Acute hoeksluitingscrisis

Acute angle closure crisis verdient een eigen speciale vermelding, omdat het een van de weinige echte spoedgevallen is in de glaucoomwereld. Van alle vormen van glaucoom heeft hoeksluiting een veel grotere kans op blijvend gezichtsverlies dan open hoek glaucoom, en de acute crisis (vaak een acute aanval genoemd) is waarschijnlijk verantwoordelijk voor veel van deze schade. Het mechanisme waarmee dit gebeurt werd beschreven in de vorige paragraaf (Waarom is glaucoom er niet of niet – wat maakt u verdacht van hoeksluiting?)zie paragraaf Waarom is glaucoom er niet of niet? Het gebeurt bij mensen met een hoeksluiting in de situatie dat de beweging van het kamervocht van achter naar voor de iris zo geblokkeerd is dat de druk achter de iris deze tegen het gaaswerk drukt en alle uitstroom van kamervocht stopt (figuur 7). De oogdruk kan oplopen tot wel 70 millimeter kwik (in vergelijking met de normale 15). Dit is zo hoog dat blijvende schade aan ganglioncellen in de oogzenuw optreedt in dagen tot weken in plaats van het veel langere, tragere proces van typisch glaucoom.

Het is de plotselinge stijging van de druk die de ernstige symptomen van de aanval veroorzaakt. Een verbinding tussen de maag en het oog veroorzaakt een aanval die niet alleen de ergste pijn is die men zich ooit herinnert te hebben gehad, maar ook misselijkheid en braken veroorzaakt. Soms is het maagprobleem zo prominent dat mensen naar een eerste hulp gaan en het personeel daar aandacht aan besteedt, denkend dat het om een blindedarmontsteking gaat, alvorens te beseffen dat het oog de oorzaak is. Acute aanvallen worden ook verkeerd gediagnosticeerd als migraine hoofdpijn.

De oogsymptomen van acute crisis zijn pijn, slecht zien in het betrokken oog, roodheid van het witte gedeelte, en een grotere en onregelmatige pupilvorm. Meer dan 90% van de acute crises doen zich slechts in één oog voor, maar bij één op de 10 personen gebeurt het in beide ogen. Om te zien of een oogprobleem in het ene of het andere oog zit, moet men het ene oog bedekken en vervolgens het andere met een hand bedekken. In de opwinding van de pijn, vergeten we vaak zulke eenvoudige dingen te doen.

Een ding dat de crisis veroorzaakt is de pupil half verwijd te hebben. Dit gebeurt bij stress, opwinding, verblijf op een donkere plaats (zoals een slecht verlicht restaurant), of blootstelling aan medicijnen die de pupil verwijden. Dit gebeurt soms tijdens algehele anesthesie, omdat de anesthesist een middel toedient dat de pupil verwijdt (atropine). Als u na een operatie onder algehele verdoving erge oogpijn heeft, laat u dan onmiddellijk onderzoeken door een oogarts. Acute aanvallen kunnen ook worden veroorzaakt door de vele pillen die worden gegeven om de pupil te verwijden en u te helpen bij zaken als incontinentie, sinusklachten en verkoudheid van de bovenste luchtwegen. De Food and Drug Administration maakt geen onderscheid tussen de verschillende soorten glaucoom in haar waarschuwingen over geneesmiddelen voor “glaucoom”, dus als u een verdachte bent van hoeksluiting die geen iridotomie heeft ondergaan, bel dan uw oogarts voordat u een van deze geneesmiddelen neemt. Meestal zult u te horen krijgen dat het in orde is om ze in te nemen. Nadat u iridotomie heeft ondergaan, kunt u al deze geneesmiddelen veilig innemen. De laatste soorten geneesmiddelen die een acute crisis kunnen veroorzaken, zijn de geneesmiddelen die in de oogartsenpraktijk worden gebruikt om de pupil te verwijden voor onderzoek van de binnenkant van het oog. We hebben dit in de loop der jaren een aantal keren gezien, en patiënten die verwijdende druppels hebben gehad en pijn hebben in de nacht van het onderzoek en vooral tot de volgende ochtend, moeten onmiddellijk teruggaan voor controle. Er is een groep van geneesmiddelen die een zeer ongebruikelijke vorm van acute hoeksluiting kunnen veroorzaken bij mensen die er anders geen risico op liepen (ze hebben geen kleine ogen of andere risicofactoren voor hoeksluiting). Eén zo’n geneesmiddel is topiramaat, een hoofdpijnpil die ook bij epilepsie wordt gebruikt. Een andere groep geneesmiddelen die dit kunnen doen zijn sommige antibiotica en sommige anti-angstmedicijnen (zie hoofdstuk Kunnen de behandelingen erger zijn dan de ziekte?).

