La evidencia sobre: Versión de nalgas

¿Qué tan común es la posición de nalgas?

La posición de nalgas (primero de abajo) está presente en el 3% al 4% de los embarazos a término. La posición de nalgas es más común antes del término: el 25% vienen de nalgas antes de las 28 semanas, pero a las 32 semanas sólo el 7% de los bebés vienen de nalgas. En la actualidad, la gran mayoría de los bebés que vienen de nalgas en Estados Unidos nacen por cesárea programada (Tabla 1). El uso de un procedimiento seguro para ayudar a convertir a los bebés en una posición con la cabeza hacia abajo (también conocida como posición cefálica) puede ayudar a reducir la tasa de cesáreas (Lannie & Seeds 2012).

¿Qué es una versión cefálica externa?

Externa = desde el exterior, cefálica = con la cabeza por delante, versión = giro

Una versión cefálica externa es cuando un profesional de la salud pone sus manos en la parte exterior del vientre de la madre y hace girar al bebé en posición con la cabeza hacia abajo. Esto también se llama un procedimiento ECV, versión, o «manos al vientre» (Lannie & Seeds 2012).

Aquí hay algunas estadísticas que recopilamos de los Centros para el Control de Enfermedades. Como se puede ver, hubo 152.183 bebés de nalgas en los Estados Unidos durante el año 2016, o el 3,9% de todos los bebés. De ellos, el 93% nacieron por cesárea. El número de nacimientos de nalgas conocidos constituyó el 11% de todas las cesáreas en 2016.

Tabla 1: Posición de nalgas y método de parto en los Estados Unidos, 2016

Datos preliminares de 2016 procedentes de la correspondencia personal del 13 de septiembre de 2017 con Anne Driscoll, Ph.D., en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Nota: Estas estadísticas no nos dicen cuántos de ellos fueron partos prematuros o partos de gemelos. Además, el método de parto y la posición no siempre figuran en el certificado de nacimiento. La inexactitud de los datos del certificado de nacimiento es bien conocida. Por ejemplo, los datos muestran que 199 bebés de nalgas nacieron con asistencia de vacío, lo que no es posible en un parto de nalgas. Así que esta tabla no nos da una imagen perfecta de cuántos bebés únicos están en posición de nalgas al nacer, sino que nos da una idea aproximada.

¿Cuántas embarazadas con bebés de nalgas tienen una versión?

Nos pusimos en contacto con los CDC para obtener los datos más recientes en Estados Unidos (Tabla 2). En 2016, 11.158 personas se sometieron a un procedimiento de versión cefálica externa, es decir, alrededor del 0,3% de todas las personas que dieron a luz. Como se puede ver en la tabla siguiente, aproximadamente 6.221 (55,8%) de las versiones tuvieron éxito. De estas versiones con éxito, 4.229 (68,0%) de las personas pasaron a tener partos vaginales espontáneos. Por otro lado, hubo 4.937 (44,2%) versiones fallidas en 2016, y la mayoría de esas personas pasaron a tener partos por cesárea (4.356 o el 88,2%).

Tabla 2: Éxito o fracaso de las versiones y método de parto en Estados Unidos, 2016

Tabla realizada para www.evidencebasedbirth.com. Datos preliminares de 2016 procedentes de la correspondencia personal del 13 de septiembre de 2017 con Anne Driscoll, Ph.D., en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Es posible que la versión sea un procedimiento infrautilizado. En un estudio australiano, sólo el 66% de las embarazadas había oído hablar alguna vez de la versión, y la mayoría de ellas (87%) se había enterado de la versión a través de libros o de familiares/amigos, no de los proveedores de atención. Sólo el 39% de las participantes dijo que elegiría una versión si tuviera un bebé de nalgas, y el 22% estaba indeciso. Los participantes que no querían una versión dijeron que les preocupaba la eficacia y la seguridad para el bebé (Raynes-Greenow et al. 2004).

