Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance: Bethesda Classification and Association with Human Papillomavirus

Abstract

Introductie. Het analyseren van patiënten met atypische plaveiselcellen van onbepaalde significantie (ASCUS) door middel van een cytologisch overzicht en de aanwezigheid van microbiologische agentia, met overweging van colposcopie en halfjaarlijkse tracking. Methoden. 103 vrouwen met ASCUS werden beoordeeld en geherclassificeerd: normaal/inflammatoir, ASCUS, laaggradige squameuze intra-epitheliale laesie (LSIL), of hooggradige squameuze intra-epitheliale laesie (HSIL). Indien ASCUS werd bevestigd, werd het gesubclassificeerd in reactieve of neoplastische ASCUS, ASC-US, of ASC-H; en Regione Emilia Romagna Screening Protocol. Patiënten ondergingen een colposcopisch onderzoek, en er werden testen op Candida sp., bacteriële vaginose, Trichomonas vaginalis, en humaan papillomavirus (HPV) uitgevoerd. Resultaten. Bij beoordeling werd ASCUS gediagnosticeerd in 70/103 (67,9%), zijnde 38 (54,2%) reactieve ASCUS en 32 (45,71%) neoplastische ASCUS; 62 (88,5%) ASC-US en 8 (11,41%) ASC-H. ASCUS (Regione Protocol), respectievelijk 1-5: 15 (21,4%), 19 (27,1%), 3 (27,1%), 16 (22,8%), en 1 (1,4%). Een hoger aantal gevallen van cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) II/III in de biopten van patiënten met ASC-H in vergelijking met ASC-US (). Hoog-risico HPV-test en aanwezigheid van CIN II/III komen vaker voor bij ASC-H dan bij ASC-US (). Conclusies. ASC-H is geassocieerd met klinisch significante ziekte. Hoog-risico HPV-positieve status in de triage voor colposcopie van patiënten met ASC-US is geassocieerd met verhoogd van CIN.

1. Inleiding

Sinds Papanicolaou’s introductie van het Pap-uitstrijkje (1943), zijn er verschillende termen gebruikt om begeleidende cytologische diagnoses te beschrijven . De Bethesda classificatie voorgesteld in 1988 (herzien in 1991) weerspiegelt het biologische gedrag van squameuze intra-epitheliale laesies (SILS) van de baarmoederhals. Dit classificatieschema verdeelt abnormale plaveiselepitheelcellen in vier groepen: (1) atypische plaveiselcellen van ondergeschikte betekenis (ASCUS); (2) laaggradige plaveisel intra-epitheliale laesies (LSILS), die lichte dysplasie/cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) I omvatten alsmede celveranderingen die in verband worden gebracht met het humaan papillomavirus (HPV); (3) squameuze intra-epitheliale laesies van hoge graad (HSIL), inclusief matige dysplasie/CIN II, ernstige dysplasie, en carcinoma in situ/CIN III; (4) squameus celcarcinoom.

De ASCUS-diagnose heeft verwarring en controverse veroorzaakt met betrekking tot de betekenis en het juiste gebruik ervan . Meer dan 2 miljoen vrouwen in de Verenigde Staten krijgen elk jaar een diagnose van ASCUS in cervicaal-vaginale cytologie . De ideale klinische opvolging van deze vrouwen is zeer controversieel geweest, en er blijven twijfels bestaan over welke controle- en behandelingsstrategieën het beste zijn .

Vergelijkingen tussen laboratoria hebben aangetoond dat de diagnostische frequentie van ASCUS varieert van 1,6% tot 9% . Gerber et al. ontdekten ASCUS bij 5% (1.387) van de in totaal 29.827 patiënten in hun studie . Lee et al. meldden 1.035 diagnoses van ASCUS op 49.882 uitgevoerde oncologische cytologieën, een frequentiegraad van 2% . Volgens sommige auteurs mag de frequentie van ASCUS niet hoger zijn dan 2- tot -3 maal de frequentie van LSIL .

Guerrini et al. hebben getracht de diagnose ASCUS beter te definiëren door gebruik te maken van de morfologische criteria aanbevolen door het Regione Emilia Romagna Screening Protocol (1997) . Deze onderverdeling verbeterde het behandelingsverloop, omdat gevallen van ASCUS op niveau 1 tot 3 overeenkwamen met meer substantiële colposcopische bevindingen die verband houden met de aanwezigheid van CIN in biopten .

