
– Você se sentiu desligado do seu corpo?
– Você se sentiu como se estivesse em um nevoeiro?
Para a maioria dos médicos, estas são descrições familiares de algumas das respostas de seus pacientes com TEPT a estímulos e situações relacionadas ao trauma, e tais estados são testemunhados em primeira mão em seus consultórios.
Estudos de imagens funcionais do cérebro
Nos últimos 15 anos, a aplicação de pesquisas de neuroimagem funcional sobre TEPT resultou em uma explosão de novos dados que começaram a revelar os circuitos cerebrais que estão envolvidos na fisiopatologia deste distúrbio. Estudos que utilizam tomografia por emissão de pósitrons (PET) e ressonância magnética funcional dependente do nível de oxigenação do sangue (BOLD fMRI) examinaram respostas neurais a uma variedade de estímulos, incluindo rostos temerosos, felizes e neutros; imagens e sons relacionados a traumas; e “imagens guiadas por roteiro” de experiências traumáticas. Uma revisão e meta-análise recente constatou que pessoas com TEPT tendem a exibir maior ativação cerebral na amígdala e na ínsula do que pessoas sem TEPT; essas estruturas estão envolvidas no condicionamento do medo e na percepção dos estados corporais (entre outras funções), respectivamente.19 Além disso, o córtex cingulado anterior dorsal (CAC), CAC rostral e córtex pré-frontal ventromedial, que estão envolvidos na experiência e regulação da emoção, têm sido repetidamente observados para serem menos ativados em pacientes com TEPT do que em controles que têm histórico de trauma, mas não TEPT.19
Nossa pesquisa demonstrou que, em pacientes com TEPT, as respostas psicobiológicas à recordação de experiências traumáticas podem diferir significativamente, e uma proporção considerável não se encaixa na resposta “reexperiência/hiperarosa” convencionalmente estudada.20,21 Por exemplo, em nossos estudos iniciais de imagem cerebral, aproximadamente 70% dos pacientes reviveram sua experiência traumática e mostraram um aumento na freqüência cardíaca enquanto lembravam a memória traumática,11,13 enquanto os outros 30% tiveram uma resposta dissociativa sem aumento concomitante na freqüência cardíaca.14,15
Nós investigamos o circuito neuronal que está subjacente à reexperiência/hiperarosa e respostas dissociativas no TEPT usando fMRI BOLD e imagens guiadas por script. Neste paradigma, os pacientes constroem uma narrativa de sua experiência traumática que é posteriormente lida para eles enquanto estão no scanner. Eles são instruídos a lembrar a memória traumática da forma mais viva possível durante os “roteiros de trauma” e imediatamente depois, enquanto o scanner de RM mede o uso de oxigênio em diferentes áreas do cérebro.
Nosso primeiro estudo envolveu 9 pacientes com TEPT relacionado a abuso sexual ou acidentes de veículos motorizados e 9 controles que tinham um histórico de abuso sexual ou acidentes de veículos motorizados, mas nos quais o TEPT nunca se desenvolveu. A Figura 1 demonstra que, em comparação com os controles, os pacientes que reviveram sua experiência traumática e tiveram uma resposta hiperarosa ao roteiro traumático exibiram significativamente menos ativação no CAA rostral e no córtex pré-frontal medial, assim como no tálamo e nos corticais occipitais.11 Níveis mais baixos de ativação do CAA e de ativação pré-frontal medial são consistentes com estudos PET anteriores de abuso sexual e TEPT relacionado ao combate.10,17,22 Esses padrões de ativação cerebral diferem de forma impressionante daqueles observados em um segundo estudo de 7 pacientes que se dissociaram em resposta ao roteiro traumático e de 10 controles expostos ao trauma.12 A Figura 2 mostra que esses pacientes dissociativos tinham níveis mais altos de ativação cerebral no CAA rostral e CAA dorsal, córtex pré-frontal medial e áreas nos corticais temporais superior e médio.
Os achados mais notáveis nesses 2 estudos são os padrões opostos de ativação cerebral. O grupo mais típico de reexperiência/hiperosa exibiu ativação anormalmente baixa nas regiões cerebrais anteriores mediais que estão implicadas na modulação da excitação e regulação das emoções de forma mais geral (CHA e córtex pré-frontal medial), enquanto o grupo dissociativo exibiu ativação anormalmente alta nessas regiões.
