Manejo
Relación terapéutica eficaz
Una sólida relación médico-paciente es primordial en una estrategia eficaz de manejo del SII. También se ha demostrado que una buena relación médico-paciente reduce las visitas repetitivas al consultorio.16 Es posible que haya que tranquilizar al paciente repetidamente sobre el diagnóstico positivo, y habrá que abordar las preocupaciones y los temores específicos del paciente. El paciente necesita que se le diga con confianza que no hay ninguna enfermedad grave y que no hay un mayor riesgo de complicaciones (como el cáncer) a causa del SII. Un artículo anterior17 en American Family Physician esboza puntos específicos en el desarrollo de una relación terapéutica eficaz con los pacientes que tienen SII.
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS
Aunque ningún consejo dietético específico ha demostrado ser eficaz en los ensayos, muchos autores abogan por que los pacientes limiten la ingesta de alcohol, cafeína, sorbitol y grasas.6 La lactosa debe eliminarse sólo en aquellos con deficiencia probada de lactasa. Si un paciente cree que una sustancia dietética en particular está exacerbando los síntomas, entonces se justifica un ensayo de eliminación de esa sustancia. Sin embargo, en general, no existe ninguna asociación entre el SII y la intolerancia a los alimentos.
SII PREDOMINANTE
Jailwala y sus colegas18 publicaron recientemente una revisión sistemática de los ensayos controlados aleatorios (ECA) de la farmacoterapia para el SII, en la que se identificaron 28 ensayos de alta calidad que informaron de los resultados de la mejora global o de la mejora de los síntomas específicos del SII. Se incluyeron ensayos que utilizaron agentes voluminizadores (varios productos de fibra), relajantes del músculo liso (p. ej., cimetropio ), agentes procinéticos (p. ej., cisaprida ), loperamida (Imodium) y agentes psicotrópicos (p. ej., amitriptilina ). A partir de este análisis, los autores concluyeron que los relajantes del músculo liso son beneficiosos para el dolor abdominal del SII. Sin embargo, ninguno de los relajantes del músculo liso utilizados en los ensayos de alta calidad está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. para su uso en los Estados Unidos.
Aunque la fibra es predominantemente útil para el estreñimiento del SII, también puede reducir el dolor en el SII mediante la reducción de la presión intracolónica, aunque este efecto no se ha demostrado en ensayos de alta calidad orientados a los pacientes.19 La eficacia del tratamiento con fibra dietética puede ser difícil de evaluar porque la respuesta al placebo en los ensayos sobre el SII ha sido de hasta el 71%.20 La fibra debe iniciarse gradualmente en dosis bajas para evitar la hinchazón.
Si el consejo dietético y la administración de suplementos de fibra no alivian adecuadamente el dolor abdominal, puede probarse un ensayo a corto plazo de un agente antiespasmódico como la diciclomina (Bentyl)18 o la hiosciamina (Levsin).18 Si es eficaz, puede utilizarse después según sea necesario. El uso crónico de dicho fármaco puede reducir su eficacia.19 Deben evitarse los narcóticos.
Los agentes psicotrópicos también pueden beneficiar a los pacientes con SII que tienen dolor abdominal. En la revisión sistemática de Jail-wala se incluyeron siete ensayos de agentes psicotrópicos.18 Los siete ensayos mostraron que estos agentes eran eficaces, pero sólo uno de ellos se consideró de alta calidad. Este ensayo, en el que participaron sólo 14 pacientes, demostró que el antidepresivo tricíclico amitriptilina produjo una mejoría global en los pacientes con SII.21 El uso de estos antidepresivos tricíclicos para el alivio del dolor en el SII puede ser eficaz, pero sus efectos secundarios anticolinérgicos pueden ser molestos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no han demostrado ser agentes eficaces para el SII.15
Tegaserod (Zelnorm), un agonista 5-HT4 (de la clase indol aminoguanida) que tiene efectos antinociceptivos viscerales, es un agente más reciente que puede resultar útil en el SII con dolor predominante. Ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento a corto plazo de mujeres con SII.15,22 El dolor en el SII también puede estar mediado por receptores opioides como mu, kappa y delta. Se están investigando varios fármacos que actúan sobre estos receptores.