De nieuwe Bethesda-herindeling, uitgebracht in 2001, omvatte een belangrijke verandering met betrekking tot ASCUS. De categorie werd onderverdeeld in twee categorieën: ASC-US (atypische plaveiselcellen van onbepaalde betekenis), die de moeilijkheden weerspiegelt om een onderscheid te maken tussen reactieve veranderingen en LSIL, en ASC-H (atypische plaveiselcellen, kan een laesie van hoge graad niet uitsluiten), die een differentiële diagnose weerspiegelt tussen onvolgroeide reactieve metaplasie en HSIL . Morin et al. toonden de aanwezigheid van CIN aan in 22,2% van de biopsies van 360 vrouwen met ASCUS, waarvan 16,1% met CIN I en 5,3% met CIN II/III .

Het onderzoek naar HPV is begonnen een deel van de evaluatie van patiënten met ASCUS en andere cytologische veranderingen vorm te geven . De toevoeging van een biomoleculaire test voor HPV verhoogt de gevoeligheid van de detectie voor CIN bij vrouwen met ASCUS ten opzichte van herhaalde cytologie . Anderzijds kan een negatieve test op HPV bij vrouwen met ASCUS het aantal keren dat colposcopie nodig is en het aantal onnodige biopsieën verminderen . De HART (HPV Testing in Addition to Routine Testing Study), HPV-tests met reflexuitslagen, bleek zeer gevoelig te zijn voor de diagnose van subjacent CIN bij vrouwen tussen de 30 en 60 jaar, in vergelijking met een herhaling van cytologie .

De juiste interpretatie van de intensiteit van de morfologische veranderingen van ASCUS met betrekking tot de prognose van de patiënt, de betekenis van de bevindingen, en het juiste klinische verloop dat moet worden gevolgd, moeten nog worden opgehelderd. Daarom waren de doelstellingen van deze studie (1) het evalueren van de variatie in de ASCUS-diagnose bij routine Papanicolaou-onderzoeken en andere morfologische classificaties van ASCUS, (2) het analyseren van de microbiologische agentia die ontsteking veroorzaken, en (3) het evalueren van het gebruik van HPV-tests bij de triage van patiënten met ASCUS op basis van colposcopie.

2. Materialen en Methoden

2.1. Studieopzet

Een prospectieve studie werd uitgevoerd in de inloopkliniek van de Afdeling Gynaecologie en Verloskunde van de Federale Universiteit van de Triângulo Mineiro tussen januari 2003 en december 2007. In het eerste deel van de studie werden vrouwen met de diagnose ASCUS geëvalueerd met cervix-vaginale cytologie tijdens een routine-onderzoek uitgevoerd door vier medische cytopathologen. De cytologiebevindingen werden gebruikt bij de triage, en de volgorde van binnenkomst van de patiënten volgde de reeksvolgorde van de Pap-uitstrijkregistraties van de cytopathologiedienst van de instelling.

Patiënten met een diagnose van ASCUS, die naar de colposcopiedienst werden gebracht, werden geïnformeerd over de studie en het doel ervan. Degenen die instemden met deelname ondertekenden voorwaarden van geïnformeerde toestemming goedgekeurd door de ethische commissie van de Federale Universiteit van de Triângulo Mineiro. Vrouwen werden deel van de studie wanneer ze voldeden aan de inclusiecriteria: een diagnose van ASCUS door cytologie; niet zwanger; geen bloeding tijdens het onderzoek; geen gebruik van orale antibiotica, fungiciden, of vaginale crèmes in de laatste 30 dagen; seksuele onthouding gedurende ten minste twee dagen; geen eerdere voorgeschiedenis van SIL of cervicale procedures.

2.2. Methoden

2.2.1. Klinische Methoden

Informatie over de leeftijd, gewoonten en levensstijlen (pariteit, aantal partners, leeftijd van sexarche, leeftijd van eerste zwangerschap, en rookstatus), gebruikte anticonceptiemethoden, en geschiedenis van seksueel overdraagbare aandoeningen werd in eerste instantie verzameld.