En 2017, otro estudio australiano analizó a más de 32.000 personas que tuvieron embarazos únicos de nalgas de ≥36 semanas entre 2002 y 2012 (Bin et al. 2017). Solo el 10,5% del grupo intentó una versión. Hasta un 67,2% no intentó una versión a pesar de ser consideradas buenas candidatas para el procedimiento según las guías de práctica australianas. Las guías de práctica identificaron al 22,3% del grupo como de demasiado alto riesgo para el procedimiento. Los autores señalan que no está claro si la baja tasa de intentos de versión está relacionada con que los proveedores de atención no ofrezcan una versión o con que las embarazadas rechacen el procedimiento.

En un estudio holandés, los investigadores estimaron que menos de la mitad de las personas de los Países Bajos con un bebé de nalgas a término se sometieron a una versión. Aproximadamente el 20-30% de ellas rechazaron la versión y decidieron realizar una cesárea planificada en su lugar. Se estimó que entre el 4% y el 33% de las personas embarazadas no tienen la opción de someterse a una versión por parte de sus proveedores de atención médica (Vlemmix et al. 2010).

Podría ser que los proveedores de atención médica en los Estados Unidos no estén ofreciendo versiones tan fácilmente porque los planes de seguro médico (incluido Medicaid) lo consideran parte de la atención prenatal regular y rutinaria (correspondencia personal, Johannson, 2017). Sin embargo, el procedimiento es todo menos rutinario. Una versión cefálica externa requiere tiempo y recursos, especialmente si se tiene en cuenta la posible necesidad de medicamentos (y, en algunos casos, de una epidural), y la necesidad de realizar pruebas antes y después del procedimiento y de vigilar el bienestar.

¿Son eficaces las versiones cefálicas externas para reducir el riesgo de cesárea?

Muchas personas creen que la tasa de cesáreas en Estados Unidos es más alta de lo necesario y que deberíamos explorar formas de reducir la tasa general. Dado que los bebés que vienen de nalgas casi siempre nacen por cesárea, hay un interés renovado en intentar las versiones para aumentar la posibilidad de un parto vaginal (ACOG, 2016). Además, las versiones son rentables cuando se comparan con una cesárea programada (Tan et al. 2010).

En una revisión Cochrane, Hofmeyr et al. (2015) combinaron los resultados de ocho ensayos aleatorios y controlados con 1.308 participantes que fueron asignados al azar a la versión cefálica externa o a ningún tratamiento. La calidad de los estudios fue mixta. Para controlar la calidad de los estudios, los investigadores observaron los resultados con y sin los estudios de peor calidad. Cuando lo hicieron, los resultados siguieron siendo los mismos.

En general, los investigadores descubrieron que intentar una versión cefálica externa a término reducía el riesgo relativo de parto de nalgas en un 58% y disminuía el riesgo relativo de cesárea en un 43%. No hubo diferencias en ningún otro resultado, incluidas las puntuaciones de Apgar, los ingresos neonatales o las muertes infantiles. Los estudios no analizaron la satisfacción materna (Hofmeyr et al. 2015).

Es importante señalar que cinco de los ocho estudios de esta revisión tuvieron lugar entre 1981 y 1991, una época en la que los partos vaginales de nalgas eran más comunes. Desde la publicación del «Term Breech Trial» en 2000, los partos vaginales de nalgas se han vuelto extremadamente raros, y la mayoría de los bebés de nalgas nacen por cesárea planificada. Por lo tanto, es posible que si estos estudios se replicaran hoy en día, tener una versión cefálica externa podría resultar en una reducción aún mayor del riesgo de cesárea.

