過敏性腸症候群の治療

Treatment

IBSに対する食事療法、薬物療法、行動療法、薬草療法の支持に関する証拠をまとめ、管理アルゴリズムの提案とともに掲載している（図 11）。 一般的に使用される薬剤の処方情報を表3に示す。

DIETARY THERAPY

IBSの食事誘発因子として、カフェイン、シトラス、コーン、乳製品ラクトース、小麦、小麦グルテンなどが報告されています。 特に乳糖とカフェインは、下痢を主徴とするIBSと関連している可能性がある。1 食事日記は、患者が食事の誘因を特定し回避するのに役立つため、推奨されている。 ある研究では、除去食を行った患者の48％にIBS症状の軽減がみられたが6 、他の特定の食事療法は有効でなく、研究もほとんど行われていない。 複雑な要因は、患者がどのような食品を食べても一般的な影響として症状を経験することである。

食物繊維を増やすことは、IBSの治療法として長い間推奨されてきた。 提案されている作用機序は、便の保水特性の増強、潤滑性をもたらすゲル形成、便の増量、および胆汁などの薬剤の結合である7。13件のランダム化比較試験（RCT）の系統的レビュー8では、増量剤がIBSの全体症状を緩和するという説得力のある証拠は見いだされていない。 しかし、2番目の系統的レビュー9では、便の通過のしやすさおよび便通に対する一般的な満足度において有意な改善を認めている。 食物繊維には多くの種類があり、すべてが研究されているわけではありません。 合成繊維は天然繊維よりも水溶性が高いが、より多くのガス症状を引き起こす可能性がある。 サイリウム種子および亜麻仁は粘液質を含む天然繊維であり、潤滑性を有する増量剤である。 9 大腸通過が非常に遅い患者には、マグネシウム塩、リン酸塩、ポリエチレングリコールなどの浸透圧性下剤を定期的に使用すると効果がある場合があるが、これらの薬剤は十分に研究されていない1

部分加水分解グアーガムは、便を柔らかくして出を良くするのに効果があるとされている。 最近のある非盲検RCT10では、IBSの症状は食物繊維またはグアーガムを補充した食事で同様に改善したが、より多くの患者がグアーガムを好んだことが明らかになった。 10

ANTISPASMODIC AGENTS

鎮痙剤は、腸の平滑筋を弛緩させて収縮を抑制する。 23の臨床試験の1つのメタアナリシス11では、全体的な改善（56 vs 38%）、疼痛（53 vs 41%）、腹部膨満（44 vs 35%）においてプラセボに対する優位性が認められたが、便秘に関しては差がなかった。 しかし、これらの研究は一般的に質が低く、11 抗痙攣薬の抗コリン作用により、特に長期的にはその使用が制限される。 ロペラミドは血液脳関門を通過しないため、副作用は他のオピオイドよりも少ないが、慎重に使用すべきである。

抗うつ薬と抗不安薬

抗うつ薬は低用量で痛みを緩和することが示されている13。 三環系抗うつ薬は、内因性エンドルフィンの放出を促進し、ノルエピネフリンの再取り込みを阻害し、痛みの神経調節物質であるセロトニンの下行性抑制経路の遮断を促進すると考えられている15。 最近の2つのメタアナリシス9,16は、アミトリプチリン、クロミプラミン（アナフラニール）、デシプラミン（ノルプラミン）、ドキセピン（シネカン）、トリミプラミン（サーモンチール）などの低用量の三環系抗うつ薬を服用する患者のRCTを検討したものである。 これらの研究により、三環系抗うつ剤が全体症状、腹痛、下痢を改善することが示されました。 三環系抗うつ薬で治療した患者3人に対し、平均して1人が有意な利益を経験している。 証拠は限られているが、あるRCT17では、1日当たり10～40mgのパロキセチン（パキシル）を服用する患者は、プラセボを服用する患者に比べて、全般的な幸福感が臨床的に有意に改善する可能性が高かった（63%対26%、治療必要数=2）。 この効果は、うつ病を持たないサブセットでも認められた。

抗不安薬（例：ベンゾジアゼピン系）は、不安障害が共存する患者には有益であるが、副作用、依存性の可能性、アルコールや他の薬との相互作用から、IBSの治療に日常的に用いることは推奨されない18。

PSYCHOTHERAPY

認知行動療法、催眠療法、ストレス管理/リラクゼーション療法など、さまざまな心理療法が腹痛と下痢を減らす。たとえばある研究19では、教育よりも認知行動療法で大きな効果を実感する患者が多かった（70対37パーセント）。 2518>