Los tratamientos psicológicos también pueden ser beneficiosos en el manejo del SII, particularmente en aquellos que tienen diagnósticos psiquiátricos asociados o dificultades para afrontarlo.23 Los tratamientos psicológicos incluyen la terapia cognitivo-conductual (por ejemplo, el manejo del estrés), la psicoterapia dinámica y la hipnosis. Una revisión sistemática24 de los tratamientos psicológicos para el SII encontró ocho estudios en los que el tratamiento psicológico fue superior a la terapia de control. Sin embargo, la misma revisión24 también encontró cinco estudios que no mostraron diferencias. En algunos de los ensayos clínicos24 de tratamientos psicológicos para el SII, la mejoría psicológica se produjo sin la mejora de los síntomas gastrointestinales.24
Un estudio reciente que comparaba la adición de una terapia conductual multicomponente con el tratamiento médico solo mostró que la combinación era significativamente mejor en la reducción de los síntomas del SII según los datos registrados en los diarios de síntomas.25 El grupo de la combinación también tenía un mejor bienestar general. Una descripción parcial de los componentes del tratamiento de terapia conductual multicomponente se describe en la Tabla 5.25 Aunque estos componentes o un método para incorporarlos pueden no estar completamente disponibles para el médico de atención primaria, las técnicas empleadas pueden ayudar al paciente a manejar esta enfermedad.
Ver/Imprimir Tabla
Pasos seleccionados de la terapia conductual multicomponente para el SII
Paso 1. Proporcionar información sobre el SII y el funcionamiento gastrointestinal normal. Discutir también el papel del estrés.
Paso 2. Analizar la enfermedad del paciente en términos de síntomas, circunstancias de la primera aparición, desencadenantes de los síntomas, factores contribuyentes y consecuencias.
Paso 3. Enseñar técnicas de relajación.
Paso 4. Enseñar a los pacientes a identificar los pensamientos irracionales relacionados con sus problemas gastrointestinales.
Paso 5. Discutir las formas en que las personas afrontan los problemas que la enfermedad crónica conlleva en la vida diaria.
Paso 6. Discutir las formas de manejar las dificultades que el individuo puede tener en situaciones sociales causadas por los problemas GI.
SII = síndrome del intestino irritable; GI = gastrointestinal.
nota:Para una descripción completa de las técnicas formales utilizadas, por favor, consulte el artículo original.
Adaptado con permiso de Heymann-Monnikes I, Arnold R, Florin I, Herda C, Melfsen S, Monnikes H. The combination of medical treatment plus multicomponent behavioral therapy is superior to medical treatment alone in the therapy of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:981-94.
Pasos seleccionados de la terapia conductual multicomponente para el SII
Paso 1. Proporcionar información sobre el SII y el funcionamiento gastrointestinal normal. Discutir también el papel del estrés.
Paso 2. Analizar la enfermedad del paciente en términos de síntomas, circunstancias de la primera aparición, desencadenantes de los síntomas, factores contribuyentes y consecuencias.
Paso 3. Enseñar técnicas de relajación.
Paso 4. Enseñar a los pacientes a identificar los pensamientos irracionales relacionados con sus problemas gastrointestinales.
Paso 5. Discutir las formas en que las personas afrontan los problemas que la enfermedad crónica conlleva en la vida diaria.
Paso 6. Discutir las formas de manejar las dificultades que el individuo puede tener en situaciones sociales causadas por los problemas GI.
SII = síndrome del intestino irritable; GI = gastrointestinal.
nota:Para una descripción completa de las técnicas formales utilizadas, por favor, consulte el artículo original.
Adaptado con permiso de Heymann-Monnikes I, Arnold R, Florin I, Herda C, Melfsen S, Monnikes H. The combination of medical treatment plus multicomponent behavioral therapy is superior to medical treatment alone in the therapy of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:981-94.