Una versión cefálica externa exitosa puede tener importantes beneficios personales para un individuo al ayudar a alguien a evitar una cirugía abdominal mayor, y las versiones también pueden tener beneficios a nivel de la población al disminuir la tasa general de cesáreas. Si todas las personas con un bebé de nalgas a término intentaran una versión, aproximadamente la mitad tendrían éxito. De las que tienen versiones exitosas, aproximadamente tres cuartas partes darían a luz por vía vaginal. Esto significa que más de un tercio de las personas con embarazos de nalgas a término podrían evitar una cesárea si todas intentaran una versión. Dado que entre el 3% y el 4% de los embarazos a término vienen de nalgas, la tasa global de cesáreas se reduciría entre un 1% y un 2%. Obviamente, no todas las personas con embarazos de nalgas a término son buenas candidatas para el procedimiento, y algunas lo rechazarían, por lo que la reducción real de la tasa de cesáreas puede no ser tan fuerte. Pero es importante entender que el beneficio real en la reducción del número de cesáreas de los embarazos de nalgas se produce más tarde en los embarazos posteriores, ya que la mayoría de ellos serían cesáreas repetidas.

¿Cuáles son los riesgos de una versión cefálica externa?

El tamaño de las muestras de la revisión Cochrane mencionada anteriormente era demasiado pequeño para dar una imagen precisa de los riesgos poco frecuentes de una versión cefálica externa. Para poder analizar los riesgos, es necesario recurrir a revisiones sistemáticas de estudios observacionales.En 2008, Grootscholten et al. agruparon los resultados de 84 estudios que incluían a 12.955 participantes. Sólo incluyeron los estudios que informaban de las complicaciones derivadas de los intentos de versiones en bebés únicos realizados después de las 36 semanas de embarazo. La tasa media de éxito para sacar al bebé de la posición de nalgas fue del 58%. La tasa global de complicaciones fue del 6%, y la tasa de complicaciones graves (desprendimiento de placenta o mortinato) fue del 0,24%. De los 12.955 casos, 12 nacieron muertos y dos de ellos estaban relacionados con la versión. Las demás muertes no estaban relacionadas con la versión externa o eran inexplicables. Los mortinatos inexplicados se diagnosticaron entre 10 y 31 días después de la versión. El desprendimiento de la placenta se produjo en el 0,18% de las participantes (11 desprendimientos de 12.955 versiones), y 10 de estos desprendimientos dieron lugar a una cesárea de urgencia (Grootscholten et al. 2008).

Otras complicaciones fueron el prolapso del cordón umbilical (0,18%), los patrones temporales de frecuencia cardíaca anormal del feto (4,7%), la hemorragia vaginal (0,34%) y la rotura de aguas (0,22%). Hubo una cesárea urgente por cada 286 versiones. En resumen, los investigadores descubrieron que la versión cefálica externa es segura, pero recomendaron que la versión se realice en un entorno en el que se pueda llevar a cabo una cesárea urgente si es necesario.

¿Es doloroso tener una versión?

El dolor o las molestias potenciales de la versión cefálica externa pueden estar desanimando a más personas a la hora de intentar el procedimiento. Varios estudios han preguntado a las madres sobre sus experiencias durante y después de un intento de versión. Los investigadores de un gran hospital universitario de los Países Bajos realizaron un estudio con 249 personas que intentaron una versión (Truijens et al. 2014). Antes del intento de versión, los investigadores dedicaron unos 30 minutos a entrevistar a los participantes sobre los síntomas de depresión y el miedo al procedimiento de versión. Inmediatamente después del procedimiento, un investigador diferente (que no conocía la entrevista anterior) evaluó la percepción del dolor de cada participante.

