Het gebruik van drugs in landen van de voormalige socialistische republiek is geen recent fenomeen. Na de ondergang van de voormalige Sovjet-Unie in december 1991, met daar bovenop een massale sociale en economische ineenstorting in Oost-Europa, kwam het escalerende probleem van illegaal drugsgebruik vooral in Rusland, de Oekraïne, de Baltische staten, en de meeste andere voormalige Sovjetrepublieken . Eind jaren zeventig en in de jaren tachtig ontstonden er in de Sovjet-Unie, maar ook in Tsjecho-Slowakije, Polen en Hongarije zelfs al zelfgemaakte drugsculturen. Monetaire beperkingen en gesloten grenzen die voorafgingen aan de ondergang van de Sovjet-Unie maakten het voor individuen onmogelijk om de stoffen aan te schaffen die opkwamen in de tegenculturen van West-Europa en de VS . Als gevolg daarvan hebben alle landen die uit de Sovjet-Unie zijn voortgekomen een gedeelde geschiedenis van wijdverbreid zelfgemaakt drugsgebruik, voornamelijk opiaten en amfetamineachtige stimulerende middelen (ATS), door het gebruik van natuurlijke elementen, omgeleid farmaceutische drugs, en zelfs huishoudchemicaliën. Het Internet ondersteunt deze bezorgdheid, aangezien zowel recepten van drugschemicaliën als oneigenlijk gebruikte farmaceutische producten online beschikbaar zijn en het Internet nu voor vrijwel iedereen wereldwijd toegankelijk is . Het Bureau van de Verenigde Naties voor drugs- en misdaadbestrijding (UNODC) meldt een toename van het misbruik van geneesmiddelen voor niet-medicinaal gebruik in veel landen, waaronder Nigeria, de VS, Hongkong, Zweden, Australië, Canada, Indonesië, Duitsland en China .
Er zijn een aanzienlijk aantal fysieke schadegevallen als gevolg van het injecteren van zelfgemaakte drugsoplossingen en talloze gevaren verbonden aan de praktijk van het thuis koken van heroïne en ATS-vervangingsmiddelen, zoals de verspreiding van door bloed overgedragen virussen (BBV’s), huid- en weke delen infecties, en zelfs chemische verwondingen en brandwonden als gevolg van explosies tijdens het kookproces . Zowel koks als consumenten worden aan deze chemische stoffen blootgesteld, evenals mogelijk hun gezinnen en het milieu. Verder onderzoek op dit gebied zal van groot nut zijn voor gezondheidswerkers, behandelaars en beleidsmakers. Aangezien de gevolgen van het injecteren van deze zelfgemaakte stoffen aanzienlijk acuter zijn dan die van bestaande illegale verdovende middelen , en de levensverwachting lager , moeten behandelaars over de hele wereld op de hoogte zijn van de gevaren van, de presentatie van, en de schade in verband met zelfgemaakt drugsgebruik. Beleidsmakers moeten hierop inspelen, aangezien zelfgemaakt drugsgebruik in landen buiten Oost-Europa waarschijnlijk is om redenen zoals het huidige wereldwijde economische klimaat en de effecten van de daaruit voortvloeiende bezuinigingsmaatregelen op kwetsbare gemeenschappen, zoals heroïnegebruikers in Griekenland die hun toevlucht nemen tot goedkope zelfgemaakte metamfetamine; mephedrone en MDPV die de scenes van mensen die drugs injecteren (PWID) overnemen in Roemenië; en moeiteloze toegang tot ongereguleerde apotheken en online drugsmarkten. De literatuurstudie zal gezondheidswerkers en behandelaars ten goede komen, en de leemten in het huidige onderzoek moeten de praktijk en de beleidsmakers informeren. Een incidentie van dit soort drugsproductie kan nadelig zijn voor PWID en een belangrijk probleem worden voor de volksgezondheid. Deze verkennende studie zal zich richten op de geschiedenis van zelfgemaakt druggebruik wereldwijd, maar in het bijzonder in Oost-Europa, omdat het daar meer voorkomt. De schade die gepaard gaat met het produceren en consumeren van zelfgemaakte drugs zal worden belicht met het oog op schadebeperking en gericht op preventie, behandeling en beleid.