Síndrome del intestino irritable con diarrea
Para el síndrome del intestino irritable con diarrea, puede ser eficaz tomar de 2 a 4 mg de loperamida hasta cuatro veces al día.18 La loperamida ralentiza el tránsito intestinal, aumenta la absorción de agua intestinal y aumenta el tono del esfínter anal en reposo. Estos efectos reducen la diarrea y la sensación de urgencia y suciedad fecal que la acompañan. Se prefiere la loperamida a otros agentes opiáceos porque no atraviesa la barrera hematoencefálica. Puede utilizarse según sea necesario o de forma profiláctica durante los momentos de mayor estrés que puedan provocar los síntomas (por ejemplo, realizar un examen, hablar en público, asistir a un acto social, hacer ejercicio).
En algunos pacientes con diarrea grave, los ácidos biliares pueden provocar una disminución de la recaptación de agua del colon.15 Por ello, el secuestrador de ácidos biliares, la colestiramina (Questran), puede ser un agente útil de segunda línea para el SII con diarrea predominante.26 En los pacientes en los que se cree que una infección precedente o persistente es en parte responsable de los síntomas con diarrea predominante, puede estar justificado un curso de antibióticos empíricos o una terapia antigripal.27 Un ciclo corto de antibióticos puede estar justificado en pacientes con diarrea refractaria incluso en ausencia de una infección precedente porque la erradicación del sobrecrecimiento bacteriano puede disminuir la diarrea.15,28
El alosetrón (Lotronex), un antagonista del 5-HT3, demostró mejorar el dolor y la calidad de vida en el SII con diarrea predominante en pacientes femeninas.29,30 Este agente fue retirado del mercado en noviembre de 2000 debido a graves acontecimientos posteriores a la comercialización, como estreñimiento grave, colitis isquémica y muerte. Recientemente, la FDA aprobó la reintroducción del alos-etrón para pacientes femeninas con SII con predominio de diarrea en las que han fracasado los tratamientos convencionales. Su uso está bajo condiciones restringidas que incluyen la realización de un acuerdo médico-paciente firmado y la prescripción sólo por parte de médicos inscritos en el Programa de Prescripción de Lotronex. Se pueden encontrar más detalles en el sitio web de la FDA en www.fda.gov/cder.
Ondansetrón (Zofran) es otro antagonista del 5-HT3 que actualmente se utiliza predominantemente para el tratamiento de náuseas y vómitos graves. También se ha estudiado su uso en el SII, en particular para el SII con predominio de la diarrea. En un pequeño ensayo doble ciego, controlado con placebo,31 los pacientes con SII tuvieron heces más firmes y disminuyeron los umbrales de dolor rectal.
SÍNDROME DE ESTREÑIMIENTO
Para el estreñimiento, a menudo se recomienda la administración de suplementos de fibra. En dosis de 12 a 30 g al día, se ha demostrado que los productos de fibra aceleran el tiempo de tránsito colónico y ayudan a aliviar el estreñimiento.32 La fermentación de la fibra por las bacterias intestinales producirá gases intestinales que pueden provocar distensión. La fibra debe iniciarse en una dosis baja y titularse gradualmente para evitar exacerbar el dolor o los calambres del SII.
El uso del agente procinético cisapride no fue apoyado en una reciente revisión sistemática de la literatura.18 Otras opciones para el SII con predominio del estreñimiento incluyen los laxantes osmóticos como la lactulosa, la leche de magnesia o la solución de polietilenglicol. Se están estudiando agentes más nuevos. La loxiglumida (que aún no tiene marca comercial), un antagonista de los receptores de la colecistoquinina-A que se ha estudiado para su uso en la pancreatitis aguda, puede ser un agente útil para el estreñimiento debido a su efecto de aceleración del tránsito colónico.22 El tega-serod, además de sus efectos antinociceptivos, también acelera el tránsito intestinal y parece prometedor para el manejo del SII con predominio del estreñimiento.15