HOW TO INVESTIGATE PARKINSON’S TREMOR
1． 振戦の分布。 パーキンソン病の振戦は体のいくつかの部位に影響を及ぼし、典型的には四肢が関与しますが、ときには唇やあごにも及ぶことがあります（ジストニック頭部振戦とは対照的に、唇やあごの関与はほとんど認められません）。 患者さんによっては、親指が中立位置から屈曲するピルローリング振戦のような特徴的な症状を示す方もいらっしゃいます。 PDのほか、薬剤性パーキンソニズムや限られた非定型パーキンソニズム（MSA、PSP-P、散発的にレビー小体型認知症）でも認められます。 しかし、ジストニック振戦の患者では、多くの場合、拇指伸展性振戦が認められます。 振戦の形態や分布は、手足の位置によって、1人の患者の中でも様々です。 したがって、さまざまな腕の位置で安静時振戦を調べることは有用です（例えば、歩行時、膝に手を置いて座っている時、横にぶら下がっている時など；オンラインビデオ補足を参照）。 多くの患者さんでは、歩行中に安静時振戦の振幅が最大となり、歩行中（通常は腕が完全にリラックスしているとき）にしか振戦が確認できないこともあります。 そのため、振戦の評価は、患者を診察室まで連れて行くときから始めることができます。 安静時振戦は安静時に発生しますが、患者を完全にリラックスさせることは必ずしも容易ではありません。 疑わしい場合は、重力や筋肉の共収縮を除外するために、患者をベッドに横たえた状態で安静時振戦を検査します。 また、座位で検査する場合は、両腕を横に垂らすとよいでしょう。 いずれの場合も、振戦肢の可動域を十分に確保することが重要です(オンラインビデオ補足を参照)。 安静時振戦の評価では、最大振幅と振戦の恒常性という2つの側面が重要です。
姿勢性振戦の評価には、腕を伸ばした姿勢、バットウィング姿勢（近位部振戦やジストニック振戦に敏感）、手首伸展姿勢（ネガティブミオクローヌスも明らかにできる）など、いくつかの異なる姿勢を用います。 腕の振戦の際に大胸筋が収縮することがあるため、これらの作業では患者の胸を露出させることが有効である。 さらに、伸ばした腕をゆっくりと回旋させると、位置特異的な振戦を示すことがあり、これはジストニック振戦の徴候です。
再起期の振戦を評価する場合、小さな随意適応運動が再起期の振戦を防ぐことを認識することが重要です。 そのため、通常は患者に短い弾道運動をさせ、その後60秒以内は安定した姿勢をとってもらいます。 随意運動による安静時振戦抑制を評価する（その後、振戦の再出現を検査する）には、手首の伸展が他の姿勢よりも適していることが多く、この運動は短時間でできるためです（オンラインビデオ補足参照）
Kinetic tremorはETに典型的ですが、PD患者のかなりの部分でも発生しています。 この検査には、フィンガーノーズマヌーバ、フィンガーチェイス、あるいはコップから別のコップに水を飲む、注ぐといったより実践的な検査が、日常生活における機能障害を評価するための迅速かつ十分な検査となります（オンラインビデオサプリメントをご参照ください）。 ここで、代償や抑制のメカニズムを排除するために、明確な指示が不可欠である。 患者には、上腕を胸壁から離して外転させ、大きな可動域で動作を行うよう指示する。 そうでなければ、上腕を固定することで振戦が抑制される可能性がある。 Fahn-Tolosa-Marin Tremor rating scale」の一部として、螺旋や直線を書いたり描いたりすることで、クリニックや家庭で治療効果を長期にわたって簡単にモニターすることができる。 3.振戦の振幅を増加させる課題 多くの患者は、ストレスのかかる状況や集中力を必要とする状況で、安静時振戦が著しく増加することを経験します。 その結果、恥ずかしさや烙印を押され、悪循環に陥ってしまいます。 震えの調節のメカニズムは不明ですが、神経系とホルモン（アドレナリン）の両方が関与している可能性があります。 生理的振戦はPDの安静時振戦とは周波数が異なり、振幅も小さいため、（ストレス時に増加する）生理的振戦がPDの安静時振戦を悪化させるとは考えられません。 身体検査では、認知・運動課題を用いて振戦を増加させることができます。これは、認知・運動共振と呼ばれています。 医師との会話は、高いストレスレベルを誘発するため、認知的共振として作用することがよくある。 この効果を高めるために、患者に時間的な制約のある中で、認知的に困難な課題、例えば、3つまたは7つのステップをできるだけ速く逆に数えることや、語彙流暢性テスト（「特定の文字で始まる単語をできるだけ多く挙げる」）を行うよう求めることができる。 Raethjenらは、振幅が最も大きくなるのは2-3分後であると述べている。 しかし、我々の経験では、1分間（いくつかの認知課題を連続して使用する）ですでに十分であることが多い。 ほとんどの患者は認知的共同活動により敏感であるが、時折、運動的共同活動時（例えば、対側の手のつま先立ちや歩行を開閉するよう求められたとき（オンラインビデオ補足参照））に振幅増加を示す患者がいる
4. 同調と指差しテスト。 これらのテストは、患者が心因性振戦の疑いがある場合に重要です。 真性PD患者の中には、PDの振戦の機能的な悪化である「エラボレーション」を呈する患者がいる。 同調性検査では、患者に臨床家またはメトロノームによる簡単なリズム運動（例えば、指をたたく、つま先をたたくなど）をさせます。 この外部からのリズムは、振戦の周波数よりも低く（例：1～3Hz）、振戦と同位相であってはいけません。 対側手足の震えの周波数が、外部から与えられたリズムに順応すると、正の「同調」が生じます。 しかし、PDでは鏡像運動が頻繁に見られます（症例の30～90％に見られます）。 振戦のある手指に発生し、安静時の振戦に影響を与えるため、「同調性」として現れることがあります。 ポインティングテストは、患者に振戦のある手足と反対側の手足を速く弾道運動させるものである。 ある報告によると、心因性振戦の患者では必ず振戦が停止しますが、PD（あるいはその他の器質性振戦）の患者では必ず振戦が継続します。 しかし、私たちの経験では、この検査は絶対的なものではありません。あるPD患者では、単純な弾道運動の開始で振戦が止まり、ある心因性振戦の患者では、対側の弾道運動がゆっくり行われると振戦が続くことがあります（Zachら、未発表）
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