Discussion
Graves’ diseaseは甲状腺機能亢進症の最も多い原因である。 診断は眼所見、甲状腺腫、そして動悸、震え、意図しない体重減少、暑さに弱い、過敏性の増加といった甲状腺機能亢進症の典型的な徴候や症状から、しばしば容易に行うことができる。 典型的な徴候や症状がある場合、TSHの抑制、遊離T4の上昇、放射性ヨウ素の取り込みの増加により診断が確定する。 甲状腺超音波検査で甲状腺の血管増生を認め、甲状腺レセプター抗体が陽性であることも、バセドウ病の強い裏付けとなる(5)。 米国で入手可能なチオナミド系薬剤は、メチマゾールとプロピルチオウラシルである。 これらの薬は甲状腺ホルモンの合成と放出を阻害する。 チオナミドは放射能や手術にさらされることなく、甲状腺のユーティリティ状態を達成する機会を提供するため、魅力的な選択肢である。 しかし、この治療コースはかなり時間がかかるものである。 患者は通常、チオナミドを開始し、甲状腺機能低下状態を達成し、甲状腺機能低下状態を維持するために少なくとも12ヶ月から18ヶ月間チオナミドを使い続ける。 この間、患者は頻繁に甲状腺機能検査を行い、必要に応じてチオナミドの用量を調整するために医療機関を訪れる必要がある。 その後、チオナミドは徐々に漸減され、うまくいけば患者は寛解に至る。 しかし、寛解の可能性は低く、20〜30%の患者にしか起こらず、特に大きな甲状腺腫や重度の甲状腺機能亢進症の患者ではありえない(6)。
チオナミドは発疹、筋骨格痛、胃腸の不調が起こるかもしれないが、一般的にはよく耐えられるものである。 これらの薬剤で報告された重大な合併症は、肝毒性（プロピルチオウラシルでより一般的）および無顆粒球症である。 これらの合併症のリスクは通常、治療開始後数カ月以内に発生しますが、いつでも発生する可能性があります。 プロピルチオウラシル関連の肝毒性は治療した患者の1％に発生すると報告されており、無顆粒球症の発生率は1％未満です。
I131によるヨードアブレーションもバセドウ病でよく使われる治療法です。 I131は外来で1回だけ経口投与されるため、魅力的な治療法です。 ただし、治療後1週間は子供や妊婦との接触を避け、妊婦以外の成人との密接な接触を制限するなど、多くの注意事項を遵守する必要があります。 放射線は患者の分泌物に含まれるので、食事、掃除、トイレなどに注意する必要があります。 治療後、治療効果が十分に現れるまでに6ヶ月ほどかかることがあるため、甲状腺機能の変化を観察するために頻繁に甲状腺機能検査を行う必要があります。 約10％の患者さんがI131治療失敗となり、再度ヨウ素剤の予防投与と治療を受けることになります。 I131による治療後、患者は気分が良くなる前に悪化することがあります。一過性の病状悪化があり、β-アドレナリン遮断薬による治療やチオナマイドによる治療が必要になることがあります。 また、痛みを伴う放射線甲状腺炎を起こし、グルココルチコイド療法を必要とすることもある(9)。
甲状腺切除術はバセドウ病の治療のもう一つの選択肢だが、見落とされることが多い。 米国甲状腺学会が発表した米国のデータによると、バセドウ病患者の2%、バセドウ病と甲状腺腫の患者の7%しか手術で治療されていない。 手術は通常、患者がチオナマイドの重大な副作用を発症した場合や、放射性ヨウ素の禁忌がある場合にのみ検討されます(4)。 2011年に行われたバセドウ病患者の診療に関する調査では、合併症のないバセドウ病患者に対して手術を希望する回答者は1％未満であった(10)。
バセドウ病眼症はバセドウ病の甲状腺外症状で最もよく見られるものの一つで、軽いものから重いものまである。 明らかな眼球所見がない患者でも、実際には眼窩の磁気共鳴画像(MRI)である程度の眼症が見られることがある。 バセドウ病眼症の第一の目標は、長期的な甲状腺機能正常化ですが、その達成は困難な場合があります。 チオナミドの失敗や甲状腺機能亢進症の再発は、自己免疫の再活性化につながり、眼病が悪化する可能性がある。 ヨードアブレーションは、特に喫煙者ではバセドウ病眼症の悪化や進行と関連することがあります。 甲状腺切除術は甲状腺機能亢進症を速やかに治すことができる唯一の方法であり、術後はバセドウ病眼症が安定するか、あるいは改善することが研究により示されています。 そのため、中等度から重度のバセドウ病眼症の患者には、甲状腺切除術が適切な管理である(11)。