2.2.2. Microbiologische en Biochemische Methoden

Na het verstrekken van de bovenstaande gegevens, ondergingen de patiënten een gynaecologisch onderzoek, colposcopie, en verzameling van cervicaal-vaginaal materiaal voor de studie van microbiologische agentia en HPV door de hybride capture techniek. Er werden verschillende procedures gebruikt om de monsters te verzamelen, zoals hieronder beschreven. Om Trichomonas vaginalis op te sporen, werd met een wattenstokje materiaal verzameld van de basis van de vaginale fornix, en de afscheiding werd op een glasplaatje gelegd. Na toevoeging van druppels zoutoplossing en het plaatsen van een dekglaasje op het monster, werd met optische microscopie gezocht naar bewegende en geflagelleerde micro-organismen (vers onderzoek). Voor het opsporen van Candida sp. werd vaginaal materiaal afgenomen met een swab en werd er gezaaid in een petrischaaltje met Sabouraud Agar-kweekmedium, waar de groei van de schimmel werd geverifieerd. Om bacteriële vaginose op te sporen werden de algemeen aanvaarde klinische criteria gebruikt die oorspronkelijk door Amsel et al. waren voorgesteld : (1) homogene vaginale afscheiding die aan de vaginale wanden kleeft, (2) vaginale pH boven 4,5, (3) de aanwezigheid van een karakteristieke geur na toevoeging van een oplossing van 10% kaliumhydroxide aan de vaginale afscheiding, en (4) de aanwezigheid van “clue-cellen” in de Gram-kleurige uitstrijk. De aanwezigheid van 3 van de 4 bovengenoemde criteria werd voldoende geacht om een diagnose te stellen. De pH werd gemeten door vaginaal materiaal af te nemen met een wattenstaafje en dit vervolgens in een steriele reageerbuis te brengen, die 1 ml gedestilleerd, gedeïoniseerd water bevatte. Het materiaal werd aan het einde van het consult naar het laboratorium gebracht, en de vaginale pH werd gemeten met een daarvoor bestemde digitale pH-meter van het merk Sentron, die een pH-schaal van 0 tot 14 gebruikt. Voor deze bepaling werd de inhoud van de reageerbuis gebruikt. Na homogenisatie in een vortex gedurende ongeveer 10 seconden, werd het wattenstaafje verwijderd en in de kolf van het pH-meetapparaat gebracht, met een elektrode aan het uiteinde. De kwantificering van de pH werd ter plaatse digitaal uitgevoerd. Deze procedure vond plaats niet langer dan 1 uur nadat elk monster was verzameld. Voor het zoeken naar menselijke HPV werd eerst endocervicaal en ectocervicaal materiaal verzameld met een speciaal borsteltje, een onderdeel van de Digene hybride capture kit, en in een eigen buisje met materiaal geplaatst om het te bewaren, en vervolgens bij een temperatuur van -20°C ingevroren gehouden. Aan het einde van de verzamelperiode, wanneer een voldoende aantal monsters was verkregen, werden de buisjes ontdooid en geanalyseerd volgens de hybrid capture-technieken.

Hybrid Capture
Voor de chemiluminescentie werd gebruik gemaakt van het Hybrid Capture II System van het merk DML 2000, een microtiterplaatapparaat met signaalversterking. De hieronder beschreven informatie en methodologie werden ontleend aan de door de productverkoper (Digene of Brazil) verstrekte gebruiksaanwijzing en zijn in overeenstemming met eerder beschreven technieken.
De kit die werd gebruikt voor het opsporen van HPV had 18 virale types, gegroepeerd in twee pools van probes. De probes voor laag-risico virus omvatten types 6, 11, 42, 43, en 44, die ongeveer 70% van deze virale groep vertegenwoordigen. Wat het hoog-risicovirus betreft, bevatte het systeem probes voor de typen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 en 68, die ongeveer 99% van deze virale groep vertegenwoordigden. Volgens de verkoper is de microplating-gevoeligheid voor HPV 1 pg/mL, wat overeenkomt met 0,1 kopieën van het virus.

Colposcopisch onderzoek
Nadat het materiaal was verzameld, ondergingen de patiënten een video-colposcopie met beeldregistratie. Het Barcelona-classificatieschema, voorgesteld in 2002, werd gebruikt om de bevindingen te beschrijven. Kort gezegd werden de monsters in twee klassen verdeeld: normale colposcopische bevindingen (oorspronkelijk plaveiselepitheel, cilindrisch epitheel en normale transformatiezone) en abnormale colposcopische bevindingen (acetowit epitheel, gevlekt, mozaïek, leucoplasie, jodiumnegatieve zone en atypische vaatjes), waarbij de laatste categorie werd onderverdeeld in kleine of grote veranderingen, afhankelijk van de intensiteit van de waargenomen veranderingen. Voor de colposcopie werden de volgende reagentia gebruikt: waterige oplossing van 3% ijsazijn, lugol’s oplossing en natriumbisulfiet. Wanneer veranderingen werden waargenomen, ondergingen de patiënten vervolgens een gerichte biopsie met behulp van een Gaylor-Medina tang.