De scoping review
Scoping studies worden geleidelijk aan aangemoedigd voor het uitgebreid doorzoeken van literatuur over specifieke onderwerpen. Zij worden in de eerste plaats gebruikt om de leemten en kernproblemen in de huidige bewijsbasis te benadrukken en om gebieden te vinden die verder onderzoek, praktische en beleidsinterventies vereisen. Het is belangrijk de beperkingen van een scopingstudie te erkennen. Aangezien de hoeveelheid gegevens die in een scopingstudie wordt gegenereerd soms aanzienlijk is, kan de beslissing om al het beschikbare materiaal op te nemen tegenover een meer gedetailleerde analyse van een kleiner aantal studies moeilijk zijn. In scopingstudies wordt de kwaliteit van het bewijsmateriaal in de primaire onderzoekspapers niet beoordeeld, en als gevolg daarvan bieden scopingstudies slechts een beschrijvende of narratieve interpretatie van het beschikbare onderzoek. Voor deze scopingstudie is gebruik gemaakt van kwalitatieve secundaire bronnen, alsmede van collegiaal getoetste tijdschriftartikelen, rapporten, recensies, casestudies en enkele mediaverslagen. Voor het literatuuronderzoek werd een grondige lijst met veel verschillende zoektermen gebruikt. Deze termen omvatten “zelfgemaakte drugs”, “keukenchemie”, “krokodil”, “desomorfine”, “boltushka”, “knoeien met drugformules”, en “online drugsmarkten”. Om te garanderen dat alle voor het onderzoek relevante artikelen werden opgenomen, werd een brede zoekactie uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van een groot aantal databanken: EBSCO Host, Science Direct, PubMed, PsycINFO, en MEDLINE. Er werd een reeks inclusie- en exclusiecriteria voor de studie opgesteld. Inclusiecriteria bestonden uit zelf geproduceerde middelen beperkt tot ATS en heroïnevervangers en full-text toegang. Exclusiecriteria bestonden uit onbegrijpelijke taal, dierstudies, en onbeduidendheid voor de scoping review (zie Fig. 1 en Tabel 1).
Stroomdiagram dat de in- en exclusiecriteria voor deze studie in kaart brengt
Heroïne en amfetamine-soort stimulerende middelen
Heroïneverslaving wordt gedefinieerd als een chronische recidiverende aandoening die, voor velen, een onverbiddelijke, levenslange ziekte is met ernstige gevolgen. Dit is met name relatief gezien de korte levensverwachting en hoge ziektecijfers. Negentig procent van de heroïnevoorraad in de wereld is rechtstreeks afkomstig van in Afghanistan geteelde opium. Heroïne die uit Afghaanse papaver wordt geproduceerd, wordt over de hele wereld verscheept. Met naar schatting 3,1 miljoen consumenten is Europa de belangrijkste bestemming voor Afghaanse heroïne. In Europa is de Russische Federatie veruit de grootste consument van Afghaanse heroïne: 2,3 % van de bevolking injecteert opioïden, wat wijst op de nabijheid van Afghanistan. Ongeveer 1,5 miljoen mensen gebruiken heroïne in de Russische Federatie en 1,6 miljoen verspreid over andere Europese landen.
Het meest gebruikte opiaat wereldwijd is codeïne, een alkaloïde die uit opium wordt bereid via een proces dat bekend staat als methylering. Codeïne wordt op verschillende manieren gebruikt, bijvoorbeeld als kalmerend middel, als pijnstiller, bij de behandeling van tuberculose en als diarreewerend middel. De laatste jaren worden codeïnehoudende hoestsiropen (CCS) gezien als op zichzelf staande middelen van misbruik en bovendien als vervanging van conventionele drugs van misbruik, zoals amfetaminen, cocaïne en opiaten . Codeïnehoudende gecombineerde analgetica (CACC’s) zijn een mengsel van codeïne en andere stoffen, bv. ibuprofen, paracetamol, of aspirine. CACC’s zijn in sommige landen over de hele wereld zonder recept verkrijgbaar, zoals in Ierland (Solpadeine®), Australië (Panadeine®) en Oekraïne (Codelac® en Terpincod®). In Rusland is de verkoop van CACC’s in juni 2012 verboden; codeïne is echter gewoon op de zwarte markt terechtgekomen en is dus nog steeds verkrijgbaar. CACC’s die over de toonbank worden gekocht, worden beschouwd als “veilig” voor de behandeling van pijn, indien ze worden gebruikt in overeenstemming met de aanbevolen doseringen. Toch kunnen aanhoudend langdurig gebruik en onnodige doseringspatronen leiden tot fysieke en psychische afhankelijkheid; voortdurende hoofdpijn als gevolg van overmatig gebruik van de medicatie; en een groot aantal andere complexe medische problemen .