Als u denkt dat u een acute hoeksluitingscrisis hebt, ga dan naar het kantoor van een oogarts (een arts die chirurgie en laserchirurgie doet) of naar een spoedeisende hulp waarvan u zeker weet dat er een oogarts op wacht staat. In de meeste grootstedelijke gebieden is een “oogtrauma”-centrum aangewezen waar onmiddellijke, passende zorg beschikbaar is. Rijd er niet zelf heen, maar laat u rijden of neem een taxi.

De onmiddellijke behandeling van een acute crisis zal meestal in het eerste uur verhelpen. De druk wordt verlaagd door oogdruppels of door een kleine hoeveelheid water uit het oog te laten lopen. Dit klinkt akelig, maar u voelt er niets van en het verlicht onmiddellijk de pijn. Soms wordt, om te beginnen met het verlagen van de druk, een laser gebruikt om het buitenste deel van de iris te behandelen om het weg te bewegen van het gaaswerk zodat het water sneller kan worden afgevoerd (laser iridoplastie). De overgrote meerderheid van de crisissen wordt verlicht zodra met een laser een gaatje in de iris wordt aangebracht (figuur 17). De laser die het vaakst wordt gebruikt heet een neodymium-YAG laser. Deze kan in het oog worden gericht om het gaatje in de iris te maken, zonder een insnijding of gaatje in de oogwand (hoornvlies) te maken. Er is een licht gevoel dat er iets gebeurt, maar meestal is alleen verdoving met een oogdruppel nodig. Meerdere toedieningen van de laser kunnen nodig zijn om een gaatje te maken van minder dan 1 millimeter in diameter. Dat is alles wat nodig is om de meeste crises te verlichten. Af en toe wordt een tweede type laser gebruikt in zeer dikke irissen (een zogenaamde continu-golf laser of diode) om de zaak dunner te maken alvorens met de neodymium-YAG te penetreren. Centra van hoge kwaliteit hebben beide beschikbaar om te gebruiken. De opening is meestal klein genoeg dat anderen het niet kunnen zien vanaf normale sociale afstanden. Degenen die lang genoeg binnen 15 cm van je gezicht komen om het irisgaatje te zien, zijn mensen die je goed genoeg kennen dat ze zich op andere dingen concentreren. Soms wordt eerst een klein gaatje gemaakt en een maand later wordt het groter gemaakt.

In het andere oog moet ook een gaatje gemaakt worden, hoewel de meeste mensen een dag of zo willen wachten om te proberen het zicht in het eerste oog terug te krijgen. Lang uitstellen is een heel slecht idee.

Als de crisis al langer dan een dag duurt (en u zich er in die tijd misschien niet bewust van bent geweest) of als er in het verleden voorafgaande kleine aanvallen zijn geweest die tot deze hebben geleid, zal de laser iridotomie alleen niet alles genezen. Er kunnen littekens in de hoek zitten die niet weggaan, waardoor de oogdruk hoog blijft. Er kan al schade zijn aan de structuur van de oogzenuw en de gezichtsveldfunctie, zodat het zicht nooit meer helemaal normaal is. Wazigheid in de ooglens (cataract) kan al aanwezig zijn of vrij snel ontstaan na iridotomie als gevolg van de voorafgaande hoge druk.

Sommigen hebben gesuggereerd dat het verwijderen van de lens (cataractoperatie) een goede behandeling zou zijn voor acute crisis. Aangezien de oorzaak van de crisis een ernstige blokkering van de vloeistofbeweging tussen de iris en de lens is, is dat een juiste verklaring, maar het verwijderen van de lens en het vervangen door een kunstmatige intraoculaire lens door middel van een operatie in het midden van een acute crisis is zeer moeilijk. Alleen de meest ervaren cataractchirurgen, die werken in een centrum met uitgebreide apparatuur om het netvlies en het glasvocht in het oog te opereren, zouden dit zelfs maar moeten proberen. Soms wordt de acute crisis niet doorbroken door laser iridotomie en door medicatie – dit vraagt dan om vormen van glaucoom chirurgie (zie sectie Operaties voor glaucoom).

Een ongewoon type glaucoom komt voor bij sommige ogen die een typische acute crisis lijken te hebben, maar die niet reageren op standaard laser iridotomie, waarbij de druk hoog blijft. De arts zal enkele bijzondere aanwijzingen zien dat deze aandoening, maligne glaucoom genaamd, zich heeft voorgedaan. Maligne glaucoom heeft zijn naam gekregen omdat het moeilijk te behandelen is; het heeft niets met kanker te maken. Het komt zelfs soms voor bij personen die geen risico lopen op typische hoeksluitingen. Het mechanisme bestaat uit het naar voren zakken in het oog van de gel, het glasvocht, die de achterste tweederde van de oogholte vult. De beste verklaring op dit moment is dat het proces, net als bij typische hoeksluitingen, begint met uitzetting van het vaatvlies, en dat bij deze mensen het glasvocht naar voren klapt door de druk die er achter zit. De behandelingen beginnen met laser iridotomie, maar daarna zijn aanvullende soorten oogdruppels, orale en intraveneuze medicatie, en vaak een operatie om een kanaal door het glasvocht te maken, nodig om het probleem te genezen.