Los abscesos grandes y bien definidos, como en este caso, deben ser drenados quirúrgicamente.
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Una joven de 15 años acudió al servicio de urgencias con el párpado superior izquierdo hinchado. La paciente admitió haberse hurgado un grano la semana anterior, y el párpado se fue hinchando cada vez más con el paso del tiempo, con un aumento exponencial de la hinchazón en las 24 horas anteriores.
Cuando la paciente acudió al servicio de urgencias (SU) apenas podía abrir el ojo izquierdo. El párpado estaba sensible, rojo y caliente al tacto.
El médico de guardia solicitó una consulta oftalmológica. Antes de nuestra llegada, se obtuvo una tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso. El paciente tenía una temperatura de 98,2° Fahrenheit. Un recuento sanguíneo completo mostró leucocitos ligeramente elevados.
La agudeza visual del paciente era de 20/20 a 3 metros en el ojo derecho y de 20/30 a 3 metros en el ojo izquierdo. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas a la luz sin defecto pupilar aferente relativo. Los músculos extraoculares tenían un rango completo de movimiento sin dolor en cada ojo. La córnea estaba limpia, la conjuntiva no estaba inyectada y no había drenaje del propio ojo.
La paciente negó cualquier episodio previo de inflamación de los párpados. Indicó que en el pasado reciente tuvo un absceso similar en el pie, que drenó por su cuenta. Este se curó por sí solo sin complicaciones. Nunca se había sometido a un examen ocular completo. Negó haber tenido recientemente una infección sinusal, fiebre, gripe o procedimientos dentales. La paciente no tenía alergias conocidas a medicamentos. No estaba tomando ninguna medicación.
Diagnóstico, tratamiento
Knutson R
La paciente fue diagnosticada de celulitis preseptal del párpado superior izquierdo con un absceso focal en el párpado. Antes de llegar a urgencias se le administró ceftriaxona intravenosa. La tomografía computarizada mostró una lesión focal que realzaba con la acumulación de líquido en el tejido subcutáneo superior y lateral adyacente al globo terráqueo, pero separado de él. La lesión medía 25 mm por 11 mm por 18 mm. No había fracturas ni afectación de los senos. No había afectación postseptal.
Incisamos y drenamos el absceso mientras el paciente estaba bajo sedación. No se utilizó anestesia local. Se realizó una incisión horizontal con un bisturí del número 11 y se drenaron la sangre y el pus del absceso. El material supurativo se recogió y se envió al laboratorio de microbiología para la tinción de Gram y el cultivo. Se aplicó una pomada oftálmica de bacitracina en la herida, que se dejó abierta para facilitar el drenaje adicional y permitir la cicatrización por segunda intención.
Se inició un tratamiento de amoxicilina-clavulánico oral de 500 mg-125 mg dos veces al día. Se le indicó que continuara con el antibiótico oral durante 10 días, que utilizara una pomada oftálmica de bacitracina en el párpado tres veces al día y que tomara ibuprofeno si era necesario para el dolor. Se recomendaron compresas calientes cuatro veces al día para facilitar el drenaje. Se indicó a la paciente que acudiera a nuestra clínica oftalmológica 2 días después.
Seguimiento
En la cita de seguimiento, el párpado de la paciente estaba considerablemente menos hinchado, y su ojo podía abrirse más completamente. La herida aún no tenía costras, pero ya no drenaba. Los resultados del cultivo indicaban la presencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) y que la paciente era insensible a las penicilinas. Sin embargo, dado que ya había mejorado, se le mantuvo con amoxicilina-clavulánico oral durante el tratamiento completo de 10 días.
Esta decisión estaba respaldada por las directrices para el tratamiento de la celulitis preseptal con SARM. Si hay una cepa resistente y no responde al tratamiento inicial con amoxicilina-clavulanato, el paciente debe cambiar a un fármaco con actividad contra el SARM, como doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina o un antibiótico intravenoso si la infección es más grave. Dado que el paciente en este caso respondió al tratamiento con amoxicilina-clavulánico, se continuó esa terapia.
El cultivo también indicó que el organismo infeccioso era sensible a la pomada oftálmica de bacitracina tópica. También se continuó con la pomada. Cabe señalar que, dado que el SARM se ha convertido en una infección cutánea muy frecuente, las directrices más recientes para el tratamiento de la celulitis preseptal recomiendan utilizar un agente eficaz contra el SARM como primera línea de tratamiento.
El paciente volvió para una segunda cita de seguimiento 4 días después. En esta ocasión, se había formado una costra y el párpado ya no estaba hinchado. Se instruyó a la paciente para que no se hurgara la costra y siguiera usando la pomada oftálmica de bacitracina hasta que la costra se resolviera. También se le indicó que completara el ciclo completo de 10 días de amoxicilina-clavulánico oral.
Anatomía, fisiopatología
El tabique orbitario se extiende desde el periostio del hueso frontal y se inserta en la placa tarsal del párpado. Este tejido fibroso impide que la infección entre en la órbita, donde tendría acceso al cerebro.
La celulitis preseptal (o periorbitaria) es una infección de los tejidos del párpado situados por delante del tabique orbitario. Por el contrario, la celulitis orbital (o postseptal) es una infección de los tejidos orbitales, situados posteriormente al tabique orbitario. La celulitis preseptal puede evolucionar a una celulitis orbital si hay una rotura del tabique orbitario.