Cytologische evaluatie en histopathologie
In een tweede stap werden de uitstrijkjes van patiënten met een initiële diagnose van ASCUS door de cytopathologen tijdens het routine-onderzoek opnieuw bekeken en geclassificeerd door dezelfde cytopathologen, in samenwerking met de auteur van deze studie, als normaal/inflammatoire cytologie, ASCUS, LSIL, of HSIL. Wanneer een diagnose van ASCUS werd bevestigd, werd het geval geclassificeerd als waarschijnlijk reactief of waarschijnlijk neoplastisch (Bethesda 1988-1991) en, ook volgens de Bethesda 2001 normen, als ASC-US of ASC-H. Gevallen van ASCUS werden opnieuw onderverdeeld volgens hun morfologische veranderingen volgens de aanbevelingen van het Regione Emilia Romagna Screening Protocol in de volgende groepen: atypische plaveiselcellen met rijp-intermediair type cytoplasma (ASCUS 1), metaplastische atypische plaveiselcellen (ASCUS 2), atypische plaveiselcellen met parakeratose (ASCUS 3), reactieve atypische cellen (ASCUS 4), en atypische plaveiselcellen met atrofie (ASCUS 5).
De cytologische uitstrijkjes werden gekleurd met de Papanicolaou techniek en geëvalueerd volgens de morfologische criteria van amphophilia, perinucleaire halo, dyskeratosis, nucleaire criteria (binucleatie, multinucleatie), toename van de nucleus/cytoplasma verhouding, anisokaryosis, hyperchromasia, nucleaire atypias, en karyorrhexis. De biopten werden ook beoordeeld en opnieuw geclassificeerd door dezelfde patholoog, in samenwerking met de auteur van deze studie. De patiënten ondergingen een nieuwe cytologische en colposcopische evaluatie na 6 maanden. De resultaten werden geanalyseerd door vergelijking van cytologische en colposcopische criteria, de aanwezigheid van microbiologische agentia die infectie en HPV veroorzaken bij patiënten met ASCUS van een waarschijnlijk reactief karakter en ASCUS van een waarschijnlijk dysplastisch karakter, ASC-US, en ASC-H.

2.2.3. Statistische Analyse

Het GraphPad InStat programma, versie 3.0, werd gebruikt voor statistische analyse. De resultaten werden vergeleken met behulp van Fisher’s exact test met een significantieniveau van minder dan 5% ().

3. Resultaten

Tussen 1 januari 2003 en 31 december 2007 werden 46.362 Pap-uitstrijkjes uitgevoerd door de cytopathologiedienst van de afdeling Gynaecologie en Verloskunde. Daarvan hadden 41.349 (89,18%) een negatieve cytologie voor oncologische veranderingen, 2.309 (4,98%) een diagnose van ASCUS, 265 (0,57%) een diagnose van AGUS (atypische klierveranderingen van ondergeschikte betekenis), 1.760 (3,79%) een diagnose van LSIL, 551 (1,18%) van CIN II/III, en 128 (0,27%) van invasief carcinoom van de baarmoederhals. De screening is opportunistisch en bestrijkt enkele gebieden van Uberaba (Minas Gerais, Brazilië) en enkele naburige steden. De bevolking is van lage sociaal-economische status.

Er werden in totaal 103 vrouwen met een initiële diagnose van ASCUS willekeurig geselecteerd en geëvalueerd. Hun gemiddelde leeftijd was 35,76 (range, 18-50 jaar oud). Van de 103 deelneemsters waren 32 (31%) rokers. Wat het anticonceptiegebruik betreft, hadden 40 (38,83%) een tubal ligatie ondergaan, gebruikten 30 (29,12%) hormonale methoden, gebruikten 3 (2,91%) alleen condooms, gebruikte 1 (0,97%) een intra-uterien apparaatje, en gebruikten 29 (28,15%) geen enkele vorm van anticonceptiemiddel. Het gemiddelde aantal seksuele partners van de vrouwen was 2,15 (range, 1-10). De gemiddelde leeftijd van hun eerste seksuele relatie was 17,62 jaar oud (range, 12-27 jaar oud) en de gemiddelde leeftijd van hun eerste zwangerschap was 19,67 jaar oud (range, 12-31 jaar oud). Zestien vrouwen (15,53%) waren nullipaar, 60 (58,25%) hadden tussen één en drie kinderen, en 27 (26,21%) hadden meer dan drie kinderen.

De glaasjes van alle 103 van deze initiële gevallen van ASCUS werden nagekeken door dezelfde onderzoeker in samenwerking met de auteur van deze studie, waarbij een verscheidenheid van veranderingen volgens het protocol werden geëvalueerd. Van de 103 gevallen, werden er 70 (67,96%) bevestigd als ASCUS bij de tweede lezing; 30 (29,12%) werden geherclassificeerd als normale/inflammatoire uitstrijkjes, 2 (1,94%) als LSIL, en 1 (0,97%) als HSIL. Van de 70 gevallen van ASCUS werden er 38 (54,28%) geclassificeerd als ASCUS van waarschijnlijk reactieve aard en 32 (45,71%) als ASCUS van waarschijnlijk neoplastische aard (Bethesda, 1991); 62 (88,57%) werden geclassificeerd als ASC-US en 8 (11,41%) als ASC-H (Bethesda, 2001). Patiënten met een diagnose SIL bij de herbeoordeling werden uitgesloten van de rapportage van de resultaten.

