Elisabeth Garwood, BS
PACCTR Visiting Fellow
Department of Surgery
University of California San Francisco
San Francisco, CA
Pennsylvania State University
College of Medicine
Hershey, PA
Anjali Kumar, MD, MPH
Chief Resident
General Surgery
University of California
San Francisco?East Bay
San Francisco, CA
Gregory Moes, MD
Attending
Department of Pathology
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
Jonathan Svahn, MD
Attending
Department of Surgery
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
Abdominaal litteken-endometrioma presenteert zich als een pijnlijke, langzaam groeiende massa in of nabij een chirurgisch litteken. Het vormt een diagnostische uitdaging voor artsen en leidt vaak tot een verwijzing naar een algemeen chirurg voor incisieherniaherstel. Omdat abdominale litteken endometriomen niet goed herkend worden door algemene chirurgen, worden deze laesies zelden preoperatief gediagnosticeerd. Een groter bewustzijn van de kenmerken van abdominale litteken-endometriomen zal huischirurgen in staat stellen deze aandoening op te nemen in hun differentiële diagnose van pijnlijke abdominale massa’s, waardoor de preoperatieve diagnose wordt verbeterd.
Endometrioma wordt gedefinieerd als een goed omcirkelde massa van endometriose of ectopisch endometriumweefsel.1,2 In de medische literatuur varieert de terminologie die wordt gebruikt om endometriomen te beschrijven en de aanwezigheid van endometriomen in associatie met een abdominaal chirurgisch litteken wordt aangeduid als chirurgisch litteken, incisioneel, subcutaan of buikwand-endometrioma.
Endometriomen met chirurgisch litteken, vooral die welke worden geassocieerd met keizersnede- en hysterectomie-incisies, zijn goed beschreven in de gynaecologische literatuur, maar worden niet zo goed herkend door algemene chirurgen. Chirurgisch litteken-endometriomen presenteren zich meestal als een langzaam groeiende, pijnlijke abdominale massa op of rond de plaats van een vroegere operatie. Er is echter aanzienlijke variatie, omdat sommige massa’s vrij snel groeien en andere geen pijn veroorzaken. Het aspecifieke karakter van endometriomen vormt een diagnostische uitdaging en vaak wordt het beschouwd als een incisiehernia, hechtgranuloom, abces, lipoom of een van de vele andere aandoeningen, totdat chirurgische excisie en histologisch onderzoek de diagnose bevestigen.3-5 Een nauwkeurige diagnose van endometriomen is belangrijk om de pijn en angst die met deze ziekte gepaard gaan te verlichten, een passende chirurgische behandeling te verkrijgen en verder postoperatief diagnostisch onderzoek te vermijden. Wij melden een geval van chirurgisch litteken-endometrioma geassocieerd met een Pfannenstiel incisie gemaakt tijdens een keizersnede. Aanvankelijk werd gedacht dat het endometrioma een incisionele hernia was.
Case report
Een 26-jarige vrouw werd door haar huisarts doorverwezen voor een algemeen chirurgisch consult vanwege een vermoedelijke incisionele hernia. De patiënte had 2 jaar eerder een kind ter wereld gebracht via een keizersnede en had onlangs een pijnlijke massa ontwikkeld langs het laterale aspect van haar Pfannenstiel incisie. Ze merkte op dat de pijn op deze plaats verergerde tijdens de menstruatie.
De patiënte had een medische voorgeschiedenis van orale herpes, hypertensie tijdens de zwangerschap, en asymptomatische intermitterende hartkloppingen. Haar enige medicatie was een dagelijks oraal voorbehoedsmiddel. Haar chirurgische voorgeschiedenis omvatte een keizersnede 2 jaar eerder en een electieve abortus 9 jaar eerder. Ze had geen voorgeschiedenis van endometriose.
Bij lichamelijk onderzoek bevond zich een vaste, harde abdominale massa aan haar linkerzijde, superieur aan het litteken van Pfannenstiel. Hoewel een palpabel fasciaal defect aanwezig was, was de massa, die ongeveer 3 x 4 cm meette, niet te reduceren. Omdat de massa geen echte incisionele hernia leek te zijn, onderging de patiënte echografie, die een ronde, hypoechoïsche, extrafasciale, extramusculaire massa in het linker subcutane gebied onthulde (figuur 1). Deze bevinding leidde tot de diagnose abdominaal litteken-endometrioma.