Amphetamineachtige stimulerende middelen (ATS) omvatten amfetamine, d-amfetamine, methamfetamine, methylfenidaat, 3,4-methyleendioxymethamfetamine (MDMA) en ook cathinon, methcathinon, pseudoefedrine, fenetylline, en efedrine . Dit is een aanzienlijke verzameling van psychoactieve verbindingen die allemaal natuurlijke elementen bevatten in hun chemische structuur. ATS werken in op het zenuwstelsel van een persoon en hebben krachtige effecten op de geest en het lichaam van het individu. Enkele van deze effecten zijn onderdrukking van de eetlust, verhoging van de hartslag, intens geluk, en mentaal en energetisch bewustzijn. Hoewel ATS kenmerkend zijn voor gereguleerde stoffen, is een aantal ervan gereguleerd en wordt het gebruikt voor de behandeling van aandoeningen als attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), narcolepsie, en depressie die resistent is tegen behandeling . Momenteel is er sprake van een algemeen niet-medicinaal gebruik van dergelijke stimulerende middelen, waarbij de productie en vervaardiging van ATS in talrijke delen van de wereld plaatsvindt. Het gebruik van ATS komt zelfs vaker voor dan cocaïne of opiaten. Er wordt geschat dat wereldwijd 35 miljoen mensen ATS gebruiken, vergeleken met 29 miljoen mensen die opiaten en/of cocaïne gebruiken. Er zijn verschillende variaties in de vorm van ATS die wereldwijd worden geproduceerd; in Europa bijvoorbeeld wordt ATS voornamelijk vervaardigd in tablet- of poedervorm van ecstasy (MDMA) en amfetamine. In Tsjechië en andere landen van Midden- en Oost-Europa staat zelfgemaakte metamfetamine plaatselijk bekend als “Pervitin”, “Vint”, of “Shirka” .
Geschiedenis van zelfgemaakt drugsgebruik
In de jaren zeventig wekte informatie over de westerse jeugd- en tegencultuur bij jonge adolescenten steeds meer belangstelling voor psychoactieve drugs. Het gebruik van zelfgemaakte drugs begon waarschijnlijk 10 tot 15 jaar voor de politieke veranderingen, in de marge van dissidente intellectuele “derde cultuur” of “ondergrondse” kringen. De groeiende afkeer van de verstikkende Sovjet-ideologie maakte deze jongeren even wantrouwig en minachtend tegenover de harde Sovjet anti-drugspropaganda – vaak verwoord in het anti-westerse Agit-Prop discours en de beelden waaraan ze werden onderworpen. Om de ervaringen van hun westerse leeftijdsgenoten na te bootsen, brachten de Sovjetjongeren de Samogon-traditie van hun ouders op een hoger niveau en gebruikten ze precursoren van natuurlijke planteningrediënten of vrij verkrijgbare of voorgeschreven geneesmiddelen met psychoactieve eigenschappen – waaronder minder krachtige stimulerende, kalmerende, pijnstillende en kalmerende middelen – om hun eigen drugs te produceren.
In Polen synthetiseerden studenten van de Universiteit van Gdansk (de geboorteplaats van de Solidariteitsbeweging) naar verluidt voor het eerst “kompot”, zelfgemaakte heroïne, door de opioïden uit papaverstro te extraheren en het morfinegehalte te acetyleren. In het begin van de jaren 1980 had “Freud” in Praag een paar scheikundelessen aan een technische universiteit gevolgd voordat hij voor het eerst de (on)beroemde “pervitin” of “piko” (methamfetamine) synthetiseerde uit efedrine, het actieve bestanddeel van vrij verkrijgbare verkoudheidsmedicijnen. Beide drugs raakten in de jaren negentig snel verspreid onder jongeren in beide landen. Kompot was de drijvende kracht achter de hiv-epidemie onder drugsgebruikers in Polen in de jaren 1980. Hoewel de Tsjechische Republiek gespaard is gebleven van wijdverspreide HIV-besmetting onder verslaafden, blijft pervitine het probleemkind in de Tsjechische drugsscene.
