Abstract
Informamos de un caso reciente y revisamos algunas literaturas de disección aórtica aguda (DAA) tipo B de Stanford complicada con aparición tardía de insuficiencia renal aguda. El paciente fue sometido a diálisis peritoneal preoperatoria seguida de reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR) y se recuperó completamente y fue dado de alta poco después de la cirugía. Concluimos que un caso de DAA es difícil de diagnosticar a tiempo, pero con la atención a los síntomas sistémicos y la dedicación a un plan de tratamiento exhaustivo, se espera una recuperación completa y un pronóstico positivo.
1. Informe del caso
Un paciente varón de 51 años fue trasladado a nuestra unidad con el diagnóstico de disección aórtica torácica aguda. Había experimentado un dolor insoportable de inicio repentino en la espalda con cambio inespecífico del ST durante 3 horas después de que la unidad de cuidados cardíacos descartara un infarto de miocardio. Al ingreso, la exploración física mostraba una PA de 200/110 mmHg con una FC de 92; la arteria femoral era palpable bilateralmente. La paciente no tenía antecedentes médicos de hipertensión o diabetes y las pruebas de laboratorio no mostraban nada destacable. Según la angiografía por tomografía computarizada (ATC), la rotura inicial de la aorta torácica se localizaba a 2 mm distal de la arteria subclavia izquierda (LSA), (Figura 1) con disección que se extendía hasta la rama de la aorta abdominal y afectación parcial de la arteria ilíaca izquierda; las arterias renales bilaterales se abrían a la luz verdadera; el tronco celíaco se abría parcialmente a la luz verdadera; la arteria mesentérica inferior se abría a la luz falsa; el diámetro interior del arco aórtico era de 31.9 mm. Así, se confirmó la disección aórtica tipo B de Stanford.
La imagen de ATC muestra la localización del desgarro en la aorta torácica (flecha).
El tratamiento médico inicial fue sintomático, centrándose en el control de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, la sedación y el alivio del dolor, junto con un programa de monitorización frecuente para evaluar el cambio hemodinámico del paciente, el cambio vascular periférico y el estado mental. El paciente se estabilizó pronto con una presión arterial que bajó a 120/75 mmHg. Sin embargo, cuatro días después, la paciente empezó a experimentar un dolor torácico creciente, acompañado de oliguria continua (de 900 mL/24 h a 350 mL/24 h), anuria, edema facial y agitación; las pruebas de laboratorio encontraron que el BUN subió a 30,1 mmol/L y la creatinina a 710 nmol/L. Dado el carácter de urgencia de la insuficiencia renal isquémica aguda, se realizó inmediatamente la diálisis peritoneal. En 24 horas, los síntomas y la hemoquímica del paciente se estabilizaron y se realizó la TEVAR bajo anestesia epidural. Se introdujo un catéter pigtail hasta el inicio de la aorta ascendente a través de la arteria femoral derecha a lo largo de la luz sobre el cable guía para la obtención de imágenes. La angiografía de sustracción digital (ASD) reveló una arteria vertebral bilateral intacta, sin predominio de la arteria vertebral izquierda y sin afectación por encima del arco aórtico; la rotura estaba cerca del lado lateral de la abertura distal de la ASI (figura 2); la luz aórtica estaba extremadamente estrecha con un flujo sanguíneo muy bajo; la arteria renal bilateral apenas aparecía debido a la amplia extensión de la falsa luz. Se decidió proceder con un sistema de stent-graft torácico Talent de 38 × 150 mm (Medtronic, Minneapolis, MN, EE.UU.) y cubrir el ostium de la ASI para obtener una zona de aterrizaje suficiente. La angiografía confirmó la colocación precisa del stent-injerto; la rotura de la aorta torácica se cerró completamente sin ninguna fuga; la luz verdadera se extendió y la falsa se cerró (figura 3). Las arterias renales bilaterales, el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior también se revelaron por completo.
La imagen de la ASD revela los lúmenes verdadero y falso (flecha).
La luz falsa desapareció en la DSA justo después de la inserción del injerto-stent en su lugar.
El volumen de orina fue de 800 mL 5 horas después de la cirugía y alcanzó 2800 mL después de 24 horas. El potasio en sangre era de 4,2 nmol/L. Los niveles de BUN y creatinina volvieron a los límites normales. La paciente experimentó una recuperación completa y fue dada de alta 7 días después de la cirugía. El seguimiento a los seis meses mostró que la falsa luz había desaparecido por completo y la colocación del stent-injerto estaba intacta (Figuras 4 y 5).
La ATC de seguimiento a los seis meses muestra la aorta torácica sin falsa luz.
La ATC de seguimiento a los seis meses revela que la colocación del stent-injerto estaba intacta.
2. Discusión y revisión de la literatura
La disección aórtica se produce cuando un desgarro de la íntima en la aorta conduce a la fuga de la presión sanguínea alta hacia la media, causando una mayor separación de las dos capas aguas abajo. Como resultado, la luz verdadera puede ser presionada o incluso bloqueada por la luz falsa circundante, lo que puede causar graves consecuencias como hemorragia interna, insuficiencia renal, isquemia/necrosis intestinal, isquemia de las extremidades e incluso la muerte. Los factores de riesgo son la edad, la hipertensión, la diabetes y la aterosclerosis. Aunque esta enfermedad es infrecuente, tiene una alta tasa de mortalidad intrahospitalaria, debido a la naturaleza de progreso rápido y a la dificultad de formular un diagnóstico preciso a tiempo.