5-HT3 RECEPTOR ANTAGONISTS

セロトニン受容体サブタイプ5-ヒドロキシトリプタミン-3（5-HT3）の拮抗は、侵害刺激知覚を減らし、大腸コンプライアンスを高め、胃結腸反射を減少させる。 アロセトロン（ロトロネックス）は、米国食品医薬品局（FDA）により承認された最初のIBS特異的薬剤で、高選択的中枢透過性5-HT3拮抗薬である。 アロセトロンは、腹部膨満感や痛みなどのIBS症状の緩和において、プラセボに対して、わずかではあるが、臨床的に有意な増加（41対26％）を示した20。 当初、アロセトロンは虚血性大腸炎と5人の女性の死亡との関連で市場から撤去されたが、2002年後半に再び入手可能となった。ただし、厳しい処方規制がある。 アロセトロンは、重度の下痢を主症状とする女性で、従来の治療が奏功しなかった場合にのみ適応となります。 2518>

5-HT4 RECEPTOR AGONISTS

セロトニン受容体サブタイプの5-ヒドロキシトリプタミン-4（5-HT4）を刺激すると、結腸通過時間が長くなり、内臓知覚過敏が抑制される。 5-HT4受容体の部分的なアゴニストであるTegaserod（Zelnorm）は，セロトニンに類似したアミノグアニジンのインドール系化合物である。 Tegaserodは、神経伝達物質の放出を促し、結腸運動を増加させる。便秘を主症状とするIBSでは、プラセボよりも有効である21。しかし、系統的レビュー22では、世界的な利益は小さく、NNTは17であるとされている。 テガセロドは、女性の便秘型IBSの治療薬として12週間までの使用が承認されています23。テガセロドの長期安全性は確立されておらず、市販後にテガセロドが虚血性大腸炎や下痢を引き起こし、血液量減少や失神を生じたという報告があり、2004年4月にFDAの勧告を受けました24。要約すると、テガセロドは女性のIBSの全体症状を改善しますが、利益は小さく、長期有害作用については、さらなる試験が必要です22。

OTHER AGENTS

IBS症状の治療に有利と報告されている他の薬剤がいろいろある。 細菌感染が疑われる場合、抗生物質が難治性下痢の 治療に推奨されることがある。 プロバイオティクスは、胃腸の細菌叢を変化させることで健康に有益な効果をもたらす、生きた微生物の単一または混合培養物を含む製剤から構成されている6。 プロバイオティクスは、正常な腸内フローラを回復させると推定されています。プロバイオティクスに関する研究は、IBS症状の改善傾向を示しており、さらなる調査を保証するのに十分な有望性を持っています。25 昇圧剤であるCisapride（Propulsid）はIBSの治療薬として研究されてきたが、最近の系統的な文献レビューではその使用が支持されなかった12。Cisaprideは市場から排除され、米国では同情的使用でのみ利用可能である。 αアドレナリン受容体拮抗薬クロニジン(カタプレス)は、プラセボと比較して、1日2回0.1mgの用量で全体的に緩和することが、単一の小規模試験で示されている26 (67 対 46%)

COMPLEMENTARY THERAPIES

治療法がないことと薬物の有害性を考慮して、IBS患者はしばしば補完療法に頼ることがある。 ペパーミントは鎮痙作用を持ち、古くから消化機能の改善に関連しています。 ペパーミントの葉には、軽い麻酔作用、吐き気 の緩和、ヒスタミンやコリン作動性刺激による平滑 筋の痙縮を緩和する作用のあるオイルが含まれて いる。 これらの試験のうち3つは、プラセボに対してペパーミントの統計的に有意な効果を示した(P < .001)。 110人の患者を対象とした腸溶性ペパーミントオ イルの無作為二重盲検プラセボ対照試験28 では、79％の 患者が痛みを軽減し、83％が便の回数を減らし、79％が 鼓腸症を軽減したことが示されている。 ペパーミントは胃食道逆流症の患者には禁忌である。

ハーブのジンジャーもIBS治療で役割を果たすかもしれない。 29 アロエベラは便秘が主体のIBSに推奨され、30 フェンネルはIBS関連の腹部膨満感に推奨されてい る。 これらの薬剤はいずれも、患者志向の結果を測定する臨床試験で研究されていない。