Estes achados são inteiramente consistentes com a fenomenologia e apresentações clínicas de pacientes com TEPT que precisam de ajuda para superar o sobre ou subenvolvimento patológico com memórias traumáticas e as emoções e experiências corporais associadas. A baixa ativação nestas regiões é consistente com a inibição falhada da reatividade límbica associada ao hiperaquecimento. Alta ativação é consistente com a hiperinibição dessas mesmas regiões límbicas em estados de subenvolvimento patológico com emoções relacionadas ao trauma.
Mais especificamente, os achados são compatíveis com o modelo corticolimbico de despersonalização. Esse modelo postula que a despersonalização envolve uma desconexão corticolimbica na qual a ativação pré-frontal esquerda medial com inibição recíproca da amígdala resulta em hipoemocionalidade e diminuição da excitação, enquanto a ativação do córtex pré-frontal dorsolateral direito com inibição recíproca do ACC leva a um esvaziamento do conteúdo mental.23 Neste modelo, após um limiar de ansiedade ser atingido, o córtex pré-frontal medial inibe o processamento emocional em estruturas límbicas (por exemplo, a amígdala) que, por sua vez, leva a um amortecimento do débito simpático e redução da experiência emocional.
Em apoio a este modelo, há evidências significativas de envolvimento pré-frontal medial tanto no monitoramento quanto na modulação das emoções.24,25 Além disso, vários estudos sugerem que o córtex pré-frontal tem influências inibitórias no sistema límbico emocional, incluindo estudos PET que mostraram uma correlação negativa entre o fluxo sanguíneo no córtex pré-frontal esquerdo e a amígdala.26,27
As ativações que encontramos nos córtices temporais superior e médio durante estados dissociativos no TEPT são consistentes com a hipótese de dissociação do lóbulo temporal. A literatura sobre epilepsia tem descrito sintomas dissociativos com convulsões de vários focos, incluindo ambos os hemisférios direito e esquerdo.28,29 Penfield e Rasmussen30 também relataram sintomas semelhantes à despersonalização em resposta à estimulação dos cortices temporal superior e médio durante neurocirurgia.
Além disso, Teicher e colegas31 exploraram a relação entre abuso precoce e disfunção do sistema límbico, conforme medido pela Checklist-33 do sistema límbico.31 Esta lista de verificação inclui sintomas que são frequentemente experimentados por pessoas com epilepsia do lobo temporal e pode explicar porque alguns pacientes com TEPT que têm patologia dissociativa mais extrema exibem sintomas pseudopsicóticos que podem imitar um distúrbio psicótico e resultar em diagnósticos errôneos.32 Os escores de Checklist-33 do sistema límbico têm se correlacionado fortemente com os escores da Escala de Experiências Dissociativas.31,33 Assim, a ativação alterada do córtex temporal superior e médio pode contribuir para as experiências dissociativas que os pacientes têm ao recordar seus traumas.
Importante, as diferenças individuais nas respostas aos lembretes de trauma podem ser conceituadas categoricamente, como subtipos de resposta qualitativamente diferentes, bem como dimensionalmente, como envolvendo diferentes gravidades de sintomas e padrões de ativação neural associados dentro de cada subtipo de resposta. Além disso, mesmo pacientes que têm TEPT sem patologia dissociativa importante podem ter respostas dissociativas quando as memórias traumáticas são desencadeadas. Assim, em um estudo subseqüente, utilizamos a fMRI para examinar correlações entre gravidades de reexperiência e respostas dissociativas a roteiros de trauma e atividade em regiões associadas à consciência e regulação de excitação e emoções.16 O estudo incluiu 27 pacientes com TEPT que resultaram principalmente de acidentes traumáticos com veículos motorizados; esses pacientes apresentavam graus diferentes de patologia dissociativa, mas com sintomas dissociativos relativamente leves em geral. As experiências subjetivas de reexperiência do estado e as respostas dos sintomas dissociativos aos roteiros de trauma na fMRI foram avaliadas com a Escala de Resposta à Imagem Guiada por Roteiro.18
Como hipótese, a gravidade da reexperiência de estado foi positivamente correlacionada com a ativação da ínsula anterior direita e foi negativamente correlacionada com a ativação do CAA rostral, enquanto a gravidade da resposta dissociativa foi negativamente correlacionada com a ativação da ínsula anterior direita e positivamente correlacionada com a ativação do córtex pré-frontal medial e CAA dorsal. Além disso, a gravidade da dissociação correlacionou-se positivamente com a ativação do córtex pré-frontal medial esquerdo e córtex temporal superior direito e correlacionou-se negativamente com a ativação do córtex temporal superior esquerdo.