El Registro Internacional de Disección Aórtica Aguda (IRAAD) revisó a 464 pacientes y descubrió que la DAA se produce a una tasa de 5 casos por millón de personas en un año, principalmente en varones con edad >60 años, y 2/3 de ellos eran del tipo A de Stanford . Aunque los síntomas agudos son diversos, la aparición repentina de dolor torácico ocupa la mayoría de ellos; muchas veces es el único . De ahí que la DAA se considere muy a menudo síndrome coronario agudo (SCA) en las fases iniciales de la enfermedad. En nuestro caso, la paciente presentó un dolor torácico insoportable durante las primeras horas con cambios en el electrocardiograma y fue atendida por primera vez en la unidad de cuidados cardíacos para descartar un infarto de miocardio. Esto es lo que suele ocurrir cuando se retrasa el diagnóstico preciso y el tratamiento médico adecuado. Aunque el dolor torácico es una expresión totalmente subjetiva, Ramanath et al. sugirieron que la descripción detallada del dolor a veces proporciona a los clínicos una pista para seguir investigando. Descubrieron que los pacientes con DAA tienden a describir el dolor torácico como «agudo», «desgarrador» o «desgarrador», y que el dolor del SCA suele comenzar gradualmente y ser menos intenso. Además, el dolor torácico anterior suele asociarse a la DAA de tipo A, mientras que el tipo B a veces muestra dolor de espalda o abdominal . Nosotros comprobamos que esto es cierto en este caso.
Desde 1999, cuando Dake et al. aplicaron por primera vez el stent-graft endovascular para reparar la disección aórtica torácica aguda (TEVAR) con éxito, ha sustituido rápidamente a la cirugía abierta debido a su menor riesgo y relativa sencillez. Hasta la fecha, un par de publicaciones han demostrado que la tasa de supervivencia de 3 a 5 años después de la cirugía es bastante alta. Sin embargo, es comúnmente aceptado que el tratamiento médico inicial debe ser considerado si no hay evidencia de complicación. Por lo tanto, un programa de seguimiento estrecho y la capacidad de evaluación precisa de la posible complicación son críticamente importantes.
Contribuimos al éxito del tratamiento de este caso a lo siguiente. En primer lugar, el paciente fue diagnosticado y tratado a tiempo. Este paciente no presentaba un perfil típico de TDA con una edad bastante avanzada (>60 años) y antecedentes de hipertensión y/o diabetes. Inicialmente fue ingresado en la unidad cardiaca para descartar un infarto de miocardio debido a su dolor torácico y a un electrocardiograma anormal. Sin embargo, se solicitó rápidamente una prueba de ATC y se estableció un diagnóstico preciso a las pocas horas del inicio. El régimen de tratamiento médico inicial pudo controlar eficazmente la presión arterial, mientras que se sometió al paciente a un programa de vigilancia estrecha para detectar posibles complicaciones. Por lo tanto, la reparación quirúrgica se pudo llevar a cabo a tiempo cuando el paciente empezó a mostrar síntomas de insuficiencia renal en una fase temprana reversible.
En segundo lugar, no nos apresuramos a operar cuando aparecieron los signos de insuficiencia renal aguda. En su lugar, el paciente fue sometido a una diálisis emergente para controlar la sobrecarga de líquidos y el potasio elevado en sangre. La elección de la diálisis fue la diálisis peritoneal debido a la simplicidad, la naturaleza de la urgencia y la próxima cirugía. Encontramos que esta minuciosa preparación preoperatoria fue crítica para la rápida recuperación después de la cirugía en este caso.
Por último, la estrecha proximidad entre el ostium del LSA y el desgarro en este caso fue motivo de especial preocupación. Una zona de aterrizaje ideal es clave para el éxito de la cirugía para evitar que el stent-injerto se mueva y se produzca una fuga interna. Se recomendó que una zona de aterrizaje de 15 mm es óptima para la fijación del stent-injerto sin cubrir el ostium de la LSA a fin de preservar el flujo anterógrado de la LSA . Sin embargo, con una distancia de sólo 2 mm y la naturaleza aguda de la evolución de la enfermedad en este paciente, decidimos realizar una angiografía de la arteria vertebral durante la cirugía y no encontramos la presencia de una arteria vertebral izquierda dominante, lo que nos permitió realizar la reparación cubriendo la LSA sin revascularización concomitante de la LSA. El examen postoperatorio no mostró ningún signo de disfunción neurológica causada por isquemia o infarto ni isquemia de manos y miembros superiores.
3. Conclusión
La disección aórtica aguda tiene una baja incidencia, sin embargo, con una alta mortalidad intrahospitalaria. Los pacientes «típicos» son varones con edad entre 60 y 72 años con antecedentes de hipertensión o diabetes. La elevada tasa de mortalidad se debe al retraso en el diagnóstico y al carácter emergente de la evolución de la enfermedad. Además del diagnóstico oportuno, un régimen de tratamiento exitoso consiste en varios componentes, incluyendo un plan de manejo médico integral incorporado con un programa de monitoreo estrecho, una evaluación precisa de la complicación potencial, (si está indicado) una preparación preoperatoria minuciosa y un plan quirúrgico cuidadoso.