De resultaten van de microbiologische onderzoeken naar Candida sp., bacteriële vaginose. en T. vaginalis van 100 van de in deze studie herbeoordeelde patiënten zijn weergegeven in tabel 1. Er werd geen statistisch significant verschil gevonden in de vergelijking van de aanwezigheid van infectie (bacteriële vaginose, Candida sp. en T. vaginalis) tussen de groep met waarschijnlijke reactieve ASCUS en waarschijnlijke neoplastische ASCUS. Een statistisch significant verschil werd echter waargenomen met betrekking tot de aanwezigheid van infectie tussen de ASCU-US en ASC-H groepen.

Onder de 70 patiënten met ASCUS na cytologische beoordeling, ondergingen 30 (42,8%) een biopsie. Vijf van hen (16,6%) waren geïnfecteerd met HPV, 9 (30%) hadden CIN (3 CIN I, 3 CIN II en 3 CIN III), en 16 (53,3%) hadden normale biopsieën. HPV-infectie was aanwezig bij 4 patiënten met waarschijnlijke neoplastische ASCUS en bij 1 patiënt met waarschijnlijke reactieve ASCUS; in de Bethesda 2001 classificatie betroffen de 5 HPV-gevallen alle patiënten met ASC-US die aan biopsieën werden onderworpen. Drie gevallen van CIN I waren aanwezig in biopten van patiënten met waarschijnlijke reactieve ASCUS (Bethesda 1991) en ASC-US (Bethesda 2001). CIN II was aanwezig bij 1 patiënt met reactieve ASCUS en 2 met waarschijnlijke neoplastische ASCUS; en in de classificatie van 2001 waren alle gevallen van CIN II aanwezig in de biopten van patiënten met ASC-H. Alle drie CIN III diagnoses werden gesteld bij patiënten in de neoplastische ASCUS en ASC-H groepen. In de groep van 30 patiënten met normale/inflammatoire cytologie werd bij 8 patiënten een biopsie verricht, waarbij in 1 geval CIN I en in 1 geval HPV-infectie werd aangetoond.

De anatomopathologische resultaten van biopsies uitgevoerd bij patiënten met veranderingen gevonden tijdens het colposcopisch onderzoek zijn weergegeven in tabel 3. Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden wanneer de aanwezigheid van veranderingen werd vergeleken tussen de normale/inflammatoire, waarschijnlijk reactieve ASCUS, en waarschijnlijk neoplastische ASCUS groepen. De herbevestigde gevallen van ASCUS () werden vervolgens als volgt onderverdeeld volgens de aanbevelingen van het Regione Emilia Romagna Screening Protocol: 15 gevallen van ASCUS 1 (21,4%), 19 van ASCUS 2 (27,1%), 19 van ASCUS 3 (27,1%), 16 van ASCUS 4 (22,8%), en 1 geval van ASCUS 5 (1,42%). De resultaten van de biopsies toonden 3 gevallen van CIN II/III bij patiënten met ASCUS 1, 2 gevallen bij patiënten met ASCUS 2, en 1 geval bij patiënten met ASCUS 4. Er waren geen gevallen van CIN II/III bij de patiënten met ASCUS 3 en 5. Bij analyse van de resultaten van de colposcopische bevindingen zoals geclassificeerd volgens de Regione Emilia Romagna, waren er geen statistisch significante groepsverschillen.

Wanneer de resultaten van de biopsies opnieuw werden geëvalueerd tegen de cytologieën volgens Bethesda 2001 (Tabel 4), vonden wij een grotere frequentie van CIN II/III in de groep van patiënten met ASC-H, vergeleken met de groep met normale/inflammatoire cytologie. Er waren een groter aantal gevallen van CIN II/III in de biopsieën van patiënten met ASC-H in vergelijking met de groep met ASC-US. Wanneer CIN II/III bevindingen werden vergeleken tussen de morfologische ASCUS-groepen, vonden we een significant grotere frequentie bij patiënten met ASC-H dan bij die met ASCUS 1 en die met waarschijnlijke neoplastische ASCUS. De verdeling van gevallen van CIN II/III (afwezig/aanwezig – , %) bij biopsie in relatie tot de cytologische diagnoses van waarschijnlijk neoplastische ASCUS, ASC-H, en ASCUS 1 (Regione Emilia Romagna Classificatie) toonde 27/5 (84.3%/15.6), 12/5 (80/20), en 3/5 (37.5/62,5), respectievelijk, Bethesda 1991, waarschijnlijk neoplastische ASCUS, Regione Emilia Romagna, ASCUS 1 en Bethesda 2001, ASC-H, zijn en , respectievelijk, Bethesda 2001, ASC-H versus ASCUS 1 en waarschijnlijk neoplastische ASCUS (Fisher’s exact test).

