過去20年間における最新の筋腫治療。 A Review of the Literature

Abstract

筋腫は子宮筋腫としても知られ、ヒトという種に特有の性質である。 他の霊長類には筋腫は発生しない。 細胞レベルでは筋腫は子宮平滑筋細胞の良性過形成性病変である。 ヒトの筋腫の発生を、直立姿勢での出産という極めて特殊な過程と、その結果として陣痛時に大きく増大する「排出力」の必要性に関連付ける、興味深い理論的概念がある。 筋腫は、私たちの種が二足歩行で高度に知的な存在であるために支払う代償なのかもしれない。 筋腫は、多少の差はあるものの、すべての民族に、また生涯を通じて全女性の約50％に発生します。 無症状のものもありますが、筋腫は重大な、時には生命を脅かすような子宮出血、疼痛、不妊症、極端な場合には尿管閉塞や死亡を引き起こすことがあります。 従来、子宮摘出術の50％以上は子宮筋腫に対して行われており、大きな医療負担となっていた。 今回は、この間に進化した複数の新しい治療戦略に関して、過去20年の発展を振り返る。

1. はじめに

筋腫または子宮筋腫は、女性の生殖器系で最もよく見られる良性腫瘍であり、多くは無症状のままであるが、個人の幸福に与える影響は大きい。 伝統的に筋腫は子宮摘出の主要な原因であり、この手術は世界で3番目に多い外科的介入となっている。 子宮の摘出は、子宮筋腫の問題に対する決定的な解決策ではありますが、出産を希望する女性や、心理的な理由から一部の女性には受け入れがたいものです。 その結果、外科的子宮筋腫核出術は100年以上にわたって代替治療の選択肢となり、当初は腹腔鏡手術で、最近では腹腔鏡や子宮鏡などの最小侵襲技術によって行われています。

このため、長年にわたり、手術を回避する保存的アプローチが導入され、試験、検討、一部破棄、一部受容され、表1にまとめたように、現在利用可能な治療オプションに至っている。

このレビューでは、利用可能なすべての治療選択肢を徹底的に議論することを望む患者さんに最新のカウンセリングを提供するために、最新の文献に関する情報を提供します。

生殖年齢の上昇、妊娠回数の減少、初回妊娠年齢の上昇により、筋腫発生率は絶対的に上昇し、子宮摘出が選択できない女性の数は増加するため、子宮保存的介入に関する議論は過去20年間で勢いを増してきた。

その結果、利用可能な子宮温存治療の選択肢が増えた。 材料と方法

Medlineを主なリソースとして、文献検索を行った。 まず，「筋腫」「子宮筋腫」「平滑筋腫」「子宮良性腫瘍」などの診断関連キーワードを用い，5000～22000件がヒットした（表2，表3）。 一方、”乳がん “は337149件であった。

最初に文書化され、現在も入手可能な論文は、1887年にThomas Keith博士によってBritish Medical Journalに掲載されたものです。 「膣上子宮摘出術の結果、子宮筋腫を治療する古い方法と新しい方法についての考察」です。 医学の進歩がいかに遅いか、謙虚な気持ちにさせてくれる興味深い記事であり、お薦めできる。 また、この記事の第2段では、7.1％という死亡率が、あまりコメントされずに引用されています。 771>

特に興味深いのは、このテーマに関する2つ目の記事で、これもBritish Medical Journalからのもので、ドイツ語の文献はまだスキャンされていない。 W. J. Tivy博士による1888年の「Apostoliの電気的方法による治療中の子宮筋腫の3症例に関するメモ」です。 771>