Tijdens de jaren 1980 verspreidden deze recepten zich over de meeste Sovjet-landen, maar veel minder in de Centraal-Europese vazalstaten. Dit leidde tot aanpassingen van de formules en de chemicaliën die bij de synthese werden gebruikt, wat leidde tot een eenvoudiger, ruwer proces en een hele reeks bijnamen. Heroïne gemaakt van papaver werd bekend onder de naam “cheornaya” (zwart, verwijzend naar de kleur van de uiteindelijke vloeibare drug) en “hanka” in Rusland en “shirka” in Oekraïne.
Zelfgemaakte methamfetamine werd “vint “Voetnoot 1 in het Russisch en methcathinone “jeff”, of “mulka”, terwijl deze drugs in het Oekraïens “belyi “Voetnoot 2 en “ephedrone” werden genoemd, terwijl cathinone “Bolthuska “Voetnoot 3 wordt genoemd. Deze argot is vaak zeer lokaal en opmerkelijk rekbaar. In sommige Russische steden werd methamfetamine belyi/beloye genoemd en op veel plaatsen in Oekraïne vint. Het woord belyi wordt ook gebruikt voor efedrine of methcathinon of kan verwijzen naar alle stimulerende middelen (wit voor stimulerende middelen; zwart voor opiaten).
Zowel de zelfgeproduceerde opioïden als ATS worden geproduceerd met behulp van bijtende chemicaliën, zoals zwavelzuur (H2SO4), fosfor, jodium, en industriële of huishoudelijke oplosmiddelen door (vaak ongeschoolde) koks onder de meest primitieve laboratoriumomstandigheden – keukens en kelders. Het hoeft niet te verbazen dat veel van deze corrosieve reactanten in het uiteindelijke geneesmiddel aanwezig blijven. De ernstige en harde realiteit van deze praktijk is dat de uiteindelijk geproduceerde stoffen voornamelijk in vloeibare vorm komen, klaar voor injectie, wat de gebruikelijke gebruikswijze is in de regio. Het fenomeen van zelfgemaakt drugsgebruik blijft de Oost-Europese drugscultuur beïnvloeden (zie Fig. 2). Begin 2011 was er een opmerkelijke escalatie in het aantal berichten in de media over het gebruik van een nieuwe zelfgemaakte drug die bekend staat als “krokodil” (Russisch: крокодил), ook “Russische magie”, “krokodil”, of onder de chemische naam “Desomorfine” . Uit onderzoek is gebleken dat dit zelfgeproduceerde opiaat voor het eerst in Rusland opdook rond 2002/2003 , hoewel Tsjechische drugskoks in de jaren 1980 ook op bescheiden schaal een drug produceerden op basis van pijnstillende middelen op basis van codeïne, bekend als “braun” of “bruin” vanwege de kleur (zie tabel 2) .
Samenvattende kaart
De kalmerende eigenschappen van de stof desomorfine zijn tien keer zo sterk als de effecten van heroïne. Het heeft echter een kortere halfwaardetijd, waardoor bij voortdurende toediening snel afhankelijkheid kan optreden. Er zijn zowel op korte als op lange termijn ernstige negatieve gevolgen voor de gezondheid en hoge sterftecijfers verbonden aan krokodil, voornamelijk als gevolg van de ruwe desomorfine-extractie en het feit dat de talrijke giftige bijproducten niet worden gescheiden of uitgefilterd. Bewijzen van een wijdverbreid gebruik van een injecteerbaar thuisgeproduceerd cathinon, bekend onder de naam “boltushka”, werden opgemerkt door Chintalova-Dallas e.a. . Dit ATS werd voor het eerst gemeld in Odessa, Oekraïne, in 2005. Boltushka wordt gemaakt door azijn, warm water, kaliumpermanganaat (KMnO4) te mengen met de precursor fenylpropanolamine (PPA) uit gemalen “koldack” of “teffedrin”-tabletten. De traditie van zelf geproduceerde drugs is gemeld in verscheidene andere landen zoals Noorwegen , Georgië , Oekraïne , Kazachstan , Nieuw-Zeeland , en Duitsland waar het gebruik van krokodil is gemeld . Griekenland meldde een zelfgemaakte versie van metamfetamine genaamd “shisa” of “drug van de armen” , terwijl in Nederland en andere Europese landen, het gebruik van zelfgemaakte gamma-hydroxyboterzuur (GHB) is een klein maar intensief probleem . Uit rapporten blijkt dat het gebruik van zelfgemaakte drugs is toegenomen als gevolg van de verminderde beschikbaarheid van heroïne in Rusland, de Baltische staten en de vijf Centraal-Aziatische landen.