Etiología
La celulitis preseptal puede estar causada por un hordeolum o chalazión, una dacriocistitis aguda, un traumatismo, infecciones cutáneas extraoculares, sinusitis, infecciones respiratorias o infecciones del oído. La celulitis orbitaria puede estar causada por una sinusitis, un traumatismo o una infección sistémica, o bien ser provocada de forma iatrogénica durante una intervención quirúrgica. También puede ser causada por la propagación de infecciones periorbitarias que afectan a la cara, el globo, el saco lagrimal o los dientes. La placa orbital del hueso etmoides, que es delgada como un papel (lámina papirácea), suele estar implicada en la celulitis orbitaria, ya que puede permitir el paso de la infección a través del delgado hueso etmoides a la órbita.
Los patógenos comunes implicados en ambas afecciones incluyen Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, herpes simple o herpes zoster.
Cómo hacer el diagnóstico
Un paciente con celulitis preseptal u orbitaria se presenta con un párpado y un área circundante sensibles, rojos e hinchados. El párpado puede estar tan hinchado que el paciente no puede abrir el ojo. Si la infección es preseptal, el ojo no estará proptótico, no habrá restricción de los músculos extraoculares y el paciente no tendrá dolor con los movimientos oculares. Las pupilas deben responder normalmente sin defecto pupilar aferente. Por lo general, la inyección conjuntival es mínima o inexistente. A menudo, se observa una causa externa en la celulitis preseptal.
En cambio, un paciente con celulitis orbital tendrá dolor con los movimientos oculares, restricción de los músculos extraoculares y proptosis. Además, suele observarse inyección conjuntival y quemosis. El paciente puede tener estrabismo y la consiguiente diplopía debido a la restricción del movimiento de los músculos extraoculares. En casos graves, el paciente puede tener una neuropatía óptica con un defecto pupilar aferente relativo. El paciente suele tener fiebre y enfermedades relacionadas.
Para diferenciar entre la celulitis preseptal y la orbital, se debe interrogar al paciente sobre una enfermedad reciente, una infección de los senos paranasales, una cirugía o un trabajo dental. Si se sospecha una celulitis orbital, está indicado realizar una TC de la órbita y los senos paranasales. La TC puede revelar una sinusitis o la formación de un absceso. Sin obtener una TC, el clínico puede ser capaz de diferenciar la celulitis preseptal sintiendo la loculación con la palpación. Un hemograma completo puede ser útil para determinar si existe una infección generalizada. Deben cultivarse las heridas abiertas y el drenaje de las heridas.
Régimen de tratamiento típico
La celulitis preseptal se trata con antibióticos orales. Tradicionalmente, la amoxicilina-clavulanato se ha utilizado habitualmente como tratamiento de primera línea. Las cefalosporinas de tercera generación, como la cefpodoxima y el cefdinir, también se utilizan habitualmente. Si el paciente es alérgico a la penicilina, puede utilizarse trimetoprim-sulfametoxazol o moxifloxacina. Si se sospecha la presencia de SARM, debe prescribirse trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina o clindamicina.
Las directrices actuales recomiendan utilizar un agente eficaz contra el SARM como tratamiento de primera línea, debido a la alta prevalencia del SARM en los casos de celulitis preseptal. Sin embargo, ni la doxiciclina ni el trimetoprim-sulfametoxazol son eficaces contra algunas cepas de infecciones estreptocócicas, y la doxiciclina no debe utilizarse en niños. Por lo tanto, la recomendación actual es prescribir clindamicina sola o trimetoprima-sulfametoxazol además de amoxicilina-clavulánico, cefpodoxima o cefdinir.
Los casos de celulitis preseptal grave o de sospecha de celulitis orbital suelen requerir hospitalización con antibióticos intravenosos. El paciente debe ser seguido diariamente hasta que se observe una mejoría y luego a intervalos cortos regulares hasta que se resuelva.
La celulitis orbitaria se trata con antibióticos intravenosos de amplio espectro, y el paciente debe ser ingresado en el hospital. Los agentes pueden incluir ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, ceftriaxona, moxifloxacino o metronidazol. Si se sospecha de SARM, puede utilizarse trimetoprim-sulfametoxazol, tetraciclinas, vancomicina o clindamicina.
El paciente debe ser reevaluado varias veces al día mientras esté ingresado en el hospital. Cuando la celulitis orbital haya mostrado una mejoría apreciable, pueden iniciarse los antibióticos orales y suspenderse los intravenosos.
Los abscesos grandes y bien definidos, como el que tenía el paciente de nuestro caso, deben drenarse quirúrgicamente. La cirugía y el drenaje de los senos paranasales pueden ser necesarios si hay afectación de los mismos. En cualquier situación, si no se observa una mejoría en el estado del paciente en el plazo de 1 a 2 días, está indicado repetir el TAC y el hemograma completo.
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- Celulitis preseptal, Celulitis orbital. En: Gerstenblith AT, Rabinowitz MP, eds. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:146-149;159-162.
- Para más información:
- Rachel Knutson, BA, planea graduarse de la Universidad del Pacífico este año. Se puede contactar con ella en [email protected].
- Leonid Skorin Jr., OD, DO, MS, FAAO, FAOCO, ejerce en el Sistema de Salud de la Clínica Mayo en Albert Lea, Minnesota, y es miembro del Consejo Editorial de Primary Care Optometry News. Se puede contactar con él en Mayo Clinic Health System; [email protected].
Disclosures: Knutson y Skorin no informan de ninguna revelación financiera relevante.
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