帯状疱疹は、人生のどの段階においても発症する可能性があります。 帯状疱疹は、水痘帯状疱疹ウイルスの生涯潜伏感染の再活性化の臨床症状で、通常、幼少期に水痘にかかった後に発症します1。 水痘帯状疱疹ウイルスは、生涯に一度だけ再活性化する傾向があり、二度目の発作の発生率は7815>5%未満です。
帯状疱疹後に持続する痛み（帯状疱疹後神経痛と呼ばれる）は、最も一般的で最も恐れられる複雑な症状です。 その定義は、発疹が治った後に持続する痛みから、帯状疱疹の発症後30日または6カ月持続する痛みまで、議論の余地があります。 専門家の中には、帯状疱疹の発症時および発症後のすべての痛みを連続したものとして考える人もいます。 帯状疱疹後神経痛は、帯状疱疹の際に生じる広範な炎症に伴う後根神経節の瘢痕化や患側後角の萎縮を伴います。 4
帯状疱疹は単純ヘルペスウイルスが原因ですが、性器ヘルペスの再発に比べ、なぜ帯状疱疹の再発が少ないのか、その理由は明らかではありません。 水痘帯状疱疹ウイルスが後根神経節の神経細胞と衛星細胞の両方に潜伏しているのに対し、単純ヘルペスウイルスは神経細胞だけに潜伏しているからであろうか。 単純ヘルペスの再発では、なぜ傍観者ではなく、神経に広範な炎症が起こり、痛みが長引くのでしょうか？ 帯状疱疹後神経痛はなぜ高齢者に多く、帯状疱疹の発症率だけが高くなる免疫不全の患者にはないのでしょうか。
最近、帯状疱疹の新しい抗ウイルス剤であるファムシクロビルとバラシクロビルが登場し、いくつかの大規模な多施設共同臨床試験が行われ、どの帯状疱疹患者が帯状疱疹後神経痛を発症する可能性が最も高いかが明らかになりました(5)。-帯状疱疹後神経痛のリスクは、年齢とともに増加し、特に50歳以上で顕著です。また、急性期に激しい痛みや激しい発疹がある場合、発疹が現れる前に皮膚痛の前兆がある場合にも増加するとされています。 残念ながら、これらの試験のほとんどで、痛みの重症度は急性期のエピソードの間だけ測定され、フォローアップは6カ月後に終了した。
BMJの本号で、Helgasonら（p 794）は、アイスランドの62人の一般開業医が診察した421人の患者の帯状疱疹の最初のエピソードに関する研究の結果を報告している8。 年齢に関係なく、帯状疱疹後神経痛の広義の定義による痛みの有病率は、1ヶ月で19.2%、3ヶ月で7.2%、1年で3.4%であった。 Helgasonらは帯状疱疹後神経痛のリスクは過大評価されていると指摘していますが、その数値は、地域研究で見つかった発疹治癒後の疼痛発生リスク9.3%、30日後のリスク8.0%よりも実際には高いものです2,9。 しかし、Helgasonらが発見した帯状疱疹後神経痛のリスクは、抗ウイルス薬の試験でプラセボ治療を受けた患者のリスクよりもかなり低く、これらの試験では、3カ月後に33～43%が、6カ月後には24～25%が痛みを感じていました7、10
Discrepances in prevalence
帯状疱疹後神経痛の有病率の相違はどのようにして説明できますか。 帯状疱疹の軽症例はよく知られており、治療されないことがよくあります。 帯状疱疹後神経痛のリスクの高い症例が紹介されることで，抗ウイルス薬の試験に偏りが生じている可能性がある。 もしそうなら、より重症の症例を臨床試験に紹介することで、一般医は帯状疱疹後神経痛のリスクが最も高い患者を選んでいることになります。このことは、地域で最も治療を必要とする患者を特定することが可能かもしれないことを示しています。 もう1つの可能性は、Helgasonらによる研究よりも対照試験の方が、持続する痛みを検出する感度が高かったということです。 また、ネパールのポーターに見られるように、アイスランドの人々が痛みに対して高い耐性を持っている可能性もあります11
Helgason et alの、3か月後に中程度または重度の痛みを報告した患者がわずか2％であるという知見は、発疹の発症から6か月後に、プラセボで治療した患者の9％とアシクロビルで治療した患者の2％が中程度または重度の痛みを報告しているという過去の研究とは矛盾しています10。 しかし、Helgasonらの研究の患者は、アシクロビルの試験の患者よりも平均年齢が若く、帯状疱疹後神経痛の発症リスクが低かった可能性があります。
帯状疱疹後神経痛を予防または短縮するためにできることは？ 帯状疱疹の治療に抗ウイルス薬を使用すると、帯状疱疹後神経痛の期間と有病率が50％も減少します。残念ながら、最近の試験でファムシクロビルまたはバラシクロビルで治療した50歳以上の患者の20％が、6カ月後に痛みを訴え続けています5,7。
帯状疱疹後神経痛の可能性をさらに低くするために、抗ウイルス剤に副腎皮質ホルモンや三環系抗うつ剤が追加されましたが、データはまだはっきりとしていません12。 これらの薬剤を使用する場合、帯状疱疹後神経痛を防ぐために、発疹の発症後できるだけ早く治療を開始する必要があります。
治療に反応しない患者さんは、ペインクリニックに紹介する必要があります。 一方、帯状疱疹後神経痛の予防と治療の進歩は、帯状疱疹と帯状疱疹後神経痛の病態に関する研究の進展と、治療を必要とする地域の患者をより正確に特定することにかかっています
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