Os achados da dissociação são consistentes com os do nosso estudo utilizando a abordagem categórica para comparar pacientes severamente dissociativos que têm TEPT com controles expostos ao trauma. Eles são particularmente dignos de nota porque os presentes participantes tinham, em média, níveis relativamente baixos de dissociação de traços, o que foi semelhante aos nossos participantes anteriores com TEPT que apresentavam respostas de reexperiência predominantemente hiperária11 níveis de dissociação que caracterizam muitos pacientes com TEPT que são encontrados na prática clínica – e muito menos traços e dissociação de estado do que os respondedores do roteiro “dissociativo” em nosso outro estudo anterior. Finalmente, esses achados dão suporte a um modelo de tal reatividade dissociativa como uma forma de desregulamentação emocional que envolve um subenvolvimento extremo mediado pela inibição pré-frontal da linha média da atividade límbica. A Figura 3 resume esses achados enquanto apresenta visualmente um relato mais amplo de desregulação emocional da reatividade a estímulos relacionados ao trauma no TEPT.
Em resumo, esses resultados sugerem que pacientes com TEPT podem ter respostas significativamente diferentes a imagens traumáticas guiadas por scripts. Nossos estudos podem lançar luz sobre as principais dimensões biológicas do distúrbio. Como observado, cerca de 70% dos pacientes em nossos estudos reviveram sua experiência traumática e mostraram um aumento na freqüência cardíaca, enquanto que os outros 30% mostraram uma resposta dissociativa, sem aumento concomitante da freqüência cardíaca. Curiosamente, as tentativas de classificar corretamente os casos de TEPT através do uso de funções discriminantes baseadas em respostas psicofisiológicas aos lembretes, incluindo o aumento esperado da freqüência cardíaca, têm historicamente resultado em classificações falso-negativas na faixa de 30% ou mais.34
Os achados da fMRI que relatamos aqui acrescentam à evidência emergente de diferenças experienciais e neurobiológicas entre respostas dissociativas versus não dissociativas aos lembretes traumáticos. Esses resultados também fornecem mais suporte para um subtipo dissociativo de TEPT que pode derivar de experiências mais graves de abuso e negligência na infância.1,35
No entanto, todos os pacientes que são vistos na prática clínica podem não se encaixar perfeitamente nos subtipos “reexperientes/hiperarosos” versus “dissociativos” de TEPT. Alguns exibem ambos os tipos de respostas em diferentes momentos e em diferentes contextos (por exemplo, aqueles que envolvem incapacidade real e percebida de escapar fisicamente). De fato, nossos próprios dados (não publicados) coletados durante um estudo de tratamento de mais de 50 pacientes com TEPT mostraram que, em uma única sessão experimental que envolveu 2 exposições de imagens de trauma guiadas por roteiro, um terço relatou respostas dissociativas a um roteiro e reexperiências/ respostas “hiperarousadas” ao outro. Entretanto, pacientes com história de trauma crônico precoce tendem a exibir sintomas significativamente mais dissociativos do que pacientes que experimentaram eventos traumáticos adultos.1,2
Impplicações clínicas
Tratamentos baseados em exposição para TEPT (por exemplo, exposição prolongada e dessensibilização e reprocessamento do movimento ocular) consistem em exposição repetida a estímulos relacionados ao trauma e têm o mais forte suporte empírico.36 Criticamente, as exposições in-sessionais são projetadas para superar a evasão de tais estímulos, fornecendo um contexto seguro no qual os pacientes podem se envolver plenamente com informações relacionadas ao trauma e “corretivas” (de segurança). Desta forma, o tratamento de exposição é projetado para superar e reduzir os sintomas de evasão, o que, por sua vez, deve reduzir a reexperiência e os sintomas hiperários e, em última instância, eliminar o distúrbio em si.37
No entanto, como sugerido por Foa e colegas38 , deve-se ter cuidado com os pacientes que apresentam sintomas dissociativos e entorpecentes significativos, pois estes podem evitar o envolvimento emocional com informações relacionadas ao trauma e, assim, reduzir a eficácia do tratamento.39,40 Portanto, é crucial avaliar a patologia dissociativa e fornecer intervenções que reduzam as respostas sintomáticas dissociativas aos estímulos relacionados ao trauma antes de iniciar tratamentos baseados na exposição.36 Não fazer isso pode exacerbar o TEPT e sintomas relacionados, incluindo a dissociação, e pode aumentar a angústia geral e o comprometimento funcional do paciente.