Met betrekking tot de hybride capture test in de 100 gevallen met een initiële diagnose van ASCUS, werd de aanwezigheid van hoog-risico HPV DNA gedetecteerd in 19 (27,1%) vrouwen met herbevestigde ASCUS en in 8 (26,6%) met normale cytologie bij herziening. Er was een hogere frequentie van hoog-risico HPV-infectie in de ASC-H-groep vergeleken met de ASC-US-groep. De resultaten van het DNA/hoog-risico HPV-experiment (negatief/hoog-risico HPV – , %) met de hybride capture techniek bij patiënten met een initiële diagnose van ASCUS die bij herziening werden geherclassificeerd als patiënten met cytologie die normaal/inflammatoir, ASC-US en ASC-H was, toonden 22/8 (73.3/26,6), 48/14 (77,4/22,6), 3/5 (37,5/62,5), respectievelijk normale, ASC-US, en ASC-H cytologieën, zijnde , ASC-H versus ASC-US voor hoog-risico HPV (Fisher’s exact test). Van de 6 gevallen van hooggradige CIN, na een biopsie onder geleide van colposcopie (van de 100 in de studie geëvalueerde gevallen), testten 5 (83,3%) positief voor hoog-risico HPV met de hybrid capture techniek. Tabel 5 toont de correlaties tussen ASC-US, ASC-H, en normale/inflammatoire biopsieën en de aanwezigheid van hoog-risico HPV en de biopsie van hooggradige laesies. Wij vonden een groter aandeel van CIN II/III in de biopten van patiënten die positief testten op hoog-risico HPV in de ASC-H groep dan in de ASC-US groep.

Uit een totaal van 70 patiënten met de diagnose ASCUS werden er na beoordeling 6 voor behandeling overgeplaatst naar de oncologische dienst wegens biopten die CIN II of III vertoonden. Van de 64 overgebleven gevallen, kwamen 7 niet voor follow-up. Van de 57 met ASCUS gediagnosticeerde patiënten hadden er 43 normale/inflammatoire cytologie en normale colposcopie bij hun halfjaarlijkse follow-up, 7 hadden ASC-US en normale colposcopie, en 7 hadden LSIL (4 CIN I en 3 HPV; waarbij alle gevallen van CIN I werden bewezen door gerichte biopsie). Hiervan werden alle gevallen van CIN I en II gediagnosticeerd bij de eerste biopsie. Van de 4 gevallen van CIN I kwamen er 3 uit de eerste groep met waarschijnlijk neoplastische ASCUS en 1 kwam uit de waarschijnlijk reactieve ASCUS-groep. Op basis van de classificatie van 2001 behoorden alle CIN I-gevallen tot de ASC-US groep. Van de 3 patiënten met HPV, kwam 1 uit de initiële waarschijnlijk neoplastische ASCUS groep en 2 kwamen uit de waarschijnlijk reactieve groep; alle 3 behoorden tot de ASC-US groep.

Van de 30 patiënten bij wie de diagnose ASCUS niet werd bevestigd bij cytologische herclassificatie, werd geen tracking uitgevoerd. Bij hun halfjaarlijkse follow-ups hadden 25 (83,3%) normale colposcopische onderzoeken en normale/inflammatoire cytologie en 3 hadden ASC-US. Er waren geen gevallen van CIN in de halfjaarlijkse follow-up bij patiënten die een normale/inflammatoire cytologische diagnose hadden bij herclassificatie.

4. Discussie

Een diagnose van ASCUS hangt niet alleen af van goed gedefinieerde cytologische patronen, maar ook van vele subjectieve criteria . De reproductie van de interpretatie van ASCUS is lager dan 50% . Wij stelden vast dat het aantal cytologische diagnoses van ASCUS in onze dienst gelijk was aan 1,3× de frequentie van LSIS, of 4,98% van alle uitgevoerde cytologieën. De frequentie van ASCUS in de literatuur varieert van 2% tot 7%. De huidige resultaten van onze dienst tonen een ASCUS-frequentie die compatibel is met de Bethesda-verwachtingen.

Bij de vrouwen met een bevestigde diagnose van ASCUS werden in 20% van de gevallen veranderde biopten gevonden, waarvan 11,4% HPV/CIN I was en 8,6% CIN II/III. Sommige studies hebben een concomitantie van CIN II/III gerapporteerd bij 5-10% van de patiënten met ASCUS, resultaten die vergelijkbaar zijn met die van onze studie. Roche en Spicer, die patiënten met ASCUS gedurende 2 jaar volgden, meldden 18% van de gevallen met HPV/CIN I en 15% met CIN II/III . Eltabbakh et al. vonden een frequentie van 15,9% van de gevallen van neoplasie bij patiënten met ASCUS. Een eerdere studie uitgevoerd door onze groep die 1.244 vrouwen met ASCUS evalueerde, toonde CIN I in 60,3%, CIN II/III in 17,46%, en invasieve neoplasie in 6,3% van de gevallen . Aldus werd geconcludeerd dat CIN of invasieve laesies kunnen voorkomen bij vrouwen met ASCUS, en dat daarom nieuwe cytologie of colposcopie en rigoureuze tracering moet worden overwogen voor deze patiënten.

