13.2.2 軟組織および骨病理の治療における診断および技術のエラー
診断および技術のエラーは不安定性の再発の回避できる原因である。 診断ミスには、骨欠損(一次手術の失敗の最大89%に存在)、後方不安定性、多方向不安定性、または上腕骨靭帯剥離(HAGL; Lopiz-Morales et al., 2013; Mauro et al., 2011; Burkhart and De Beer, 2000; 13.1 図参照)を認識しなかったことが含まれます。 肩の不安定性のすべての症例が、前方の病理学的な原因によるものではなく、また、前方の不安定性の症例が、不安定な肩の65～90％に存在する可能性のあるバンカート病変に続発するものではないことを覚えておくことが重要である（Gill and Zarins, 2006; Zarins et al, 1993; Bigliani et al, 1998; Rowe et al, 1984; Sugaya et al.） 先に述べたように、不全の病因は、完全な病歴、身体検査、適切な画像検査によって解明され、不安定性の解剖学的理由が決定される。 さらに、術中診断関節鏡検査で病態を確認することで、不全唇修復の確認、唇後裂の除外、またはHill-Sachs病変の動的評価を行うことができる。
再手術時の術中所見を含む調査は、持続的な不安定性の病因を解明し、軟部組織修復後の失敗に寄与する技術的エラーを認識するのに役立っています。 これらには、被膜を適切に緊張させなかったこと、関節唇の非解剖学的修復、および縫合アンカーの不適切な配置が含まれる（Lopiz-Moralesら、2013；Kimら、2003；Choら、2009；Creightonら、2007；Neriら、2007；Sisto、2007；MeehanおよびPetersen、2005）。 Levineらは、開腹再手術時に確認された最も重要な技術的エラーは、50人の再手術患者のうち43人（86％）に見られたように、過剰な被膜の冗長性に対処しなかったことであるとした（Roweら、1984； Norris, 1993； Norris and Bigliani, 1984）。 興味深いことに、これらの肩のうち11人は、上・中手甲靭帯、烏口上腕靭帯、ローテーターインターバル、肩甲下筋腱の上部などの前上方構造も非対称にタイトであった。 この技術的なミスにより、腕を横にした状態での外旋は制限されるが、腕を外転させ外旋させた状態での不安定性は許容されることになる。 Roweらは、一次不安定性手術に失敗した評価対象肩の83%に被膜の過度の弛緩を確認し(Roweら、1984)、Zabinskiらは、再安定化手術を必要とした44人の患者の91%に被膜の弛緩を確認した(Zabinskiら、1999)。 Meehanらはまた、開腹再手術の際に最も一般的な所見は、莢膜の弛緩とBankart病変であることを発見した(Meehan and Petersen, 2005)。 不安定な肩の持続の原因となる2つ目の技術的エラーは、修正されていないBankart病変で、Levineらの再手術症例の46％、Zabinskiらの再手術症例の83％、Marquardtらの100％に見られた（Levineら、2000； Zabinskiら、1999； Marquardtら、2007）。 Levineらによって確認された23人の患者のうち9人は、新たな外傷の既往がなく、元の病変が適切に治療されなかった可能性が高いことを示している。 Choらの研究では、一次安定化に失敗した再置換術患者3名（11.5%）において、関節唇の非解剖学的再建も確認された（Choら、2009年）。 Kimらは、再手術時に確認された技術的エラーを、莢膜組織の非解剖学的修復、莢膜の同心円状の隆起の回復の失敗、縫合アンカーの近位固定とまとめている(Kimら, 2002)。 最後に、典型的なBankart修復術に必要な適切な数の縫合アンカーについて、Boileauらは、3つのアンカーしか設置されていない患者は、持続的不安定性のリスクが高いことを見出し、この知見はSavoieらも共有している（Boileauら, 2006; Savoieら, 1997）。 しかし、同様の研究において、Vossらは、使用した縫合アンカーの数は結果に影響しないことを発見した(Voos et al., 2010)。
被膜-唇の病理に加えて、骨膜損傷も上腕骨脱臼中に発生しうる。 肩の骨解剖学的構造は、関節唇、肩甲上腕骨靭帯、包帯、およびローテーターインターバルとともに、肩の受動的安定化において中心的役割を果たす（Anakwenzeら、2011年）。 病理学的な骨損傷には、急性骨折による関節包の欠損（図13.2参照）、浸食、上腕骨頭後側部の陥没欠損、またはHill-Sachs病変がある。 これらの骨折は、関節の適合性と表面積が減少するように、それぞれの骨の自然な凹凸が失われ、肩甲上腕骨の構造を歪める(Mauro et al., 2011)。 また、骨の欠損は、中枢神経系と関節の固有受容のための神経筋要素との間の経路を破壊し、したがって、患者が脱臼しやすくなることが推測される（Anakwenze et al.、2011）。 44歳男性 S/P急性転倒による脱臼。 3次元CT再構成（矢状面）により急性前内方関節炎（骨性バンカート）を示す。
図提供：コロンビア大学肩肘スポーツ医学センター