Encontraron que el factor más importante que influía en la percepción del dolor era si la versión tenía éxito en el giro del bebé o no. Por decirlo de otro modo, las personas que tuvieron versiones exitosas informaron de un dolor significativamente menor que las personas con intentos de versión fallidos. La media de los intentos de versión duró algo menos de cuatro minutos, y osciló entre menos de un minuto y 16 minutos. Como era de esperar, las personas que se sometieron a procedimientos más largos manifestaron más dolor. Sin embargo, lo importante es que la duración del procedimiento -o cualquier otro factor- no explica totalmente por qué las personas con intentos fallidos de versión manifestaron más dolor. Parece que las emociones negativas que siguen a un resultado decepcionante influyen de forma independiente en la cantidad de dolor que una persona recuerda. Los datos de las entrevistas previas a la versión mostraron que la depresión y el miedo también influyen de forma independiente en la percepción del dolor. Esto significa que las personas que tienen signos de depresión o esperan que el procedimiento sea doloroso son más propensas a encontrarlo realmente doloroso en comparación con las personas sin signos o depresión o miedo al ir al procedimiento.

En Australia, los investigadores entrevistaron a 16 madres primerizas y seis madres experimentadas que habían intentado una versión pero la versión no convirtió al bebé con éxito (Watts et al. 2016). Las madres pasaron a tener cesáreas planificadas (45%) o partos vaginales planificados de nalgas (55%). Cuando se les preguntó cómo se sentían sobre el intento de versión, la mayoría de las personas respondieron que el procedimiento era doloroso. Algunas personas informaron de que el dolor se prolongaba durante un tiempo después de estar en casa. Casi la mitad de las personas entrevistadas (46%) dijeron que no intentarían una versión en un futuro embarazo. Es importante recordar que las personas entrevistadas no tuvieron versiones exitosas y, como vimos en el estudio de los Países Bajos, el resultado de un intento de versión puede influir mucho en la percepción del dolor de una persona. Los autores concluyeron que el intento de versión debería ser sólo una de las múltiples opciones que las embarazadas con nalgas a término pueden considerar; otras opciones son la cesárea planificada o el parto vaginal de nalgas.

Se pueden utilizar algunas terapias para reducir las molestias de un intento de versión. Un estudio realizado en España comparó a 300 personas que recibieron gas (una mezcla 50:50 de óxido nitroso y oxígeno) a partir de tres minutos antes de intentar una versión con 150 personas que no recibieron gas con el procedimiento (Burgos et al. 3013). No hubo diferencias en la tasa de complicaciones, la tasa de cesáreas o la tasa de éxito de la versión, pero las personas que recibieron gas tuvieron un 49% menos de probabilidades de informar de dolor intenso por el procedimiento.

Un estudio en China asignó aleatoriamente a 72 madres primerizas a remifentanilo intravenoso (IV) y a 72 madres primerizas a una solución salina IV (placebo) durante un intento de versión (Wang et al. 2017). El remifentanilo es un opioide sintético que a veces se utiliza para controlar el dolor durante el parto. Descubrieron que las personas que recibieron el remifentanilo informaron de menos dolor inmediatamente después del procedimiento y más satisfacción cuando se les preguntó 10 minutos después de la versión. También encontraron una diferencia en la tasa de éxito de la versión entre los grupos: las personas que recibieron remifentanilo tuvieron una tasa de éxito del 57% y el grupo de placebo tuvo una tasa de éxito del 39%. No hubo diferencias en cuanto a las complicaciones. Estudios anteriores también han encontrado que el remifentanilo disminuye el dolor durante los intentos de versión, pero los hallazgos son contradictorios en cuanto a si aumenta la tasa de éxito de la versión o no.

Una revisión reciente encontró que las personas que reciben epidurales, espinales o una combinación de ambas informan de menos dolor y molestias que las que no lo hacen (1,2% frente a 9,3%) (Magro-Malosso et al. 2016). Algunos investigadores piensan que la razón por la que se ha demostrado que los analgésicos aumentan la tasa de éxito de la versión es porque los analgésicos pueden ayudar a mantener relajados los músculos abdominales de la madre, lo que puede permitir que el cuidador rote más fácilmente al bebé (Carvalho & Bateman 2017).

¿Cuándo es el mejor momento para tener una versión?