Nadat de zaak met de patiënte en haar familie was besproken en geïnformeerde toestemming was verkregen, onderging zij excisie van de abdominale massa. Door chirurgische incisie werd een massa van 3 x 3 cm verwijderd uit het subcutane weefsel, net boven de fascia van de voorste buikwand (figuur 2). Het resterende defect onthulde geen betrokkenheid van de buikwand over de gehele dikte; er was echter wel enige verzwakking van de fascia oppervlakkig. De wonde werd grondig geïrrigeerd met warme, normale zoutoplossing alvorens te sluiten.
Ruw onderzoek van de abdominale massa toonde een semi-stevig snijvlak met cystische structuren met een diameter tot 0,4 cm en gevuld met een donkerbruin materiaal (figuur 3). De diagnose endometrioma werd bevestigd door histologisch onderzoek van de geëxcideerde massa, die drie kenmerken van endometriose vertoonde: goedaardige endometriumklieren, endometriaal stroma, en bruine pigmentgeladen macrofagen (figuur 4).
Discussie
Endometrioma is een massa van endometriose, een goedaardige aandoening die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid en proliferatie van endometriale klieren of stroma op abnormale plaatsen buiten de baarmoeder. Binnen de baarmoeder zorgen de baarmoederklieren ervoor dat het baarmoederslijmvlies wordt voorbereid op de innesteling van de foetus. Buiten de baarmoeder blijft ectopisch endometriumweefsel zich vermenigvuldigen, slijm afscheiden en cyclisch bloeden. Deze voortdurende proliferatie van ectopische cellen draagt bij tot de vorming van endometriomen, terwijl de bloedingen en afscheidingen, en diegenen die een abdominale operatie ondergaan.7 Extrapelvische endometriose, hoewel minder vaak voorkomend, kan elk orgaansysteem aantasten, behalve het hart en de milt.
De relatie tussen intrapelvische endometriose en extrapelvisch endometrioom is niet duidelijk. Slechts 26% van de patiënten met een extrapelvisch endometrioma heeft ook intrapelvische endometriose.8 Bij vrouwen bij wie de diagnose intrapelvische endometriose is bevestigd, bleek slechts 1,6% een extrapelvisch endometrioma te hebben dat zich presenteert als incisie- of navel-endometrioma.5 De buikwand is de meest voorkomende plaats voor extrapelvische manifestaties van endometriose, waarbij het endometrioma zich meestal, maar niet altijd, in de nabijheid van een chirurgisch litteken ontwikkelt.9 Buikwand-endometriomen blijven meestal beperkt tot de cutane of subcutane weefsels, hoewel de rectus abdominusspier er af en toe bij betrokken is.
