Neuritis vestibular y laberintitis

En situaciones graves o complejas, a veces (no siempre) pediremos las siguientes pruebas:

• Prueba de la silla giratoria: de forma aguda hay un nistagmo espontáneo que lo sobrepasa casi todo.
• Audiograma (para distinguir laberintitis de neuritis, y para detectar la enfermedad de Meniere).
• VEMP (para detectar neuritis vestibular — el cVEMP debe ser normal, el oVEMP debe ser anormal)
• Resonancia magnética de cerebro y CAI, con y sin contraste (para asegurarse de que no hay tumores, inflamación de nervio o cóclea).
• Análisis de sangre (glucemia en ayunas, Lyme, FTA, PCR, título de VHS-1)

Un ejemplo de silla rotatoria agudamente positiva:

Hay una ganancia reducida en las frecuencias bajas, un aumento de la fase, una asimetría muy fuerte (del nistagmo espontáneo). El producto ganancia-TC aquí era 2,6, lo que sugiere una pérdida unilateral.

La grabación aquí muestra un nistagmo espontáneo muy potente a la derecha, asociado a una neuritis vestibular izquierda.

Después de una semana, el nistagmo espontáneo disminuye pero la ganancia/fase siguen siendo anormales.

Según lo descrito por primera vez por Fluur (1973), en la prueba posicional, el nistagmo horizontal suele ser más fuerte con el oído «malo» hacia abajo y más débil con el «oído bueno» hacia arriba. Esto se denomina «excitación homolateral». Esto se muestra arriba utilizando la prueba de inclinación de la cabeza. Este individuo tiene una fuerte neuritis vestibular izquierda, con nistagmo de la derecha. Es más potente con la cabeza-derecha (poniendo la oreja izquierda hacia abajo), que con la cabeza-izquierda. El nistagmo de torsión de esta persona en particular era más evidente con la oreja derecha hacia abajo. Se ha investigado poco este fenómeno desde 1973.

Diagnóstico diferencial (consideraciones comunes)

• Neuritis vestibular (esta página)
• Laberintitis (mismo cuadro con síntomas auditivos)
• Ataque del oído interno o «TIA».
• Tumor del oído interno
• Enfermedad de Meniere
• Vértigo asociado a la migraña

La prueba VHIT ha simplificado enormemente el diagnóstico diferencial de la neuritis vestibular. La NV se diagnostica principalmente con seguridad cuando hay un fuerte positivo unilateral en la VHIT, y síntomas que duran más de unos días. La VHIT aún no está disponible universalmente, pero su adopción parece ser rápida en el país. La prueba «HIT» en la oficina es casi tan buena, siempre y cuando la persona que realiza la prueba tenga mucha experiencia. Sin embargo, preferimos el rastro de papel del VHIT a la naturaleza más subjetiva del HIT.

Hay muchas condiciones médicas que pueden crear aproximadamente la misma constelación de hallazgos y síntomas que la neuritis vestibular y la laberintitis. La clasificación de estas afecciones suele estar a cargo de un médico que puede combinar los conocimientos clínicos y la experiencia con los resultados de las pruebas del oído interno. Un caso «clásico» de NV se basa principalmente en la comprobación de que los hallazgos consisten en un inicio subagudo (durante horas pero que suele durar días) de puro mareo.

• Si hay síntomas auditivos con mareos, entonces la laberintitis sería la primera consideración. La enfermedad de Menieres es también una consideración muy razonable.
• Algunas personas tienen un curso «tartamudo» – una serie de aparición/parada abrupta de síntomas (generalmente atribuidos a problemas de circulación). Una constelación de signos acompañantes que serían inusuales en la enfermedad del oído – como debilidad, entumecimiento, inestabilidad inusualmente prominente o desviación de la inclinación también puede ayudar a hacer este diagnóstico.
• Un mareo lentamente progresivo suele atribuirse a un proceso de crecimiento o empeoramiento lento, como un tumor acústico.
• Cuando hay síntomas auditivos con espasmos, la enfermedad de Meniere se consideraría más seriamente. Cuando hay dolores de cabeza, síntomas visuales prominentes y sensibilidad a la luz — migraña.