妊娠中のバセドウ病の女性も、外科的管理の恩恵を受ける可能性がある。 妊娠中に甲状腺機能亢進症がコントロールされないと、早産や胎児死亡のリスクが高くなる(12)。 チオナミドで甲状腺機能亢進症をコントロールできない場合、または患者がチオナミド療法に耐えられない場合は、甲状腺切除術が勧められる。 これは通常、胎児へのリスクが少なく、妊娠が安定している第2期目に行われる。 プロピルチオウラシルは、催奇形性のリスクが少ないため、妊娠第1期にはメチマゾールより好まれている。 しかし、最近の研究では、プロピルチオウラシルとメチマゾールの両方で、先天性異常のリスクがほぼ10％であることが示されている(13)。 これらのデータから、女性患者は妊娠を試みる前に甲状腺切除を検討し、妊娠中にチオナマイドにさらされないようにすることができる
近い将来に妊娠を計画している女性バセドウ病患者には他の懸念もある。 チオナマイドとヨードアブレーションの両方による治療は、甲状腺の状態を確立するのに何ヶ月も、あるいは何年もかかるかもしれない。 チオナマイドやヨードアブレーションによる治療を開始すると、女性患者の妊娠の計画を大幅に遅らせる可能性があります。 さらに、I131は胎盤を通過し、胎児の甲状腺機能低下症やクレチン症を引き起こすだけでなく、他の催奇形性作用を引き起こす可能性がある。 そのため、患者はI131後少なくとも6〜12ヶ月間は妊娠を避けることが重要である(5)。 妊娠の計画を遅らせることは、特に母体年齢が高い患者にとってフラストレーションがたまるものである。 そのような患者には、甲状腺切除術が望ましい。
甲状腺腫大も甲状腺手術の適応であり、特に機械的閉塞や嚥下障害を起こす甲状腺腫大がある。 閉塞の証拠は臨床的に得ることができ、気管の異常に焦点を当てた頸部の非造影CTスキャンで確認することができる。 ヨードアブレーションは甲状腺を小さくすることができるが、圧迫症状を改善するのは50％以下である(9)。 したがって、甲状腺切除は患者の圧迫症状と甲状腺機能亢進症を最も早く改善し、甲状腺機能亢進症の再発のリスクもほとんどないため、これらの患者にとって最善の治療となることが多い。
バセドウ病の設定における甲状腺結節の管理、特に1cm以上のものは難しいことがあり、これも甲状腺切除が望ましい例となることがある。 バセドウ病の結節における甲状腺癌の発生率は15〜20％と高いことが報告されている(14)。 甲状腺結節の細針吸引で悪性腫瘍が疑われる、あるいは確認された場合、甲状腺癌と甲状腺機能亢進症の両方を同時に治療できる唯一の治療法が甲状腺摘出術である。 だから甲状腺切除術はバセドウ病と甲状腺結節の患者にとって魅力的な治療法である。
バセドウ病の外科的管理では、甲状腺亜全摘術と全摘術という手術範囲がかつて議論の的になったことがある。 永久的な低カルシウム血症や反回喉頭神経麻痺は、いずれも両手術の合併症としてよく知られている。 甲状腺亜全摘術は、合併症が少ないので一時は好ましい方法とされたが、甲状腺機能亢進症再発のリスクが約6〜28%ある(15)。 バセドウ病の手術を受けた1,400人以上の患者を評価した15年間の長期研究を含む複数の研究で、永久的な低カルシウム血症と永久的な反回神経麻痺の頻度は1〜3%とかなり低く、甲状腺全摘術を受けた患者と亜全摘術を受けた患者で統計的に差がないことが分かっている。 そのため、バセドウ病では甲状腺全摘術が選ばれる手術となっています。 最も一般的な合併症は一過性の症候性低カルシウム血症で、患者の6〜20％に起こり、カルシウムとビタミンDの補給で簡単に管理できる(4、14〜17)。
甲状腺ストームも甲状腺切除の合併症として考えられるが、そのリスクはきちんと計画を立てれば大きく減らすことができる。 手術の前に、患者は生化学的、臨床的に最適化され、チオナマイドとβ遮断薬を用いて手術前に甲状腺を正常化させる必要がある。 また、リスクの高い患者には、無機ヨウ素剤を術前に開始し、術後も継続することができる。 十分な準備ができれば、甲状腺ストームはほとんど見られない(12)。
結論として、甲状腺全摘術はバセドウ病患者にとって安全で有効な治療法であり、我々のような妊娠可能年齢の若い女性で、甲状腺腫があり、バセドウ眼症を持つ患者にはお勧めできるものである。 もちろん、合併症や高齢などの理由により、すべての患者さんが手術適応となるわけではありません。 したがって、患者さんと率直に話し合い、すべての治療法のリスクとベネフィットを確認することが非常に重要です。 完璧な治療法というものは存在しないので、患者さんはご自身の状況やライフスタイルを考慮した上で、どの治療法がベストなのかを判断する必要があります。 甲状腺切除術は侵襲的な治療ですが、最も早く結果を出し、病気を早く治したい患者さんは、チオナミドやヨードアブレーションよりも甲状腺切除術を選ぶかもしれません。 最良の結果を得るため、また合併症のリスクを最小限にするために、手術を希望する患者は可能な限り甲状腺の手術件数の多い外科医に紹介すべきである(17)
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