Abstract
急性大動脈解離（AAD）Stanford Type Bに遅発性の急性腎不全を合併した1例を報告し，いくつかの文献のレビューも行った． 患者は術前に腹膜透析を行い、その後胸部血管内大動脈修復術（TEVAR）を行い、術後すぐに完治し退院した。 AAD症例は適時の診断が困難であるが，全身症状に注意し，徹底した治療計画を献策すれば，完治と良好な予後が期待できると結論した
1. 症例報告
51歳男性、急性胸部大動脈解離の診断で当院に転院してきた患者。 心療内科で心筋梗塞が否定された後，3時間前から非特異的なST変化を伴う胸背部 “tearing “痛が突然出現し，心筋梗塞と診断された。 入院時、身体所見では血圧200/110mmHg、HR92、大腿動脈は両側から触知可能であった。 高血圧、糖尿病の既往歴はなく、臨床検査では異常なし。 胸部大動脈の最初の破裂は左鎖骨下動脈（LSA）の2mm遠位にあり（図1）、解離は腹部大動脈の枝まで達し、左腸骨動脈の一部が侵されていた。両側の腎動脈はともに真腔に開存し、腹腔動脈は一部が真腔に開存、下腸間膜動脈は偽腔であり、大動脈弓の内径は31．9mmであった。 大動脈弓の内径は31.9mmであり，StanfordのB型大動脈解離であることが確認された．
初期の内科的治療は、血行動態の変化、末梢血管の変化、精神状態を評価するために頻繁にモニタリングを行い、血圧と心拍数のコントロール、鎮静、疼痛緩和に焦点を当てた対症療法であった。 患者は血圧が120/75mmHgまで低下し、すぐに安定した。 しかし、4日後、患者は胸背部痛が増加し、乏尿（900mL/24hrから350mL/24hrへ）、無尿、顔面浮腫、興奮が続き、検査ではBUNが30.1mmol/Lに上昇し、クレアチニンが710nmol/Lになったことがわかった。 急性虚血性腎不全は緊急性が高いため、直ちに腹膜透析を実施した。 24時間以内に症状および血液生化学が安定したため，硬膜外麻酔下でTEVARを施行した． 右大腿動脈から上行大動脈の起始部にピッグテールカテーテルをガイドワイヤー上に内腔に沿って挿入し、画像診断を行った。 Digital Subtraction Angiography（DSA）により、左椎骨動脈優位の両側椎骨動脈は無傷で、大動脈弓より上には障害なし、破裂部はLSA遠位開口部の外側近く（図2）、大動脈内腔は極めて狭く、血流は極めて少ない、両側腎動脈は偽腔が大きく広がっておりほとんど確認できない、とのことだった。 そこで、38×150mmのタレント胸部ステントグラフトシステム（Medtronic, Minneapolis, MN, USA）を使用し、十分なランディングゾーンを確保するためにLSA骨梁を被覆することにした。 胸部大動脈の破裂部は漏れなく完全に閉鎖され、真の内腔は拡張され、偽の内腔は閉鎖された（図3）。 また、両側腎動脈、腹腔動脈、上腸間膜動脈も完全に開存していた。
尿量は術後5時間後で800mL、24時間で2800 mLとなった。 血中カリウムは4.2 nmol/Lであった。 BUN、クレアチニン値はすべて正常範囲に戻った。 患者は完全に回復し、術後7日目に退院した。 6ヶ月後の経過観察では、偽腔は完全に消失し、ステントグラフトは無傷であった（図4、5）。
2.考察と文献紹介
大動脈解離は、大動脈の内膜が裂けることにより、高血圧が中膜に漏れ、下流の2層がさらに剥離することにより起こります。 その結果、真の内腔が周囲の偽腔に押されたり、塞がれたりして、内出血、腎不全、腸管虚血・壊死、四肢虚血、さらには死亡といった重篤な事態を引き起こすことがある。 危険因子としては、加齢、高血圧、糖尿病、動脈硬化などが挙げられます。 本疾患はまれな疾患ですが、進行が速く、正確な診断を適時に行うことが困難なため、院内死亡率が高い疾患です。
The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAAD) は464人の患者を調査し、AADは1年に100万人あたり5人の割合で起こり、主に年齢>60の男性で、その2/3はStanford type Aだった。 急性症状は多様だが、突然発症する胸痛はその多くを占め、それが唯一の場合も少なくない …。 したがって、AADは発症初期には急性冠症候群（ACS）とみなされることが非常に多い。 我々の症例では、患者は最初の数時間、心電図変化を伴う耐え難い胸背部痛を示し、心筋梗塞を除外するために心臓病治療室で最初に診察された。 このような場合、正確な診断と適切な医学的管理が遅れるのが普通である。 胸痛は完全に主観的な表現であるが、Ramanathらは、痛みの詳細な描写が時として臨床医にさらなる調査のための手がかりを与えることを示唆した。 彼らは、AAD患者は胸痛を「鋭い」「引き裂くような」「裂けるような」と表現する傾向があり、ACSの痛みは通常徐々に始まり、それほど激しくないことを見いだした。 さらに、前胸部痛はA型AADに多く、B型は時に背部痛や腹部痛を示すこともある 。 1999年にDakeらが血管内ステントグラフトを用いた急性胸部大動脈解離の治療（TEVAR）に成功して以来、そのリスクの低さと比較的簡便さから、開腹手術に代わって急速に普及した。 現在までに、いくつかの文献によると、術後3-5年の生存率はかなり高い。 しかし、合併症の証拠がない場合、初期の内科的管理を考慮すべきであるというのが一般的な意見である。 したがって、綿密なモニタリングスケジュールと、合併症の可能性を正確に評価する能力が決定的に重要である。
本症例の治療成功の要因は以下の通りである。 第一に、適時に診断、治療が行われたことである。 この患者はかなり高齢（>60）で高血圧および/または糖尿病の既往があり、ADDの典型的なプロファイルを示さなかった。 彼は最初、胸痛と心電図異常のために心筋梗塞を除外するために心臓病棟に収容された。 しかし、すぐにCTA検査が行われ、発症から数時間以内に正確な診断が下された。 初期治療では血圧を効果的にコントロールすることができましたが、一方で合併症の可能性を考慮し、患者を厳重に監視するスケジュールとなりました。 また、急性腎不全の兆候が現れてから慌てて手術に踏み切らないようにしました。 その代わりに、体液過多と高血中カリウムをコントロールするために、緊急透析を行いました。 透析は、簡便であること、緊急性があること、手術が近いことなどの理由から腹膜透析を選択しました。 このように術前の準備を徹底することが、本症例の術後の早期回復に重要であることがわかりました。
最後に、本症例ではLSAのオスチャームと断端が近接していることが特に懸念されました。 ステントグラフトの移動とエンドリークを防ぐためには、理想的なランディングゾーンが手術の成功の鍵である。 LSAのantegradeな流れを維持するために、LSAのostiumを覆わずにステントグラフトを固定するには、15mmのランディングゾーンが最適であると推奨された。 しかし、2mmの距離しかないことと、本症例の病態が急性期であることから、術中に椎骨動脈造影を行い、左椎骨動脈の優位性を認めなかったため、LSAの血行再建を併用せず、LSAを覆う形での修復を行うことにしました。 術後の検査では、虚血や梗塞による神経機能障害、手や上肢の虚血の兆候は認められなかった。