Het knoeien met geneesmiddelen en formuleringen en Internet
Het gebruik van illegale drugs is nu overtroffen door het niet-medicinale gebruik en misbruik van omgeleide geneesmiddelen in de VS. (Pseudo)efedrine, codeïne, codeïnehoestsiropen (CCS) en fentanylpleisters zijn de geneesmiddelen waarmee het vaakst wordt geknoeid. Lankenau e.a. suggereren dat het knoeien met de formulering van deze geneesmiddelen het mogelijk maakt hogere doses af te leveren en dus kosteneffectief is. Er zijn tal van redenen om met geneesmiddelen te knoeien, zoals het verhogen van de biologische beschikbaarheid van het geneesmiddel, het sneller optreden van de effecten, en het versterken van de psychoactieve effecten van het geneesmiddel. Sedativa, stimulerende middelen, analgetica en tranquillizers worden op grote schaal nagestreefd, gemeten en gemanipuleerd met het oog op recreatieve intoxicatie. Het internet is wereldwijd voor veel mensen toegankelijk en is een belangrijke bron van informatie voor recreatieve druggebruikers, die geïnteresseerd zijn in het knoeien met formuleringen vanwege de overvloed aan informatie op websites, waaronder fora voor druggebruikers, die potentiële thuiskoks voorzien van advies en tips over de technieken en recepten. Dit is een punt van zorg voor de volksgezondheid, gezien het alomtegenwoordige karakter van het internet wereldwijd . Zowel successen als mislukkingen worden gedocumenteerd en besproken (zie www.erowid.org; www.bluelight.ru; www.drugs-forum.com) . Het advies omvat een beschrijving van de methoden om te knoeien, zoals pletten, scheiden, zuiveren, en optimaal gebruik . Bovendien zijn online marktplaatsen op het “deep web” of “darknet” nu toegankelijk. Het deep web wordt omschreven als het gedeelte van het internet dat niet doorzoekbaar is met de gevestigde zoekmachines, b.v. google. Het darknet wordt omschreven als een klein gebied binnen het deep web dat doelbewust verborgen is gehouden en niet toegankelijk is via de gebruikelijke webbrowsers . De bekendste online markt is de Silk Road Marketplace, die actief was tussen februari 2011 en oktober 2013, en werd gevolgd door Silk Road 2.0, dat actief was van november 2013 tot november 2014. Hoewel Silk Road en Silk Road 2.0 zijn gesloten, zijn er andere online marktplaatsen te vinden op het “diepe web” waar de site-eigenaren, kopers en verkopers enigszins anoniem kunnen blijven doordat hun IP-adressen worden gemaskeerd en willekeurige routering via peer-based computernetwerken, met behulp van de TOR-browser . Deze online marktplaatsen zijn innovatieve nieuwe wegen voor de verkoop van drugs en vergemakkelijken de anonieme aankoop en levering van zowel legale drugs, farmaceutische producten als illegale drugs. Daarnaast biedt het internet een aantal drugsdiscussiefora, waar gebruikers publiekelijk en anoniem kennis uitwisselen. Verschillende Darknet drugsmarkten hebben ook discussiefora, waar bijvoorbeeld de kwaliteit van de drugs en de verkopers worden beoordeeld en besproken. Deze drugsfora bieden gebruikers praktische hulpmiddelen voorafgaand aan de aankoop en het gebruik van stoffen en inheemse schadebeperking. Talrijke studies hebben het belang benadrukt van schadebeperking binnen deze online gemeenschappen . Tussen 2010 en 2012 hebben Russische beleidsmakers gewezen op het negatieve effect van het internet op de verspreiding van informatie over de productie en het gebruik van krokodil. Er werd een duidelijke toename van online zoekopdrachten naar de bereiding van krokodil en de aankoopmethoden geconstateerd . Na het verbod op de farmaceutische verkoop van codeïne op 1 juni 2012 werd echter een sterke daling van het aantal internetzoekopdrachten naar krokodilgerelateerde informatie vastgesteld.