多発性脱臼や亜脱臼後の急性骨折（骨性バンカート）または関節前縁のびらんは、上腕骨不安定症を再発した肩の8％から95％で報告されている（Itoi et al, 2003; Saito et al.、2005）。 肩甲骨破壊の重要性を説明するために、前方不安定症で関節鏡視下手術を受けた53人の患者のうち11人は、肩甲骨が平均36％失われ、inverted-pearになっていた（Loら、2004）。 したがって、前方不安定症と診断された患者の5人に1人は、軟部組織による安定化以外の方法を検討すべき、十分な骨量減少を有している可能性がある。 糸井らは、移植を必要とする効果の臨界サイズは、死体モデルによって決定された21％であると述べ、Biglianiらは、不安定性を防ぐために、前後幅の25％を超える欠損を有するすべてのケースで烏口骨移植を推奨した（Biglianiら、1998； Saitoら、2005；Itoiら、2000）。 一方、Hill-Sachs病変は、肩関節前方亜脱臼患者の25％、初回前方脱臼患者の65～71％、再発性前方不安定症の患者の100％で発生する可能性がある（Anakwenzeら、2011; Chenら、2005; TaylorとArciero、1997）。 Hill-Sachs病変は、上腕骨頭の回転弧長を減少させ、腕を外転・外旋させたときに上腕骨前縁を巻き込むことがある(Burkhart and De Beer, 2000; Burkhart and Danaceau, 2000)
軟組織修復は、骨性の著しい病変があると安定性を回復するためには不十分である。 高エネルギーの損傷で肩前面の不安定性を呈し、その後、最小限の力で脱臼や亜脱臼を起こす患者には、骨の欠損を強く疑 う必要がある(Piasecki et al., 2009)。 不安定症のすべてのケースと同様に、直交視のX線写真が必要である。しかし、骨性病変の診断には、追加視がより正確である。 これらには、Hill-Sachs病変に対するStryker notchと内旋前後像、および、関節包欠損に対するWest PointとBernageau glenoid profile像が含まれる(Mauro et al., 2011; Anakwenze et al., 2011; Rozing et al.、1986)。 特殊なX線画像は骨病変の診断に有用であるが、CT画像は、関節骨損失を定量化し、非解剖学的再建修復の候補を評価するための第一の画像様式である（Itoi他、2003；Piasecki他、2009；Provencher他、2010）。 例えば、術前のCTスキャンは、関節鏡検査で25％以上の関節骨損失があると判断された患者のうち、Latarjet法の適用を受ける96％を正確に予測することができた（Chuangら、2008年）。 CTスキャンもまた、上腕骨頭病変における骨量減少の最良の定量化を提供するが、関与するHill-Sachs病変のゴールドスタンダード診断テストは、関節鏡による動的な可視化である。 例えば、Burkhartらは、194件の関節鏡下Bankart修復術において、関節蓋にinverted-pearがある場合の再発率が67%であるのに対し、関節蓋に欠損がない場合の再発率は4%と報告しています（Burkhart and De Beer、2000）。 合計すると、失敗した患者の45%は25%以上の骨量減少があり、100%の患者にHill-Sachs病変があった(Burkhart and De Beer, 2000)。 同じ研究でさらにコンタクトアスリートを分析したところ、骨欠損のない患者の再発率は6.5％であったのに対し、欠損のある患者では89％であり、これらの患者は外傷性不安定性が持続する可能性が非常に高いことが示唆された。 2006年、Boileauらは、再発した外傷性肩関節前部不安定症に対して、縫合アンカーによる関節鏡視下手術を受けた91人の連続した患者の結果を前向きに検討した（Boileauら、2006年）。 平均36ヶ月の時点で、15.3%の患者が不安定性の持続を経験し、著者らは、大きなHill-Sachs病変と同様に、関節骨の25%以上を含む関節骨欠損がある患者において、再発率が有意に高くなることを発見している。 2010年、Vossらは、>250mmと定義される大きなHill-Sachs病変の存在が不安定性の有意な危険因子であることを発見し（Voosら、2010）、Flinkkilaらは、Hill-Sachs病変は、外科的安定化術後の持続的不安定性の3.3という統計的に有意なオッズ比を有するとretrospectiveに発見している（Flinkkilaら、2010）。 Ahmedらは、前方不安定症に対して関節鏡視下安定化を行った302人の患者のレトロスペクティブな分析において、関節鏡視下安定化が失敗した40人の患者のうち、26人(65%)の患者にHill-Sachs病変が関与し、18人（45%）の患者に25%以上の関節包破壊が生じていたことを発見しました（Armed ら、2012年）。 8708＞25％の関節骨破壊があり、Hill-Sachs病変がない患者の失敗率は5.5％であったが、両方の病変がある患者の失敗率は51.5％であった。 最後に、いくつかの研究では、再手術の最も一般的な理由は関節骨損失であることを指摘している（Kirkleyら、1999；Levineら、2000；BrophyとMarx、2009；Youssefら、1995）
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