Chirurgisch litteken-endometriomen komen relatief weinig voor en worden meestal geassocieerd met keizersnedes of hysterectomie. De incidentie na een keizersnede is moeilijk te bepalen, maar de schattingen variëren van 0,03% tot 0,47%.5 Mid-trimester abortus via hysterotomie, een procedure die veel minder vaak wordt uitgevoerd dan keizersnedes of hysterectomieën, wordt geassocieerd met de hoogste incidentiecijfers (2%) van chirurgisch litteken-endometriomen.2 Hoewel chirurgisch litteken-endometriomen kunnen voorkomen bij verschillende andere incisies, worden ze meestal toegeschreven aan gynaecologische of obstetrische ingrepen en ontwikkelen ze zich 1 tot 20 jaar na de operatie.2 Er is geen bepaald type keizersnede waarvan is vastgesteld dat deze een hoger of lager risico voor de ontwikkeling van endometriomen met zich meebrengt; in gevallen waarin het incisietype werd gespecificeerd, werd de Pfannenstiel incisie echter vaker in verband gebracht met endometriomen dan de middellijn incisie.10 De linker laterale predispositie van intrapelvische ovarium-endometriomen is bekend,11 maar van extrapelvische endometriomen is niet vastgesteld dat zij een voorkeurspositie hebben. Zelden zal endometrioma zich ontwikkelen in afwezigheid van een chirurgisch litteken, en in deze gevallen hecht het zich aan of infiltreert het in de spieren van de buikwand. De pathogenese van littekenloos endometrioma, waarvan gewoonlijk wordt gedacht dat het het gevolg is van retrograde menstruatie of metaplasie, verschilt van chirurgisch litteken-endometrioma, dat meestal het gevolg is van mechanische transplantatie tijdens een chirurgische ingreep.3,9
De meeste kenmerken van ons geval, zoals de medische en chirurgische voorgeschiedenis van de patiënte, haar symptomen en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek, illustreren een zeer typische presentatie van chirurgisch litteken-endometrioma. Voor zover wij weten, had zij geen bijkomende intrapelvische endometriose, waarvan wij verwachten dat die bij de meeste patiënten met extrapelvisch endometrioma afwezig is. Zij had ook geen van de typische risicofactoren voor intrapelviene endometriose, waaronder een familiegeschiedenis van endometriose, menarche op jonge leeftijd, korte menstruatiecycli (< 27 dagen), lange duur van de menstruatiestroom (> 7 dagen), nullipariteit, uitgestelde bevalling, en defecten aan de baarmoeder of eileiders. Hoewel intrapelvische endometriose vaker voorkomt in de leeftijdsgroep van onze patiënte (25-30 jaar), manifesteert extrapelvische endometriose zich meestal bij vrouwen tussen de 35 en 40 jaar.
De etiologie van chirurgisch litteken-endometrioma is duidelijk en betreft mechanische transplantatie van endometrium- of placentacellen in de wond tijdens een chirurgische ingreep.4 Om chirurgisch litteken-endometriomen te voorkomen, wordt grondige zoutoplossing van het operatiegebied vóór het sluiten van de wond aanbevolen.12 De pathogenese van intrapelvische of extrapelvische endometriose zonder operatie is onbekend. Vier theorieën zijn geopperd om het ontstaan van deze aandoening te verklaren: (1) metaplastisch, (2) mulleriose, (3) vasculaire/lymfatische verspreiding, en (4) regurgitatie. De metaplastische theorie stelt dat metaplasie van het peritoneale membraan aanleiding geeft tot cellen die het anatomische uiterlijk en de biologische respons van endometriumweefsel aannemen. De Mulleriosis-theorie schrijft de aanwezigheid van endometrium in zakjes van het peritoneum toe aan anatomische misvormingen van het brede ligament en het peritoneum posterior of aan niet-succesvolle vorming van de Mullerian ducts tijdens de embryogenese. Volgens de vasculaire/lymfatische disseminatietheorie worden endometriumcellen via lymfatische of veneuze kanalen naar verafgelegen plaatsen getransporteerd, waar zij zich vestigen en woekeren. De regurgitatietheorie suggereert dat lagen van het endometrium die tijdens een nietconceptieve menstruatiecyclus in de endometriumholte worden afgescheiden, de holte verlaten door menstruatie via het baarmoederhalskanaal en retrograde menstruatie via de eileiders. Zowel bij endometriomen met chirurgische littekens als bij endometriose blijven de misplaatste endometriumcellen zich vermenigvuldigen en afscheiden onder invloed van oestrogenen, waardoor ze uiteindelijk symptomatisch worden.
Verschillende medische behandelingen zijn beschikbaar om endometriose in het bekken te behandelen, die alle in de eerste plaats afhankelijk zijn van het creëren van een hypo-oestrogene omgeving die de endometriose ontdoet van voedende hormonale stimulatie. Laaggedoseerde oestrogene orale anticonceptiva worden vaak gebruikt om de pijn van endometriose te verlichten en de omvang van de celgroei te beperken. Medische behandeling van extrapelvische endometriomen is echter over het algemeen ineffectief gebleken.2,13 Dit gold voor onze patiënte, die orale anticonceptiepillen slikte maar nog steeds tumorgroei en symptomen ondervond. Aangezien medische behandeling niet effectief is, blijft chirurgische excisie de behandeling van keuze. Chirurgie is in de overgrote meerderheid van de gevallen curatief voor extrapelvisch endometrioma.