Hay dos momentos básicos en los que se puede elegir tener una versión: antes del término (34 a 37 semanas) o a término (>37 semanas). En el mayor ensayo controlado aleatorio para comparar las versiones antes de término y a término, los investigadores descubrieron que hacer una versión antes de término aumenta la probabilidad de que el bebé esté cabeza abajo al nacer (59% frente al 51%). Sin embargo, también descubrieron que realizar una versión antes del término no reduce el riesgo de tener una cesárea. También hubo evidencia de que hacer una versión antes del término puede aumentar el riesgo de parto prematuro (Hutton et al. 2011). En un análisis posterior de los datos, los investigadores descubrieron que una edad gestacional más baja era un factor de predicción del éxito durante una versión entre las personas que habían dado a luz antes, pero que un factor de predicción más importante del éxito era si el bebé todavía flotaba por encima de la pelvis (aún no había descendido a la pelvis) (Hutton et al. 2017).

Una revisión Cochrane de 2015 combinó cinco ensayos para estudiar versiones intentadas antes del término. La revisión estuvo dominada por el gran ensayo de Hutton et al. (2011), por lo que no es de extrañar que los resultados sean consistentes con los de ese ensayo. Los revisores de Cochrane concluyeron que una versión realizada entre las 34 y 36 semanas sí da lugar a más bebés con la cabeza hacia abajo en el momento del nacimiento en comparación con una versión a una edad gestacional ≥ 37 semanas. Sin embargo, la disminución de la presentación de nalgas en el momento del nacimiento no condujo a una reducción general de la tasa de cesáreas. En base a estos hallazgos, el primer intento de versión se suele programar a una edad gestacional ≥ 37 semanas (Lim & Lucero 2017). Las personas deben discutir los posibles beneficios y riesgos de una versión temprana con sus proveedores de atención médica, sopesando la mayor probabilidad de una versión exitosa antes de las 37 semanas contra la rara complicación de dar a luz a un bebé prematuro.

¿Existen técnicas que aumenten la probabilidad de una versión exitosa?

Los investigadores han estudiado varias técnicas que podrían aumentar la probabilidad de éxito con una versión. Hasta ahora, la técnica más útil parece ser el uso de fármacos para evitar las contracciones del parto (también conocida como tocólisis). En una revisión Cochrane, los investigadores combinaron los resultados de 28 estudios con más de 2700 participantes que fueron asignados aleatoriamente a recibir la versión sola o la versión con una técnica adicional, como la tocólisis o tener una epidural (Cluver et al. 2015). Las participantes que fueron asignadas aleatoriamente a recibir tocolíticos (fármacos para evitar las contracciones) durante la versión tuvieron un 23% menos de probabilidades de acabar con una eventual cesárea por posicionamiento de nalgas en comparación con las que no recibieron tocolisis. Las participantes que recibieron tocólisis también tuvieron un 68% más de probabilidades de tener bebés con posicionamiento de cabeza al inicio del parto.

En la revisión Cochrane, las participantes que fueron asignadas aleatoriamente a tener una epidural o espinal (en combinación con tocólisis) durante la versión tuvieron un 39% más de probabilidades de tener una versión exitosa (Cluver et al. 2015). No hubo diferencias en ninguno de los otros resultados entre los participantes con y sin epidural, como la presentación cefálica al inicio del parto o la tasa de cesáreas, pero el número de participantes en el estudio (279 personas) puede no haber sido lo suficientemente grande como para encontrar un efecto. Un metaanálisis más reciente agrupó nueve ensayos aleatorios (934 personas) para observar el efecto de las epidurales y las espinales en los resultados después de la versión (Magro-Malosso et al. 2016). Descubrieron que los participantes que recibieron una epidural, una espinal o una combinación espinal-epidural tuvieron una mayor tasa de versión exitosa en comparación con los participantes que recibieron analgesia intravenosa o ningún tratamiento (58% frente a 43%). El grupo de la epidural/espinal también tuvo una mayor tasa de presentación cefálica al inicio del parto (55% frente al 40%) y una mayor tasa de parto vaginal (54% frente al 45%). Las participantes de ambos grupos también recibieron tocolisis. No hubo diferencias en la tasa de complicaciones entre los grupos. Algunos profesionales de la salud recomiendan no utilizar la epidural ni la espinal en los intentos de versión porque hace que el procedimiento sea mucho más largo y complicado.