Película de nistagmo de neuritis vestibular. Otra película de nistagmo de neuritis vestibular (un día)

Los signos de neuritis vestibular incluyen nistagmo espontáneo, e inestabilidad. Las dos películas anteriores muestran la NV después de una semana y la NV más aguda en un día.

Uno puede notar que la visión está perturbada o nerviosa al mirar hacia un lado en particular. Esto suele significar que el oído opuesto está afectado; se denomina «Ley de Alexander» y se debe a un nistagmo evocado por la mirada asimétrica. Ocasionalmente se producen otras alteraciones oculares, como la visión doble vertical, la desviación de inclinación (Safran et al., 1994).

Sin embargo, si los síntomas persisten más allá de un mes, reaparecen periódicamente o evolucionan con el tiempo (véase lo siguiente), se puede proponer la realización de pruebas. En esta situación, se pedirá a casi todos los pacientes que se sometan a un audiograma y a una ENG. El audiograma es una prueba auditiva necesaria para distinguir entre la neuritis vestibular y otros posibles diagnósticos como la enfermedad de Meniere y la migraña. La prueba ENG es esencial para documentar las respuestas reducidas características al movimiento de un oído. Un ejemplo de esto se muestra en la página de la prueba calórica.

Una prueba llamada VEMP puede ser útil para determinar la extensión del daño (Lu et al, 2003). Además, el VEMP puede ser útil para confirmar el diagnóstico de neuritis vestibular frente a otro proceso que haya dañado el nervio, ya que la mayoría de las personas con neuritis vestibular tendrán una función ENG reducida pero un VEMP presente (aunque quizás reducido). Los VEMP se recuperan más rápidamente que otras pruebas en la neuritis vestibular (Kim et al, 2008).

Se realizará una resonancia magnética si existe alguna posibilidad razonable de que se trate de un accidente cerebrovascular o un tumor cerebral. En la mayoría de los casos, lo más rentable es consultar a un neurólogo antes de obtener una resonancia magnética. Como se ilustra en los casos de vértigo central aquí, a veces estos pueden ser muy difíciles de detectar en la cabecera. En ocasiones, con una RMN se puede visualizar la inflamación del nervio vestibular o del laberinto. Aquí se muestra un caso de inflamación coclear. A veces se realizan análisis de sangre para detectar diabetes, trastornos tiroideos, enfermedad de Lyme, enfermedad vascular del colágeno y sífilis, en busca de estas enfermedades tratables. Sin embargo, es raro que den resultado positivo.

• Consulte esta página para ver todas las pruebas realizadas en un ejemplo de paciente con neuritis vestibular.
• Vea en esta página todas las pruebas realizadas a un paciente de ejemplo con laberintitis.
• Vea en esta página un caso de laberintitis con realce coclear en la resonancia magnética

¿Cómo se trata la neuritis vestibular y la laberintitis?

De forma aguda, la neuritis vestibular suele tratarse sintomáticamente, lo que significa que se administran medicamentos para las náuseas (antieméticos) y para reducir el mareo (supresores vestibulares). Los medicamentos típicos utilizados son «Antivert (meclizina)», «Ativan (lorazepam) «, «Phenergan», «Compazine» y «Valium (diazepam) «. Cuando se sospecha fuertemente de una infección por el virus del herpes, se puede utilizar un medicamento llamado «Acyclovir» o un pariente. Esto es particularmente común cuando hay un patrón recurrente (ver más abajo), pero los datos para apoyar esto son débiles (Strupp et al, 2004).. Cuando se sospecha de una alteración de la circulación, puede utilizarse un agente que reduzca la probabilidad de ictus.

La laberintitis aguda se trata con los mismos medicamentos que la neuritis vestibular, más un antibiótico como la amoxicilina si hay indicios de una infección del oído medio (otitis media), como dolor de oído y un examen del oído anormal que sugiera la presencia de líquido, enrojecimiento o pus detrás del tímpano. Ocasionalmente, especialmente en el caso de personas cuyas náuseas y vómitos no pueden controlarse, se realiza un ingreso en el hospital para tratar la deshidratación con líquidos intravenosos. Por lo general, el ingreso es breve, lo justo para rehidratar al paciente y empezar a darle una medicación eficaz para evitar los vómitos.