この斬新で、今ではほとんど忘れ去られた技術を提案する熱意は、新しい治療法の導入を歴史的に捉え、何らかの形で科学的に評価する必要性を強調しています。 プロスペクティブ・ランダマイズ・トライアルが医学研究の標準となったのは、第二次世界大戦後であることを忘れてはなりません。 “筋腫治療”、”筋腫治療”。 これらのキーワードはさらに、”無作為化試験”、”保存的”、”ホルモン療法”、”外科的 “などの用語を用いて特定された。 利用可能な論文の大部分は、実際には我々の主題とは関係ないものであったり、症例報告であったりした。 最終的には、無作為化試験だけでなく、レビュー論文、観察研究、レトロスペクティブ研究も選択した。

利用可能で、常に限られているが、特にプロスペクティブ無作為化データを提供する文献は、Cochrane Collaborationによって以前にレビューされている。 私たちの目的は、実際のデータに焦点を当て、外科医が日常診療で直面する経験や意思決定プロセスに関連する、バランスのとれた、しかし臨床指向のレビューを提示することであった

3. 医学的治療

経口避妊薬は出血や月経困難症などの筋腫関連症状の治療に使用されているが、その効果は通常、月経周期の抑制／調節に基づいている。 エチニルエストロゲン/プロゲステロン含有ピルの筋腫増殖に対する効果は、あまり明らかではありません。 筋腫の大きさへの影響について言及している著者はほとんどいない。 平滑筋腫細胞に対するホルモンの分子生物学的効果に関する新しい洞察がますます研究されている。しかし、これまでのところ、直接的な治療上の影響は現れていない。 .

最もよく使われているミレーナ®を筆頭に、広く使われているレボノルゲストレル子宮内避妊具についても同じことが言える。 771>

このように、最近まで保存的医療は、生命を脅かすことはまれで、閉経後に減少する傾向がある疾患に適した、症状のコントロールに重点を置いていました。 このアプローチはもちろん、潜在的に大きな子宮筋腫を、それがますます未診断の複雑な固形骨盤内腫瘍になる50歳以降の寿命のさらに40年間観察するという問題には対処できない。これはもちろん、70歳の女性には45歳の女性の場合とは異なる意味がある。

最近では、アソプリニル、ウリプリスタル、テラプリストンなどの選択的プロゲステロン受容体モジュレーター（SPRM）が、子宮筋腫の治療薬として評価されている。 . PEARL IおよびPEARL II試験では、酢酸ウリプリスタルの能力が、筋腫に関連する出血を抑制するだけでなく、筋腫サイズを大幅に縮小することが示されましたが、このサイズ縮小が臨床的にどれほど有意であるかについては、正当な議論があります

米国ではまだ入手できませんが、ヨーロッパではEsmya®という製品名で販売されており、商業的に大きな成功を収めています。 この革新的な薬剤の成功は、筋腫を小さくする効果よりも、多くの副作用を伴わずに出血症状を抑えることができることに起因しています。 ウリプリスタル酢酸塩の導入後、症候性子宮筋腫の治療、特に子宮筋腫による著しい出血のコントロールにGn-RH-アナログを使用することはほとんどなくなりました。 明らかに、Gn-RH-analogsの既知の欠点、すなわち閉経後のような深刻な副作用とその後の手術への悪影響が、現実の医療現場での迅速な変化につながったのである。 手術療法

子宮摘出術と子宮筋腫核出術は、手術が安全で可能になって以来、100年以上にわたって選択されてきた治療法です。 材料と方法で述べた歴史的な論文もこの事実を裏付けている。 過去20年の間に，低侵襲手術は開腹手術に取って代わった。 この技術的進歩に伴い、多くの文献が発表され、低侵襲手術の安全性と優位性を示す科学的根拠が得られています。 771>

このような状況の中で、米国における肉腫モルセレーションに関する議論に触れておくことは重要であり、これは長年にわたる低侵襲の進歩を後退させ、開腹手術への回帰による死亡率および病的状態の上昇を再発させる可能性を持っている。 相反するエビデンスが出現している中、根本的な疑問は未解決で議論の余地がある。 機械的乳房切除術は、基礎疾患である癌の生物学的進化に影響を与えるか？ 米国では、法的な理由から、合併症の発生率や流出を適切に科学的に評価することなく、in-bag-morcellation法が導入されている。 全体として、Morcellationの議論全体は、明らかに法律に基づいており、1990年代に提案されたシリコンインプラントと自己免疫疾患との関連と多くの類似点がある。 外科医と患者にとって困難な状況が展開されており、現在の議論の結論は見えていない。 771>