Cloitre e colegas41 recentemente desenvolveram uma intervenção integrativa e empiricamente apoiada “por fases” para o TEPT de longo prazo, relacionado ao abuso infantil, freqüentemente associado a sintomas dissociativos significativos. Sua abordagem proporciona um modelo orientado por fases que utiliza treinamento de habilidades em regulação emocional antes de se envolver em terapia baseada na exposição. Seu manual de tratamento42 tem diretrizes sessão por sessão; sugestões para adaptar intervenções a indivíduos; e apostilas, folhas de trabalho e outras ferramentas para gerenciar sintomas, construir habilidades de regulação emocional, e processar memórias traumáticas e sentimentos associados. Além disso, Ogden e colegas43 publicaram um livro abrangente sobre princípios-chave e habilidades clínicas práticas para lidar com componentes somáticos, emocionais e cognitivos de auto-regulação e estabilização em pacientes com TEPT e distúrbios relacionados que resultam de traumas no início da vida.
Além disso, a Sociedade Internacional para o Estudo do Trauma e Dissociação (www.isst-d.org) oferece treinamento presencial e à distância para clínicos que trabalham com clientes com sintomas dissociativos graves. Vermilyea44 também publicou um excelente livro de auto-ajuda para pacientes com TEPT e sintomas dissociativos, que vende por cerca de $20,
Próximo tratamento de pesquisa de resultados deve focar em TEPT complexo relacionado ao abuso infantil com sintomatologia dissociativa considerável para lançar luz sobre quais intervenções são mais eficazes e como elas podem ser cronometradas de forma otimizada em um modelo de tratamento orientado por fases. Contudo, como todos os clínicos sabem, quando se trata de ajudar os indivíduos únicos que vêm ao consultório ou clínica, há limites à aplicabilidade dos resultados de ensaios clínicos controlados devido aos seus enviesamentos de selecção e outros limites à validade externa.45 Cientes desta realidade, fechamos esta seção com observações convincentes do editorial recentemente publicado por Judith Herman, “Craft and Science in the Treatment of Traumatized People”.”46 Um pioneiro no estudo e tratamento de sobreviventes de abuso infantil grave, Herman é também autor do clássico Trauma e Recuperação,47 que permanece um texto autoritário sobre o tratamento “por fases” do trauma psicológico, particularmente para pacientes com patologia dissociativa significativa.
“Quando prescrevemos, temos que descobrir qual antidepressivo é adequado para cada paciente em particular. Mesmo nos casos mais simples, atualmente não sabemos como prever um ajuste bem sucedido. A maioria dos profissionais se familiariza com alguns medicamentos e aprende as nuances da prescrição dentro desse repertório. Acontece que alguns pacientes sortudos responderão bem a quase todos os medicamentos, enquanto que cerca de 10% ou mais não responderão a nada atualmente disponível. Quanto ao resto, recorremos à tentativa e ao erro. Seria bom se tivéssemos alguma base sistemática para determinar qual medicação será melhor para qual paciente, mas não temos. Então usamos os nossos instintos clínicos, por falta de um guia melhor. …
O mesmo pode ser verdade para as muitas psicoterapias para traumas psicológicos. Vemos alguns pacientes, particularmente adultos de boa saúde com bons apoios sociais que sofrem um trauma de um único incidente, que provavelmente se sairão razoavelmente bem com qualquer uma das várias opções de tratamento ou auto-ajuda. Vemos alguns pacientes no extremo extremo do complexo espectro do trauma/desordem dissociativa que podem estar além do alcance de qualquer tratamento atualmente conhecido. No meio estão todos os pacientes que podem responder bem a uma forma de tratamento, mas não a outra – e ainda não sabemos muito bem como prever a melhor combinação. Reconhecemos que o tratamento do trauma é um projeto biológico, psicológico e social complexo que se desdobra em etapas ao longo do tempo e pode envolver muitas modalidades de tratamento diferentes para alcançar um estágio de recuperação ideal “46
Conclusão
Existem evidências convincentes não apenas da prática clínica, mas também de pesquisas biológicas de que pacientes com TEPT podem mostrar tanto respostas reexperientes/hiperarosas quanto dissociativas para lembrar experiências traumáticas e para os subtipos correspondentes de TEPT. Essas diferentes respostas e subtipos podem ser vistas como extremos de desregulamentação que envolvem o excesso e o subenvolvimento com informações emocionais e somatossensoriais relacionadas ao trauma. Cada tipo de resposta parece ter correlações distintas do SNC, e as severidades de cada tipo de resposta foram correlacionadas de forma prevista com a atividade neural em regiões do cérebro responsáveis pela consciência emocional e regulação emocional. Finalmente, esses achados têm implicações importantes para o tratamento, incluindo a necessidade de avaliar pacientes com TEPT para sintomatologia dissociativa e para tratar sintomas dissociativos antes de usar abordagens baseadas na exposição.
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