Abstract
Relatamos um caso recente e revisamos algumas literaturas de dissecção aguda da aorta (DAA) Stanford tipo B complicada com o início tardio da insuficiência renal aguda. O paciente foi submetido a diálise peritoneal pré-operatória seguida de correção endovascular torácica da aorta (TEVAR) e foi totalmente recuperado e recebeu alta logo após a cirurgia. Concluímos que um caso de DAA é difícil de ser diagnosticado em tempo hábil, mas com atenção aos sintomas sistêmicos e dedicação a um plano de tratamento completo, espera-se uma recuperação completa e prognóstico positivo.
1. Relato de Caso
Um paciente do sexo masculino de 51 anos de idade foi transferido para nossa unidade com diagnóstico de dissecção aguda da aorta torácica. Ele havia experimentado dor súbita excruciante no dorso do tórax com “laceração” não específica com mudança ST por 3 horas após o infarto do miocárdio ter sido descartado pela unidade de tratamento cardíaco. Na admissão, o exame físico mostrou PA 200/110 mmHg com FC 92; a artéria femoral era palpável bilateralmente. O paciente não apresentava histórico médico de hipertensão arterial ou diabetes e os exames laboratoriais não mostraram nada de notável. Conforme a angiografia computadorizada (ATC), a ruptura inicial na aorta torácica estava localizada a 2 mm distal da artéria subclávia esquerda (ASL), (Figura 1) com dissecção estendendo-se até o ramo da aorta abdominal e envolvimento parcial da artéria ilíaca esquerda; ambas as artérias renais bilaterais foram abertas à luz verdadeira; o tronco celíaco abriu parcialmente à luz verdadeira; a artéria mesentérica inferior abriu à falsa luz; o diâmetro interno do arco aórtico era de 31.9 mm. Assim, a dissecção aórtica tipo B de Stanford foi confirmada.
CTA mostra a localização da laceração na aorta torácica (seta).
O tratamento médico inicial foi sintomático, com foco no controle da pressão arterial e freqüência cardíaca, sedação e alívio da dor, juntamente com um programa de monitoramento frequente para avaliar a mudança hemodinâmica do paciente, a mudança vascular periférica e o estado mental. O paciente foi estabilizado logo com a pressão arterial reduzida para 120/75 mmHg. Entretanto, quatro dias depois, o paciente começou a sentir dor no dorso torácico crescente, acompanhada de oligúria contínua (de 900 mL/24 hr a 350 mL/24 hr), anúria, edema facial e agitação; testes laboratoriais constataram que o BUN subiu para 30,1 mmol/L e a creatinina para 710 nmol/L. A insuficiência renal isquêmica aguda foi dada a natureza de urgência, a diálise peritoneal foi realizada imediatamente. Em 24 horas, os sintomas do paciente e a hemo-química foram estabilizados e o TEVAR foi realizado sob anestesia peridural. Um cateter pigtail foi inserido no início da aorta ascendente através da artéria femoral direita ao longo da luz sobre o fio-guia para a realização de imagens. A angiografia digital de subtração (ASD) revelou artéria vertebral bilateral intacta sem dominância da artéria vertebral esquerda e sem comprometimento acima do arco aórtico; a ruptura estava próxima ao lado lateral da abertura distal da ASD (Figura 2); a luz aórtica estava extremamente estreita com fluxo sanguíneo muito baixo; a artéria renal bilateral mal aparecia devido à falsa luz amplamente estendida. Decidimos proceder com um sistema de stent torácico de 38 × 150 mm (Medtronic, Minneapolis, MN, EUA) e cobrir o óstio do LSA de modo a obter uma zona de aterragem suficiente. O angiograma confirmou uma colocação precisa do stent; a ruptura da aorta torácica foi fechada completamente sem qualquer vazamento; a luz verdadeira foi estendida e a falsa luz foi fechada (Figura 3). As artérias renais bilaterais, o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior também foram completamente revelados.
A imagem da aorta revela tanto a luz verdadeira como a falsa luz (seta).
False lumen desapareceu sob DSA logo após a inserção do stent de enxerto.
O volume de urina foi de 800 mL 5 horas após a cirurgia e atingiu 2800 mL após 24 horas. O potássio no sangue era de 4,2 nmol/L. Os níveis de BUN e creatinina voltaram todos aos limites normais. O paciente teve uma recuperação completa e teve alta 7 dias após a cirurgia. O seguimento de seis meses mostrou que a falsa luz desapareceu completamente e a colocação do stent estava intacta (Figuras 4 e 5).
ATC de seguimento de seis meses mostra a aorta torácica sem falsa luz.
A CTA de acompanhamento de seis meses revela que a colocação da endoprótese estava intacta.
2. Discussão e Revisão da Literatura
Dissecção da aorta ocorre quando uma laceração da íntima na aorta leva ao vazamento da pressão arterial elevada para o meio, causando uma maior separação das duas camadas a jusante. Como resultado, a luz verdadeira pode ser pressionada ou mesmo bloqueada pela falsa luz circundante, o que pode causar consequências graves, como hemorragia interna, insuficiência renal, isquemia/necrose intestinal, isquemia de membros e até mesmo morte. Fatores de risco incluem idade, hipertensão arterial, diabetes e aterosclerose. Embora esta doença seja pouco comum, tem alta taxa de mortalidade hospitalar, devido à natureza de progresso rápido e à dificuldade de formular um diagnóstico preciso em tempo hábil.