Preoperatieve diagnose van endometrioma is mogelijk, voornamelijk gebaseerd op klinische presentatie, het verkrijgen van een grondige anamnese, en lichamelijk onderzoek. Computertomografie, magnetische resonantiebeeldvorming of ultrasonografie zijn van enig nut bij het uitsluiten van hernia en andere aandoeningen (d.w.z. neoplasma, lipoom, abces, hechtingsgranuloom, hemangioom, verkalkingen, talgkliercysten) en bij het bepalen van de exacte locatie van de massa. Omdat geen van de beeldvormingskenmerken een definitieve diagnose van endometrioma kan vergemakkelijken, is uitgebreid beeldvormend onderzoek niet nodig.
Fine needle aspiration is gebruikt om de diagnose endometrioma te bevestigen vóór chirurgische excisie.14 Er bestaat bezorgdheid dat deze procedure het naaldkanaal kan bezaaien met cellen en recidief kan veroorzaken, vooral bij patiënten met gelijktijdige intrapelviene endometriose,6 hoewel dit niet is gerapporteerd. Meestal wordt de diagnose gesteld bij postoperatief histologisch onderzoek, waarbij de aanwezigheid van ten minste twee van de volgende zaken de diagnose endometrioma bevestigt: endometriumklieren, stroma, of hemosiderinepigment (figuur 4).
Conclusie
Endometrioma moet worden opgenomen in de differentiële diagnose voor elke abdominale massa bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, vooral als deze zich in de nabijheid van een chirurgisch litteken bevindt. Een grotere bekendheid van algemene chirurgen met endometriomen kan de preoperatieve diagnose verbeteren, de chirurgische behandeling sturen en mogelijk de noodzaak van postoperatief diagnostisch onderzoek elimineren.
- Applebaum GD, Iwanczyk L, Balingit PB. Endometrioma van de abdominale wand gemaskeerd als hernia. Am J Emerg Med. 2004;22(7):621-622.
- Koger KE, Shatney CH, Hodge K, et al. Surgical scar endometrioma. Surg Gynecol Obstet. 1993;177(3):243-246.
- Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, et al. Abdominal wall endometriomas. Am J Surg. 2003;185(6):596-598.
- Nirula R, Greaney GC. Incisional endometriosis: an underappreciated diagnosis in general surgery. J Am Coll Surg. 2000; 190(4):404-407.
- Wolf Y, Haddad R, Werbin N, et al. Endometriosis in abdominal scars: a diagnostic pitfall. Am Surg. 1996;62(12):1042-1044.
- Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, et al. Association between endometriosis and cancer: a comprehensive review and a critical analysis of clinical and epidemiological evidence. Gynecol Oncol. 2006;101(2):331-341.
- Mahmood TA, Templeton A. Prevalentie en genese van endometriose. Hum Reprod. 1991;6(4):544-549.
- Matthes G, Zabel DD, Nastala CL, et al. Endometrioma of the abdominal wall following combined abdominoplasty and hysterectomy: case report and review of the literature. Ann Plast Surg. 1998;40(6):672-675.
- Ideyi SC, Schein M, Niazi M, et al. Spontane endometriose van de buikwand. Dig Surg. 2003;20(3):246-248.
- Bachir JS, Bachir NM. Litteken-endometriomen: bewustwording en preventie. WMJ. 2002;101(1):46-49.
- Al-Fozan H, Tulandi T. Links laterale predispositie van endometriose en endometrioma. Obstet Gynecol. 2003;101(1): 164-166.
- Wasfie T, Gomez E, Seon S, et al. Abdominal wall endometrioma after Cesarean section: a preventable complication. Int Surg. 2002;87(3):175-177.
- Chatterjee SK. Litteken-endometriose: een klinisch-pathologische studie van 17 gevallen. Obstet Gynecol. 1980;56(1):81-84.
- Gupta RK, Green C, Wood KP. Fine needle aspiration cytodiagnosis of endometriosis in an abdominal scar after Caesarean section. Cytopathology. 2000;11(1):67-68.