Schade door zelfgemaakt drugsgebruik: implicaties voor schadebeperking
De gevestigde traditie van “keukenchemie” domineert nog steeds het gebruik van stimulerende middelen en opioïden in vele delen van Oost- en Centraal-Europa. Deze zelfgemaakte drugs zijn wijdverbreid in gemarginaliseerde lagen van de samenleving, zoals onder mensen met een lagere sociaaleconomische status of daklozen, als gevolg van de lage kosten en de wijdverspreide beschikbaarheid van OTC of omgeleid geneesmiddelen en gemakkelijke toegang tot recepten . In Rusland bestaat het productieproces van krokodil slechts uit een kleine hoeveelheid precursorgeneesmiddelen, bijvoorbeeld één tot vijf zakjes pijnstillende middelen op basis van codeïne of 80 tot 400 mg codeïne, en duurt het ongeveer 45 minuten om te koken, soms minder. Hoewel andere zelf geproduceerde stoffen niet zonder schade zijn, lijkt krokodil in verband te worden gebracht met bijzonder ernstige complicaties en afschuwelijke gezondheidsuitkomsten . De ernstige morbiditeit in verband met het injecteren van krokodil is waarschijnlijk een functie van de korte halfwaardetijd van de drug, die frequente injectie dicteert, ontbrekende of ongeschikte reactanten, en onvolledige synthese, waardoor grote fracties van reactanten overblijven en resulteren in een uiterst bijtende drugcocktail . De overdracht van BBV’s is een belangrijk gezondheidsrisico in verband met elke vorm van injecterend drugsgebruik . De belangrijkste oorzaken van de overdracht van BBV’s zijn het collectieve gebruik van injectieapparatuur (delen van naalden) en het delen van vloeibare drugs . Deze gedragingen zijn ook belangrijke oorzaken van infecties van huid en weke delen (SSTI’s) rond de injectieplaatsen, die 10-30 % van de drugsgebruikers treffen en verband houden met het verlies van veneuze toegang en intramusculaire of subcutane injectie. Er is aangetoond dat er een groot risico van overdracht van BBV’s is onder PWID’s, niet alleen door het delen van naalden maar ook van andere hulpmiddelen die daarbij worden gebruikt. De percentages hiv- en hepatitis C-infecties onder onder drugsgebruikers zijn extreem hoog in Rusland, Oekraïne, Georgië en andere landen van de voormalige Sovjet-Unie. Deze eerste twee landen worden het meest getroffen door het gebruik van krokodil.
Grund et al. vatte de belangrijkste problemen samen in verband met het gebruik van krokodil, zoals gerapporteerd in de literatuur en door PWID, zoals huidirritaties, zweren, schubachtige huidvervormingen die uiteindelijk groen (als een krokodillenhuid) en zwart (necrotisch) worden, kaakosteonecrose, tromboflebitis, spierbeschadiging, schildklierbeschadiging, ontsteking van nieren en lever, endocriene complicaties, amputatie van ledematen en, uiteindelijk, de dood . Naar verluidt zijn amputaties van ledematen of het verwijderen van kaken vaak de enige levensreddende ingreep. Naar verluidt melden mensen die krokodil injecteren zich vaak bij medische diensten in de latere stadia van de ziekte, omdat ze bang zijn voor medische stigmatisering en nauwe banden tussen medische zorgverleners en de rechtshandhaving of andere systemen van sociale controle, zoals kinderbeschermingsinstanties .