Antes se sugerían esteroides (prednisona, metilprednisolona o decadrón). Strupp y otros (2004) informaron de que los esteroides (metilprednisolona durante 3 semanas) mejoraron significativamente la recuperación de la función vestibular periférica en pacientes con neuritis vestibular, mientras que el valaciclovir no lo hizo. Sin embargo, un metaanálisis de 4 estudios similares concluyó que todos los estudios que sugerían una mejora tenían un sesgo metodológico significativo, y que actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar el uso de esteroides para el tratamiento de la neuritis vestibular (Fishman et al, 2011; Wegner et al, 2012). Además, Yoo et al (2017) estudiaron a 29 pacientes tratados con metilprednisolona y encontraron que «En este ECA prospectivo, la metilprednisolona no tuvo ningún beneficio adicional en pacientes con NV que se sometieron a ejercicios vestibulares y recibieron un Ginkgo biloba». Este estudio nos parece poco potente, pero aun así sugiere que los esteroides no son muy útiles.

Recuperación de la neuritis vestibular

La mayoría de los pacientes con neuritis vestibular se reincorporan al trabajo a las dos semanas, y a los dos meses ya no notan mucho mareo. Sin embargo, existe una inmensa variabilidad. Hay variabilidad en la extensión de la lesión (es decir, del 0% al 100%), variabilidad en la recuperación de la función (es decir, del 0% al 100%), y también variabilidad en la compensación individual. Debido a que ahora tenemos mejores métodos para medir la función vestibular (por ejemplo, las pruebas VHIT), ahora podemos documentar la recuperación mucho más fácilmente.

Como regla general, las personas con problemas más grandes (es decir, el 100% de pérdida) lo hacen peor que las personas con problemas pequeños (es decir, el 30% de pérdida). A grandes rasgos, la mayoría de la gente tarda un año en recuperarse de una pérdida del 100%. Una vez que un nervio está «muerto», la recuperación no se produce a través de la restauración de la función, y la «ganancia» del nervio permanece abajo para siempre.

Recuperación de la función

Prueba VHIT en enero	Prueba VHIT en noviembre

Respecto a la recuperación de la función, aunque no se dispone de muchos datos, en general se piensa que alrededor del 50% de los pacientes recuperan la función al año (es decir, que el nervio dañado empieza a funcionar).es decir, el nervio dañado empieza a funcionar mejor), y el otro 50 no. Se puede saber si se ha recuperado la función mediante la prueba VHIT. Una pérdida total en el VHIT da lugar a una ganancia de 0,5 hacia el oído malo (a la derecha en el caso anterior). La recuperación es el restablecimiento de la ganancia a 1,0. Arriba se muestra un ejemplo de buena recuperación. Sin embargo, esto es algo inusual. En nuestra experiencia, la mayoría de las personas con una ganancia de 0,5, seguirán así un año después.

El gráfico de arriba muestra un ejemplo en el que el paciente se recuperó sustancialmente, como se muestra en su prueba VHIT, organizado como una serie de tiempo utilizando nuestra enorme base de datos de la práctica y R-software escrito por el Dr. Hain. Nótese que casi toda la recuperación se produjo en los primeros 6 meses. También hay muchos que no muestran ninguna recuperación. Recuerde también que la prueba VHIT no mide toda la respuesta vestibular, sólo la ganancia de alta frecuencia.

Respecto a la compensación, generalmente se piensa que casi todo el mundo se compensará a través de las actividades de la vida diaria, pero aquellos que «empujan», mejoran mucho más rápido (quizás unas 4 veces más rápido).

Otro ejemplo de la trayectoria de un paciente está arriba. El nervio ha mejorado un poco (ganancia de 0,63 a 0,75), pero la compensación no ha cambiado mucho. A esta persona se le aconsejó ser más activa.

Recuperación de la función

Test VHIT al inicio	Test VHIT un año después. La ganancia es un poco mejor, pero el número de sacadas predictivas sólo un poco mejor.