筋腫の手術と子宮摘出術の際に、重要な質問に答える必要がある。

粘膜下筋腫、すなわち腔内筋腫の特異的診断では、依然として子宮筋腫摘出が唯一の治療選択となる。 多くの場合、保存的治療は長期的には有効ではないが、通常、孤立性の粘膜下筋腫をうまく除去することで、すべての症状が完全に解消されることが多い。 硬膜内筋腫や漿膜下筋腫は、「経過観察」、症状に応じた治療、または内科的介入（外科的または非外科的）により管理できるが、月経痛や月経困難症の原因として粘膜下筋腫と診断された場合は、直ちに子宮鏡検査の予定を組むべきである

3.3。 保存的・非医療的治療の選択肢

放射線ガイド下動脈筋腫塞栓術は、筋腫治療における最初の非外科的・非医療的治療アプローチであった。 90年代後半、まだ良い治療代替法がなく、低侵襲技術が主流になっていない時期に導入された。 当時、筋腫の除去は通常開腹手術を意味し、将来の出産能力が明らかに望まれている女性を除くすべての女性に対するほとんどの婦人科医の第一推奨は子宮摘出術でした

分かりますが、開腹手術と比較して鼠径部の動脈カテーテルの欠点が、このアプローチを実行可能な代替手段に思わせました。 . 低侵襲手術技術の普及により、筋腫塞栓術の臨床的現実が再評価されるようになった：痛みを伴う壊死、しばしば予定外の入院につながる、筋腫の縮小はごくわずか、出産への影響は不明、その後の追加手術療法（子宮摘出または筋腫摘出）の必要性、など。 さらに、放射線被曝は多くの患者にとって問題であり、このことが、当初は熱狂的だったこの治療法が近年その魅力を失っている理由かもしれない。

最近になって広く受け入れられるようになった新しい技術は、HIFUとして知られている筋腫の高周波超音波治療である。 完全に非介入の治療法として、集束超音波を使用して筋腫内に熱凝固ゾーンを作り、やはりその後の壊死と収縮につながる。 HIFUが子宮筋腫の治療法として適切かどうかという科学的な議論の背景にあるのは、より一般的な疑問である。 集束高エネルギー超音波は真の医療的可能性を持っているか？ それは未来の外科医の「ナイフ」になるのだろうか？ すでに、前立腺癌、乳癌、および他のさまざまな良性または悪性腫瘍のHIFU治療に関する出版物が存在する。

一般に筋腫患者全体の約10％と考えられている特定の患者集団において、HIFUが有効であることはほとんど疑問の余地がない。 筋腫の壊死と（部分的な）収縮をもたらすでしょう。 主な合併症は、腸、膀胱、または最も一般的なのは、その上にある皮膚の熱傷である。 しかし、一般に合併症の発生率は非常に低くなっています。 欠点としては、治療時間が長いことで、特定の姿勢で患者を動かさないようにしなければならず、時には数時間かかることもあります。 議論

現代の筋腫治療は100年以上にわたって発展してきました。 新しい技術の進歩によって洗練された伝統的な手術法、すなわち低侵襲の腹腔鏡下子宮筋腫核出術、筋腫の分子生物学的基礎の理解を深めることを反映した新しい医療、さらに超音波治療などのまったく新しいアプローチも含まれている＜771＞＜8987＞重要な問題は、症状、妊孕性、一般的な態度、期待、年齢など非常に個人レベルで話し合う必要があり、多因子の決定マトリクスを作成する。 この論文でレビューしたように、利用可能な証拠は、有効性、副作用、長期転帰、および考えられる合併症に関する多くの科学的疑問に答えている。