Un pequeño estudio descubrió que la estimulación vibroacústica (aplicación de sonido en el abdomen de la madre) dio lugar a versiones exitosas en el 86% de las participantes (19 de 22) en comparación con el 8% de las participantes (una de 12) en el grupo de placebo que sólo recibió sonido en el brazo de la enfermera (Johnson & Elliott 1995). Las pruebas actuales son demasiado débiles para sacar conclusiones sobre la eficacia de esta técnica. Sin embargo, merece una mayor investigación en estudios más amplios, ya que es barata, no invasiva y no tiene efectos secundarios conocidos.

¿Existen otros factores que puedan influir en la tasa de éxito de las versiones?

Uno de nuestros médicos revisores ha encontrado en su experiencia que hay tres factores importantes para un procedimiento de versión exitoso (correspondencia personal, Morris, 2017):

1. Un médico que cree en los beneficios del procedimiento y es hábil para realizarlo
2. Un paciente bieninformada que además esté motivada para evitar una primera cesárea y, por tanto, las siguientes
3. Una disposición del médico a abandonar el procedimiento si requiere más de la cantidad normal de manipulación o el bebé no tolera el procedimiento

Los estudios también han analizado los factores específicos del individuo y del embarazo que pueden influir en la tasa de éxito de las versiones. Los investigadores que llevaron a cabo el ensayo aleatorio que comparaba las versiones tempranas frente a las tardías utilizaron los datos de ese ensayo (y de un ensayo piloto anterior) para estudiar los factores que influyen en la tasa de éxito de las versiones (Hutton et al. 2017). De las 1.253 personas que se sometieron a una versión, 742 eran madres primerizas y 511 eran personas que habían dado a luz anteriormente. Se consideró que la versión tuvo éxito -lo que significa que el bebé se giró inmediatamente y seguía siendo cefálico en el momento del nacimiento- en el 33% de las madres primerizas y en el 61% de las madres experimentadas. En general, el 11% de las participantes intentaron más de una versión. Tenga en cuenta que no es una práctica estándar en los Estados Unidos intentar otra versión en un día posterior después de un intento de versión fallido (correspondencia personal, Johannson, 2017).

Hutton et al. (2017) encontraron que los siguientes factores están fuertemente vinculados a mayores tasas de éxito de la versión:

• Haber dado a luz a hijos anteriores
• Si el bebé no está enganchado en la pelvis (descrito como flotante o sumergido)
• Si el cuidador puede sentir fácilmente la cabeza del bebé en la palpación (relacionado con la posición del bebé así como con la grasa corporal de la madre)

Otros factores que aumentan la probabilidad de éxito de una versión en menor medida son:

• Si la placenta es posterior (en la parte trasera del útero) (Hutton et al. 2017)
• Si el IMC de la madre es inferior a 32,7 (un IMC previo al embarazo de 30 es el corte inferior de obesidad establecido por la Organización Mundial de la Salud) (Hutton et al. 2017)
• Si hay niveles normales de líquido amniótico (un índice de líquido amniótico >10) (Lim & Lucero 2017)
• Si las aguas de la madre están intactas (Lim & Lucero 2017)
• Si el útero de la madre tiene una forma normal (Lim & Lucero 2017)
• Si los músculos de la pared abdominal de la madre están relajados (Lim & Lucero 2017)
• Sinpresentación de nalgas franca (Lim & Lucero 2017)

Otra forma de verlo es que ciertos factores hacen que una versión tenga más probabilidades de fracasar. Las personas deben tener una discusión honesta con su proveedor de atención antes de decidir intentar una versión. Si alguien tiene uno o más de estos factores, entonces debe saber que tiene una menor probabilidad de éxito, no para desanimarse, sino para tener expectativas realistas sobre el resultado.