Alle patiënten in onze studie met een diagnose van ASCUS, werden bij herziening geherclassificeerd als hebbende laesies van een waarschijnlijke neoplastische aard (45.7%) of van waarschijnlijke reactieve aard (54,2%), een resultaat dat sterk overeenkomt met eerder werk van onze groep (45,4% waarschijnlijke neoplastische ASCUS en 54,5% waarschijnlijke reactieve ASCUS na beoordeling van de ASCUS-cytologieën). Andere studies in de literatuur hebben deze onderverdeling ook gemaakt. Guerrini et al. reclasseerden 107 patiënten met een diagnose van ASCUS en vonden 78,5% van hen waarschijnlijk reactief en 21,5% waarschijnlijk neoplastisch. Het ontbreken van welomschreven criteria, alsook de subjectiviteit van de diagnose, kunnen deze variatie verklaren. Na herclassificatie volgens de Regione Emilia Romagna, toonden onze bevindingen de aanwezigheid van CIN II/III in 20% van de ASCUS 1 gevallen, 10,5% van de ASCUS 2 gevallen, 1% van de ASCUS 4 gevallen, en geen van de ASCUS 3 en 5 gevallen. Wij zagen een hogere frequentie van CIN II/III in de biopten van patiënten met ASCUS 1, een bevinding die vergelijkbaar is met die van Guerrini et al.

Vrouwen met een cytologische diagnose van ASC-H blijken een hogere associatie te hebben met CIN II/III dan die met ASC-US . Barreth et al. onderzochten 517 vrouwen met een cytologische diagnose van ASC-H, en vonden een 2,9% aanwezigheid van baarmoederhalskanker, 1,7% met in situ adenocarcinoom, en 65,6% met CIN II/III . In een andere studie ondergingen 85 vrouwen met ASC-H een colposcopie en histologische analyse van biopsieën van de veranderde gebieden, waarbij CIN II en III werden gevonden in 52 (61,2%) van de gevallen en invasieve kanker werd gevonden in 7 (8,2%) van de gevallen . Vergelijkbare resultaten werden gevonden in onze studie, waarin 62,6% CIN II/III werd aangetroffen bij patiënten die als ASC-H waren geclassificeerd. De diagnose van ASC-H in het Papanicolaou-onderzoek is geassocieerd met het risico van klinisch significante ziekte, en een biopsie geleid door colposcopie moet worden beschouwd als de juiste handelwijze in deze gevallen.

Wij hebben een vergelijking uitgevoerd van de Bethesda 1991, Bethesda 2001, en Regione Emilia Romagna classificaties voor een betere diagnose van CIN II/III. Wij hebben in de literatuur geen eerdere studies gevonden die deze drie classificatiesystemen hadden vergeleken. Toen wij de analyse uitvoerden, stelden wij een hogere frequentie van CIN II/III vast in gevallen van ASC-H dan in gevallen van waarschijnlijke neoplastische ASCUS en ASCUS 1. Een beperking van onze studie is echter het geringe aantal gevallen van CIN II/III.

De detectie van hoog-risico HPV-DNA wordt geacht nuttig te zijn als aanvulling op een abnormaal cytologisch resultaat en dat bij vrouwen met ASCUS de aanwezigheid van een HPV-positieve groep de kans op het vinden van CIN II/III en baarmoederhalskanker aanzienlijk kan verhogen, ook al worden bij de meerderheid van deze vrouwen geen significante laesies gevonden . Daarom bevelen sommige auteurs aan dat vrouwen met ASCUS worden getest op HPV-DNA, terwijl een biopsie onder geleide van colposcopie alleen wordt aanbevolen indien hoog-risico HPV aanwezig is, terwijl andere vrouwen conservatiever worden behandeld.

Verschillende studies hebben een verschil aangetoond in de aanwezigheid van HPV-DNA wanneer de cytologieën van ASC-US en ASC-H worden vergeleken. Srodon et al. onderzochten patiënten met ASCUS geclassificeerd volgens het Bethesda 2001 systeem en vonden HPV in 67% van de vrouwen met ASC-H en 45% van de vrouwen met ASC-US . Bij de evaluatie van de aanwezigheid van hoog-risico HPV door middel van hybride capture, vonden Kurman en Solomon dat het aanwezig was in 14,2% van de ASC-US gevallen en 66,6% van de ASC-H gevallen. In onze studie vonden wij hoog-risico HPV bij 22,5% van de patiënten met ASC-US en bij 62,5% van de patiënten met ASC-H. Wanneer de cytologieën van ASC-US en ASC-H werden vergeleken, was de aanwezigheid van hoog-risico HPV-DNA statistisch groter in de laatste, wat het belang van deze verdeling bij de detectie van klinisch significante ziekte benadrukt.