O Registro Internacional de Dissecção Aguda da Aorta (IRAAD) analisou 464 pacientes e constatou que a DAA ocorre a uma taxa de 5 casos por milhão de pessoas em um ano, principalmente em homens com idade >60, sendo que 2/3 deles eram do tipo A de Stanford. Enquanto os sintomas agudos são diversos, o início súbito da dor torácica ocupa a maioria deles; muitas vezes é a única. Assim, a DAA é muito frequentemente considerada síndrome coronária aguda (SCA) nos estágios iniciais da doença. No nosso caso, o paciente mostrou dores excruciantes nas costas durante as primeiras horas com mudança do eletrocardiograma e foi visto pela primeira vez pela unidade de terapia cardíaca para descartar infarto do miocárdio. Isto geralmente é quando um diagnóstico preciso e um gerenciamento médico adequado são retardados. Embora a dor torácica seja inteiramente uma expressão subjetiva, Ramanath et al. sugeriram que a descrição detalhada da dor às vezes fornece aos clínicos uma pista para investigação adicional. Eles descobriram que os pacientes com DAA tendem a descrever a dor torácica como “agudo” “rasgamento” ou “rasgamento”, e a dor das SCA geralmente começa gradualmente e é menos grave. Além disso, a dor torácica anterior é frequentemente associada ao DAA tipo A, enquanto o tipo B às vezes mostra dor nas costas ou abdominal. Descobrimos que isso é verdade neste caso.
Desde 1999, quando Dake et al. aplicaram o stent endovascular pela primeira vez para reparar a dissecção aguda da aorta torácica (TEVAR) com sucesso, ele substituiu rapidamente a cirurgia aberta devido ao seu menor risco e relativa simplicidade. Até esta data, um par de literaturas tem mostrado que a taxa de sobrevida de 3-5 anos após a cirurgia é bastante alta. Entretanto, é comumente acordado que o tratamento médico inicial deve ser considerado se nenhuma evidência de complicação estiver presente. Assim, um cronograma de monitoramento próximo e a capacidade de avaliação precisa de uma possível complicação são criticamente importantes.
Contribuímos para o sucesso do tratamento deste caso para o seguinte. Em primeiro lugar, o paciente foi diagnosticado e tratado atempadamente. Este paciente não apresentou um perfil típico de TDA com idade bastante avançada (>60) e um histórico de hipertensão e/ou diabetes. Foi inicialmente admitido na unidade cardíaca para excluir infarto do miocárdio devido a dor torácica e eletrocardiograma anormal. Entretanto, um teste de ATC foi rapidamente solicitado e um diagnóstico preciso foi estabelecido em poucas horas após o início. O regime inicial de tratamento médico foi capaz de controlar efetivamente a pressão arterial, enquanto colocava o paciente sob um cronograma de monitoramento próximo para possíveis complicações. Assim, a correção cirúrgica foi capaz de ser realizada com uma questão oportuna quando o paciente começou a apresentar sintomas de insuficiência renal no estágio reversível precoce.
Segundamente, não apressamos a cirurgia após o sinal de insuficiência renal aguda aparecer. Ao invés disso, o paciente foi submetido a uma diálise emergente para controlar a sobrecarga de fluidos e o alto potássio sanguíneo. A escolha da diálise foi a diálise peritoneal devido à simplicidade, à natureza da urgência e à próxima cirurgia. Verificamos que esta preparação pré-operatória completa foi fundamental para a rápida recuperação após a cirurgia neste caso.
Por último, a proximidade entre o óstio LSA e a laceração neste caso foi colocada em especial preocupação. Uma zona de aterragem ideal é a chave para o sucesso da cirurgia para evitar que o stent se mova e o vazamento interno. Foi recomendado que uma zona de aterragem de 15 mm seja ideal para a fixação do stent sem cobrir o óstio do LSA, a fim de preservar o fluxo anterógrado do LSA . No entanto, com apenas 2 mm de distância e a natureza aguda da progressão da doença neste paciente, decidimos realizar uma angiografia da artéria vertebral durante a cirurgia e não encontramos a presença de artéria vertebral esquerda dominante, o que nos permitiu realizar a reparação cobrindo a AIS sem a revascularização concomitante da AIS. O exame pós-cirúrgico não mostrou sinais de disfunção neurológica causada por isquemia ou infarto, nem de isquemia das mãos e membros superiores.
3. Conclusão
Dissecção aguda da aorta tem baixa incidência, porém com alta mortalidade intra-hospitalar. Os pacientes “típicos” são homens com idade entre 60 e 72 anos com história de hipertensão arterial ou diabetes. A alta taxa de mortalidade é devida ao diagnóstico tardio e à natureza emergente da doença. Além do diagnóstico oportuno, um regime de tratamento bem sucedido consiste em vários componentes, incluindo um plano de manejo médico abrangente incorporado com cronograma de monitoramento próximo, avaliação precisa de potenciais complicações, (se indicado) preparação pré-operatória completa, e plano cirúrgico cuidadoso.