Esta no es una lista completa, pero algunos factores que disminuyen la tasa de éxito de una versión son (Ehrenberg-Buchner & Van De Ven 2015):

• Es la primera vez que se da a luz
• El bebé ya ha descendido a la pelvis (enganchado)
• El cuidador no puede sentir fácilmente la cabeza del bebé en la palpación
• La obesidad
• El bebé es pequeño para la edad gestacional
• La placenta está en la parte delantera, lateral, o en la parte superior del útero
• El volumen de líquido amniótico de la madre es mayor o menor de lo normal
• Los músculos abdominales de la madre y/o el útero están firmes y tensos
• La madre ya ha roto aguas
• La columna vertebral del bebé está situada hacia la espalda
• Presentación de nalgas

Hutton et al. (2017) también encontraron que la edad gestacional de <37 semanas estaba vinculada a una versión exitosa en personas que habían dado a luz antes. Sin embargo, recomiendan que los proveedores de atención se centren en el descenso individual del bebé en lugar de utilizar un punto de corte de edad gestacional estándar, para que se pueda planificar una versión antes de que el bebé se enganche en la pelvis y, al mismo tiempo, hacer todo lo posible para evitar influir en el nacimiento prematuro.

¿Hay alguna razón por la que alguien no pueda tener una versión?

Diferentes directrices enumeran diferentes razones por las que ciertas personas no deben tener una versión. Siempre que hay una razón para no hacer algo, esa razón se llama «contraindicación». En 2012, los investigadores hicieron una revisión sistemática para determinar qué contraindicaciones se basan en pruebas de investigación (Rosman et al. 2012). Es importante tener claro que el hecho de no encontrar pruebas de investigación que apoyen una contraindicación no significa que haya pruebas que demuestren que el factor es seguro. Más bien, significa que hay una falta de evidencia: no podemos decir que el factor está contraindicado, pero tampoco podemos decir que no lo está.

Para las 39 contraindicaciones diferentes enumeradas en las directrices internacionales, los investigadores sólo pudieron encontrar evidencia de investigación para seis de ellas. En otras palabras, 33 de las 39 contraindicaciones se basaban únicamente en la opinión clínica. De las seis contraindicaciones que contaban con pruebas de investigación, cinco de ellas carecían de pruebas sólidas de que fueran, de hecho, contraindicaciones. La evidencia de la investigación no apoya estas contraindicaciones para una versión: haber tenido una cesárea previa, restricción del crecimiento fetal, sospecha de bebé grande, líquido amniótico bajo y líquido amniótico alto.

Los autores concluyeron que existe una buena evidencia -basada tanto en la investigación como en la fisiología- de que las personas NO deben someterse a una versión si tienen antecedentes de desprendimiento de placenta o si se sospecha de desprendimiento de placenta, si hay un diagnóstico de preeclampsia grave o si hay signos de sufrimiento fetal. Además, si se considera que el parto vaginal está contraindicado, la versión también lo estaría.

Por otra parte, es importante tener en cuenta que, aunque haya pocas pruebas de investigación que respalden algunas contraindicaciones, hay muchos factores que no se han estudiado bien, y algunos profesionales sanitarios pueden utilizar su opinión experta para desaconsejar una versión en determinadas circunstancias. Un proveedor de cuidados puede prever una versión difícil, una baja probabilidad de éxito o quizás que los beneficios no superan los riesgos. Por ejemplo, es posible que un profesional sanitario no quiera realizar una versión en una persona con muy poco líquido amniótico porque eso aumenta la dificultad del procedimiento. Otros profesionales sanitarios podrían no querer realizar una versión si el bebé tiene el cordón umbilical enrollado alrededor del cuello. Aunque no hay investigaciones sólidas sobre estos temas, el proveedor de atención puede basar su opinión clínica en la experiencia previa o en el mecanismo (medio) por el que el factor podría afectar al procedimiento de versión, y considerar que es demasiado difícil, o que los riesgos del procedimiento superan los beneficios.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda que:

«Dado que el riesgo de que se produzca un acontecimiento adverso como resultado de la versión cefálica externa es pequeño y que la tasa de partos por cesárea es significativamente menor entre las mujeres que se han sometido a una versión cefálica externa con éxito, se debe ofrecer a todas las mujeres que están cerca del término con presentaciones de nalgas un intento de versión cefálica externa si no existen contraindicaciones.»

Dado que los datos aún no han establecido contraindicaciones claras, recomiendan que los proveedores de atención deben considerar a cada paciente individualmente como candidata potencial para la versión. La opinión médica experta es que los proveedores de atención deben evaluar las contracciones y el bienestar fetal antes y después del intento de versión y que la versión sólo debe intentarse en entornos en los que las cesáreas están inmediatamente disponibles.

¿Puede alguien con una cesárea anterior tener una versión?

El estudio australiano de 2017 de más de 32.000 personas con embarazos de nalgas encontró que una cesárea anterior fue la razón más común por la que se dijo que las personas tenían un riesgo demasiado alto para intentar una versión (Bin et al. 2017). Sin embargo, como hemos dicho, hay pocas pruebas de investigación de que una cesárea previa deba considerarse una contraindicación para una versión (Rosman et al. 2012). De hecho, la evidencia disponible sugiere que los riesgos de una versión y la probabilidad de que tenga éxito son similares entre las personas que han tenido una cesárea y las que no.

Investigadores en España inscribieron a 70 participantes con una cesárea previa que intentaban una versión ≥ 37 semanas de embarazo (Burgos et al. 2014). Los investigadores compararon sus resultados con los de 387 madres experimentadas sin cesárea previa que también intentaban una versión. Descubrieron que la versión tenía la misma probabilidad de éxito en el giro del bebé en las madres con una cesárea previa en comparación con las madres sin cesárea previa (67% frente al 66%). Las participantes con una cesárea previa no experimentaron ningún caso de rotura uterina ni otras complicaciones derivadas de la versión. Sin embargo, tuvieron una tasa de partos vaginales más baja (53% frente al 75%) en comparación con las participantes sin cesárea previa.

Una revisión israelí y un estudio retrospectivo (mirando hacia atrás en el tiempo) incluyeron a 42 personas con una cesárea previa que intentaron una versión (Sela et al. 2009). La versión convirtió con éxito al bebé en el 74% de los participantes. De las que tuvieron versiones exitosas, el 84% pasó a dar a luz por vía vaginal. No hubo resultados negativos para la salud de ninguna de las madres ni de los bebés del estudio. A continuación, los investigadores añadieron sus datos a los de otros estudios para poder analizar los intentos de versión en 166 personas con una cesárea anterior. En promedio, el 76,5% de las versiones tuvieron éxito en hacer girar al bebé. Los autores de la revisión concluyeron que esta tasa de éxito es similar a las tasas de éxito publicadas para la versión en la población normal.

Investigadores de Canadá revisaron 1.425 intentos de versión entre 1987 y 2001 (Abenhaim et al. 2009). De ellos, 36 (2,5%) de las versiones se intentaron en personas con una cesárea previa. Descubrieron que las personas con una cesárea previa tenían una tasa de éxito similar a las que no la tenían (50,0% frente a 51,6%). No hubo informes de malos resultados para la salud.

Hasta ahora, la investigación es prometedora en cuanto a que las personas con un parto por cesárea anterior pueden beneficiarse al intentar una versión. La postura oficial del ACOG es que las personas que han tenido cesáreas anteriores no tienen menos probabilidades de tener una versión exitosa, pero se les debe aconsejar que el riesgo de ruptura uterina con la versión no ha sido bien estudiado (ACOG, 2017).