筋腫治療ほど徹底的に評価されている治療法はほとんどないが、それでも、無作為化前向き試験はこの疑問に答えていない。 最良の治療法は何であろうか？ この疑問は、患者と医師が共有する意思決定プロセスの一部としてのみ答えることができる。 このプロセスの重要な側面のひとつは、適切なカウンセリングである。 表5は、すべての選択肢が本当に患者に提示されたかどうかを確認するために、提示、議論、記録されるべきカウンセリング・カスケードをまとめたものである。

利用可能な文献は、多くの疑問に明確に答えています。 低侵襲手術は安全か？ 熟練した外科医の手にかかれば、その答えは “イエス “である。 非外科的介入は推奨されうるか？ はい，安全であり，選ばれた患者には適しています。 子宮摘出術は全摘出術と頚骨上全摘出術のどちらがよいのですか。 どちらを選択してもかまいませんが、患者の希望によります。 性機能や骨盤底筋支持に関する違いは示されていません。 腹腔鏡下子宮摘出術のサイズの上限は？ それは外科医の拷問に対する意欲とORチームによるものです。 腹腔鏡で可能なことすべてが腹腔鏡の理にかなっているわけではありません。 子宮摘出術の際、常に卵管鏡下摘出術を行うべきか？ プロスペクティブなデータはないが、ほとんどの婦人科外科医は予防的な唾液腺切除術を推奨している。 インバッグモーセレーションを行うのと行わないのとでは、どちらが手術の安全性が高いか？ 米国では、多くの病院において、無防備なモーセレーションはもはや認められていない。 より安全かどうかは、今後数年で明らかにする必要があります。 腹腔鏡下子宮筋腫核出術で摘出する子宮筋腫の数に上限はあるのか？ しかし、最終的には術者の好み、筋腫の部位、開腹を避けたい患者の希望によって決定されます。 体外式と体内式のどちらの縫合技術が優れているか。 それは外科医の選択による 血管収縮薬の子宮内注入は必要か？ その有用性を示すエビデンスは少ないが、経験豊富な外科医の多くはこれを行うであろう。 腹腔鏡下子宮筋腫核出術では子宮動脈をルーチンにクリップするべきか？ 子宮動脈をクリップするのはかなり高度な技術を必要とする。 重篤な出血が予想される場合、腹腔鏡下広範子宮筋腫核出術を腹腔鏡下で行うことが可能となる。 子宮筋腫核出術の前にGn-RHアナログの前処置は必要ですか？ 理想的には、子宮内膜が術者の視界を妨げないように、腔内手術の際に可視化が最適であるべきです。 Gn-RH-アナログはその助けとなります。 要約すると、筋腫の治療に関しては、多くの方法がローマに通じており、手術が最も効果的で決定的な方法であることに変わりはありません。 結論

現在、効果的な筋腫治療のために、最も保守的なアプローチから最も侵襲的なアプローチまで、以下の選択肢が存在する：経口避妊薬またはレボノルゲストレル放出IUDによる対症療法、酢酸ウリプリスタル治療、HIFU、筋腫塞栓、外科的筋腫切除（子宮鏡下、腹腔鏡下、開放）および子宮摘出などである。 患者さんの選択には、個人の好み、年齢、出産や将来の生殖能力に対する希望、個々の症状、異なる治療アプローチの地域医療での利用可能性など、さまざまな要因が影響します。 臨床状況が非常に不均一であるため、前向き無作為化試験が個々の患者-医師の決定を反映することはほとんどない。 現時点では、優れた治療法を定義することはできない。 しかし，このレビューに含まれるすべての治療法は安全性と有効性が証明されており，利用可能性に応じて患者と話し合うべきである。

利益相反

著者は利益相反がないことを宣言している。