Algunos autores han sugerido que casi toda la variabilidad en los inventarios de síntomas de los pacientes después de la recuperación, se debe a variables psicológicas. Creemos que esto no tiene sentido: en nuestra opinión, casi toda la variabilidad en los inventarios de síntomas, tanto si están bien como si están enfermos, se debe a variables psicológicas. En otras palabras, estas encuestas no miden el comportamiento relevante para la población, son sólo documentación individual de la angustia.

Después de dos-tres meses, las pruebas (es decir, un ENG, audiograma, VEMP, y otros) están indicadas para estar seguros de que este es realmente el diagnóstico correcto y una remisión a un programa de rehabilitación vestibular, puede ayudar a acelerar la recuperación completa a través de la compensación.

Síndromes de neuritis vestibular variante

Neuritis vestibular bilateral (ver también este enlace)

Si un virus puede afectar a un nervio vestibular, ¿por qué no al otro? Existe una situación bastante reconocida en la que se produce una neuritis vestibular en un lado, y después de un intervalo bastante largo (normalmente años), en el otro también, dejando a la persona con ambos oídos dañados. Esto fue descrito por primera vez por Schuknecht y Witt en 1985, y se denominó «neuritis vestibular secuencial bilateral». En este caso, el diagnóstico puede establecerse razonablemente bien observando dos brotes típicos de NV, pero que terminan con una pérdida bilateral en lugar de una recuperación.

Como la neuritis vestibular tiende a prescindir del nervio vestibular inferior (Goebel et al, 2001), cabe esperar que estos pacientes presenten pruebas de «cVEMP», pero ausencia de respuestas calóricas y rotatorias de la silla. La prueba VHIT proporciona otra forma de documentar esto: ausencia de respuestas del nervio vestibular superior (es decir, ausencia del canal anterior y del canal lateral), con preservación del nervio vestibular inferior (es decir, del canal posterior). Estas situaciones son muy inusuales y la prueba VHIT tampoco es muy fiable, al considerar los canales verticales.

La situación en la que se «sacan» los dos oídos al mismo tiempo, también parece plausible, pero difícil de probar. Se podría pensar que esto daría lugar a una presentación de pérdida bilateral «idiopática». De hecho, hay un número muy importante de pérdidas vestibulares bilaterales «idiopáticas». Sin embargo, como el diagnóstico causal requeriría presumiblemente una autopsia, no parece probable que vayamos a aclarar esto pronto. Se trata de una «hipótesis médica». De nuevo, la prueba VHIT o la combinación de una prueba del canal lateral (calórica o R-chair) con un cVEMP, podría ser una forma de hacer esta inferencia.

Uno esperaría que aquellos con porciones preservadas de su sistema vestibular harían mejor, a largo plazo, que aquellos con un «borrado» total. Así que hay alguna implicación de rehabilitación.

Neuritis vestibular recurrente – la cosa real frente a las causas centrales de síntomas similares como el vértigo recurrente benigno (BRV)

Afortunadamente, en la gran mayoría de los casos (al menos el 95%) la neuritis vestibular es una experiencia única. En raras ocasiones (5%) el síndrome es recurrente, volviendo al menos una vez, y a veces año tras año. Cuando hay evidencias claras de daños en el nervio vestibular, se sigue llamando simplemente «neuritis vestibular recurrente».Cuando es recurrente, pero hay una función vestibular normal, el mismo complejo de síntomas puede generar otros diagnósticos potenciales. Un potencial cambio de juego para este diagnóstico son la reciente disponibilidad de fuertes pruebas del nervio vestibular, concretamente las pruebas HIT/VHIT.

Para las situaciones en las que hay vértigo pero no hay pruebas sólidas de daño del nervio vestibular (es decir, prueba HIT/VHIT normal), otras posibilidades incluyen el vértigo paroxístico benigno en niños (Basser, 1964), el vértigo recurrente benigno (Slater 1979, Moretti et al, 1980) o el síndrome de Meniere vestibular (Rassekh y Harker, 1992).