Srodon et al. evalueerden de aanwezigheid van HPV en hooggradige CIN bij patiënten met ASC-US en ASC-H en vonden CIN II/III bij 10,2% van de HPV-positieve patiënten met ASC-US en bij 5,9% van de HPV-negatieve patiënten met ASC-US . Wij vonden dat 7,14% van de gevallen van hooggradige CIN II/III zich voordeed bij HPV-positieve vrouwen met ASC-US. Bovendien vonden we hogere percentages CIN II/III in HPV-positieve patiënten met ASC-US dan in HPV-negatieve ASC-US groep (geen gevallen van hooggradige CIN). De aanwezigheid van CIN II/III bij 7,14% van de HPV-positieve vrouwen met ASC-US suggereert dat de HPV-test gebruikt zou kunnen worden bij de triage van patiënten met ASC-US voor een colposcopie en dat HPV-positiviteit geassocieerd kan zijn met een verhoogde kans op CIN. De diagnose ASC-H lijkt geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op klinisch significante laesies, vooral wanneer deze geassocieerd zijn met oncogeen HPV. Excisie van de laesie kan geïndiceerd zijn omdat het risico op histologische CIN II hoog was bij vrouwen met HPV-positieve tests, HSIL-cytologie en een hooggradige indruk bij colposcopie . Andere methoden, zoals cervixcytologie op basis van vloeistof, zijn niet efficiënter voor de diagnose van HSIL in vergelijking met uitstrijkjes. De grens van de preventie van baarmoederhalskanker ligt bij het voorkomen van persisterende HPV-infecties met behulp van vaccinatie of HPV-tests door middel van opportunistische of georganiseerde screening. Wij zijn van mening dat de in deze studie verkregen gegevens een belangrijke bevestiging vormen van de bruikbaarheid van zowel de ASCUS-onderverdeling volgens het Bethesda 2001-protocol als de hybride capture-test. Wij stellen voor dat een initiële cytologie van ASC-US wordt beoordeeld op diagnostische bevestiging en dat, indien deze standhoudt, twee strategieën moeten worden gevolgd: (1) een HPV-test moet worden uitgevoerd, en (2) als er een positieve hoog-risico HPV bevinding is, moet er een colposcopie of halfjaarlijkse follow-up met cytologie plaatsvinden. In gevallen die na herziening van de ASC-US diagnose als normaal worden geclassificeerd, stellen wij voor na 6 maanden een nieuwe cytologie te verrichten. Deze bevinding stemt overeen met de gegevens van Chen et al. , wier bevindingen eveneens tot de conclusie leiden dat een cytologie van ASC-US, vooral zonder voorafgaand uitstrijkje, een grote kans heeft om zich te ontwikkelen tot baarmoederhalskanker en dan nog van de meest agressieve soort. Een andere studie over ASC-H toonde aan dat HPV-DNA-tests een extreem hoge negatieve voorspellende waarde hebben voor histologische CIN II/III, tot 100% bij vrouwen van 40 jaar en ouder . Op basis van consensusrichtlijnen uit 2006 zijn een programma van DNA-testen op hoog-risicotypes van HPV, herhaald cervixcytologisch onderzoek, of colposcopie alle aanvaardbare methoden voor de behandeling van vrouwen ouder dan 20 jaar met ASC-US .

In deze studie kunnen we concluderen dat het niveau van overeenstemming tussen waarnemers bij het stellen van de diagnose ASCUS bij beoordeling 67,96% was. De frequentie van infectie was hoger bij patiënten met ASC-US dan bij patiënten in de ASC-H groep, en de frequentie van abnormale colposcopische bevindingen was groter in de neoplastische ASCUS en ASC-H groepen dan in de reactieve ASCUS en ASC-US groepen, respectievelijk. Een positieve HPV-test, gebruikt bij de triage van patiënten met ASC-US voor colposcopie-indicatie, lijkt geassocieerd te zijn met een verhoogde kans op detectie van CIN.

Acknowledgments

Dank aan de Nationale Raad voor Wetenschappelijke en Technologische Ontwikkeling (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq) en de Research Support Foundation of the State of Minas Gerais (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG) voor hulp bij de financiering van de ontwikkeling van dit onderzoek, en dank aan de Society of Medicine and Surgery of Uberaba (Sociedade de Medicina e Cirurgia de Uberaba, SMCU) voor hulp bij het verkrijgen van de video-colposcoop gebruikt in deze studie.