Krokodil is niet de enige zelfgemaakte stof die ernstige lichamelijke complicaties heeft. In de afgelopen jaren hebben verschillende Oost-Europese landen melding gemaakt van “door mangaan geïnduceerd parkinsonisme” in verband met de injectie van “boltushka” (zelfgemaakte cathinon). Reeds in 1837 werd overmatige blootstelling aan mangaan voor het eerst beschreven als “manganisme”, een ernstige aandoening die zich al na enkele maanden van boltushka-injectie kan manifesteren, met symptomen van dysarthrie, hypokinesie, dystonie en een beschadigde lichaamshouding. De synthese van boutoesjka omvat de oxidatie van (de precursor) met permanganaat of “marganzovka”, een in Rusland veel gebruikt ontsmettingsmiddel, in water . Bij de reactie komt mangaan (Mn) vrij en er blijven giftige hoeveelheden restanten achter in het vloeibare geneesmiddel. De snelle progressie van manganisme bij consumenten van boltushka wijst op een kortstondige, voortdurende blootstelling aan wellicht extreem hoge concentraties mangaan. Hoewel gegevens ontbreken, suggereren wij dat de mangaanconcentraties bij mensen die zelfgemaakte (meth)cathinon injecteren, hoger kunnen liggen dan bij mensen die door industriële vervuiling zijn getroffen en misschien zelfs hoger dan bij werknemers in de batterijproductie- en mangaanverwerkende industrie, die naar verluidt het meeste risico lopen. Dit is een ernstige bron van zorg voor verslaafden, behandelaars, gezondheidswerkers en beleidsmakers, aangezien het resulterende Parkinson-syndroom niet omkeerbaar is. Studies suggereren manganisme gerelateerd aan (meth)kathinon injectie onder immigranten in West-Europa en in Canada . Individuen hebben melding gemaakt van mangaanvergiftiging door het gebruik van MCAT (4-methylmethcathinone) op online drugsforums.
Landen buiten Oost-Europa moeten goed worden geïnformeerd over deze ernstige problemen voor de volksgezondheid. Op internet worden allerlei syntheses van opioïden en stimulerende middelen in detail beschreven, en de precursoren en reactanten zijn gemakkelijk verkrijgbaar. Dit kan ertoe leiden dat dergelijke schadelijke stoffen op onverwachte plaatsen opduiken. De traditionele drugsverspreidingstheorie houdt inderdaad slecht rekening met de manier waarop nieuwe drugstrends zich geografisch verspreiden, van de ene plaats naar de andere, en cultureel, tussen verschillende sociale groepen of gemeenschappen, en ook met de manier waarop informatie over hun risico’s wordt gedeeld. Opkomende drugstrends beginnen niet langer noodzakelijk in (culturele) hoofdsteden, havensteden of langs (fysieke) drugshandelsroutes. In de geglobaliseerde en vernetzte eenentwintigste eeuw kunnen iDrugs en nieuwe drugstrends immers in elke gemeente opduiken, groot of klein, stedelijk of ruraal. Digitalisering van de drugsmarkten, immigratie en wereldwijd reizen kunnen ook van grote invloed zijn. Vanwege de nadelige gezondheidskwesties die met deze zelfgemaakte stoffen in verband worden gebracht, is een reactie van de overheid nodig om de regulering van vrij verkrijgbare en voorgeschreven medicijnen te verbeteren, en ook om gecoördineerde diensten te verlenen, zoals adviesdiensten, medische ondersteuning, wond- en infectiebehandeling, testen en ondersteuning voor HIV, straathoekwerk en rehabilitatiediensten voor gebruikers van de stoffen. De ontwikkeling van schadebeperkende tactieken zoals voorlichting over hygiëne, naaldruil, distributie van bleekmiddel, verstrekking van filters, folieverpakkingen om gebruikers aan te moedigen de toedieningsroute om te keren, verstrekking van veiliger recepten voor zelf geproduceerde stoffen, behandeling zoals opiaatsubstitutie en antiretrovirale therapie, en preventieprogramma’s zijn van vitaal belang . Voortdurend onderzoek naar het bewustzijn van gebruikers van de schade van zelfgemaakte drugs, gebruikerspraktijken, ervaringen van gebruikers met diensten, en gebruikstrajecten zijn van fundamenteel belang voor het verstrekken van informatie over schadebeperkende benaderingen . Voortdurende surveillance en monitoring bij schadebeperkingsprogramma’s met behulp van interne datasystemen om nieuwe trends te volgen, is gerechtvaardigd.