Más sencillamente, todos ellos pueden reducirse a un conjunto de vértigos asociados a la migraña. Como es el caso habitual de casi todo lo que lleva el nombre de «migraña», casi todo vale, porque la migraña es un «síndrome de la papelera» que no tiene hallazgos objetivos específicos. Ni siquiera es necesario tener dolor de cabeza. Puede ser familiar, por ejemplo (Oh et al, 2001). En lugar de englobar la BRV en la migraña, puede ser una entidad por sí misma (Lee et al, 2006), pero carece de hallazgos diagnósticos claros que la distingan de la neuritis vestibular recurrente o la migraña acefálica. Así que, en esencia, se trata de un complejo de síntomas sin una base de evidencia clara que establezca el mecanismo.

Laberintitis recurrente

Cuando la laberintitis es recurrente (es decir, hay audición y mareos que se repiten), el diagnóstico suele cambiarse de laberintitis a «enfermedad de Meniere». La razón es que los criterios diagnósticos de la enfermedad de Meniere son esencialmente los de la laberintitis recurrente. La impresión del autor es que este proceso de «conversión» se produce con mucha más frecuencia que la neuritis vestibular recurrente.

Giros rápidos

Otro patrón de recurrencia en la neuritis vestibular es el patrón de «giros rápidos» -las personas se quejan de breves rachas que duran de segundos a minutos en las que el mundo entero gira a gran velocidad, y luego se detiene, sin ningún síntoma auditivo. Esto puede ocurrir hasta 50 veces al día. Este patrón de mareo suele responder a anticonvulsivos como la carbamazepina o la oxcarbamazina y, en estas situaciones, puede atribuirse razonablemente a una paroxismo vestibular. . En este trastorno, a menudo se puede reconocer al paciente las gafas de vídeo-frenzel. Existe un nistagmo espontáneo de tipo parético y un nistagmo inducido por vibración, que revierte con la hiperventilación durante 30 segundos.

Ejemplo de caso de giros rápidos: Un administrador de mediana edad se quejó de múltiples espasmos de vértigo con náuseas no acompañados de síntomas auditivos. Los espasmos duraban entre 10 y 20 minutos y se acompañaban de sudoración y náuseas. Ha habido momentos en los que ha tenido tres o cuatro episodios al día. No parece haber factores desencadenantes consistentes. En la exploración, se observó un nistagmo espontáneo de latido derecho. Este invierte su dirección con la hiperventilación. Las pruebas de audición fueron normales, así como las pruebas ENG y la resonancia magnética. Después de empezar a tomar oxcarbamazina, aumentando gradualmente a 600 mg dos veces al día, sus espasmos disminuyeron a menos de una vez/dos semanas, y fueron de mínima intensidad.

¿Cómo puede afectar la neuritis vestibular a mi vida?

Para el tipo más común de neuritis vestibular unilateral, probablemente no podrá trabajar durante una o dos semanas. Es posible que le quede una pequeña sensibilidad al movimiento de la cabeza que persistirá durante varios años, y puede reducir su capacidad para realizar actividades deportivas como el raquetbol, el voleibol y otras similares. Una vez superada la fase aguda, para un déficit moderado, las caídas no son más probables que en personas de su edad sin déficit vestibular (Herdman et al, 2000). Las personas que ejercen ciertas ocupaciones, como los pilotos, pueden tener un mayor impacto a largo plazo (Shupak et al, 2003).

Esto puede parecer obvio, pero curiosamente no todo el mundo está de acuerdo con esto, pero la duración de sus síntomas depende de la gravedad del daño. Si tienes un «borrado unilateral», no queda nada, no te irá tan bien como a alguien con una debilidad vestibular unilateral leve. Otras variables importantes son lo mucho que te esfuerces en recuperarte (es mejor empujar), y lo ansioso que te pongas por esta condición. Por desgracia, a veces el sistema sanitario acaba centrando la atención en la enfermedad y no en el bienestar. En otras palabras, suele ser mejor empujar para recuperar una vida normal, y no hacer del cuidado de su neuritis vestibular su «nueva carrera». Esto puede significar decir «no, gracias» a algunos proveedores de atención médica bien intencionados, que quieren ser su entrenador personal para los problemas vestibulares.

También puede tener problemas leves con su pensamiento. Incluso en personas bien compensadas, la integración sensorial parece requerir más atención en personas con lesiones vestibulares que en sujetos normales (Redfern et al, 2003).

Reconocimiento: El gráfico de la figura 1 fue financiado originalmente por los NIH.

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