Chronische bekkenpijn

Wat elke clinicus moet weten

Epidemiologie en definitie van chronische bekkenpijn

Tot 20% van alle vrouwen in de reproductieve leeftijdsgroep ervaart chronische bekkenpijn. Omdat elke patiënte pijn op een unieke manier ervaart, moet de scherpzinnige clinicus waakzaam zijn om te luisteren en te letten op subtiele aanwijzingen.

Pijn kan bestaan uit onaangename zintuiglijke of emotionele sensaties, die al dan niet gepaard kunnen gaan met aanwijsbare weefselschade. Zowel lichamelijke als psychische oorzaken zijn mogelijk; het ingewikkelde samenspel tussen geest en lichaam moet altijd een overweging zijn.

Zes maanden van symptomen wordt gewoonlijk gebruikt om deze aandoening te definiëren, maar de benadering van de patiënt moet niet afhankelijk zijn van een tijdslimiet. Evenzo is de locatie van de symptomen meestal gericht op het bekken, de buik onder de navel, de lage rug, en/of de bilstreek.

Het wordt erkend dat het lichamelijk onderzoek niet noodzakelijkerwijs de aan- of afwezigheid van een pathologisch ziekteproces weergeeft.

Bekkenpijn kan ontstaan bij vrouwen van alle leeftijden, waarbij bepaalde aandoeningen meer kans hebben op verschillende momenten in het leven.

Endometriose heeft meer kans om pijn te veroorzaken tijdens de reproductieve jaren.

Symptomen die variëren in relatie tot de menstruatiecyclus suggereren een hormonaal gedreven aandoening, maar kunnen ook de invloed weerspiegelen die hormonen hebben op niet-ynecologische aandoeningen.

Demografische gegevens van vrouwen met pijn verschillen niet significant van die zonder pijn.

Omdat er zoveel verschillende aandoeningen zijn die kunnen bijdragen aan chronische bekkenpijn bij een bepaalde patiënt, kan elk individu het beste worden geëvalueerd met behulp van een georganiseerde aanpak die het hele spectrum van waarschijnlijke mogelijkheden omvat.

Het is verleidelijk voor zowel patiënten als artsen om aan te nemen dat pijn die zich in deze regio presenteert gynaecologisch is, maar om dit te doen kan het vinden van veel voorkomende oorzaken van niet gynaecologische bekkenpijn uitsluiten en leidt ook tot onnodige gynaecologische interventies. Omdat de patiënt een vooroordeel kan hebben dat “vrouwelijke problemen” het probleem zijn, en omdat vorige artsen het vermoeden kunnen hebben versterkt dat er een gynaecologische etiologie aanwezig is, doet de scherpzinnige clinicus, die al goed op de hoogte is van gynaecologische ziekteprocessen, er goed aan de aanwezigheid van een niet gynaecologische oorzaak van pijn aan te nemen “totdat het tegendeel bewezen is”.

Dit voorkomt het voortijdig vernauwen van de differentiaaldiagnose (zie hieronder) en vergemakkelijkt grondig onderzoek.

Omdat gynaecologische oorzaken van bekkenpijn vaak het best behandeld kunnen worden met chirurgie, helpt het eerst uitsluiten van niet gynaecologische aandoeningen om de risico’s en complicaties van dergelijke invasieve interventies te vermijden.

Een vereenvoudigde benadering van de vele mogelijke oorzaken van bekkenpijn omvat twee hoofdcategorieën: Gynaecologische en Niet- gynaecologische. De laatstgenoemde aandoeningen, waarvan vele niet altijd door de gynaecoloog worden onderkend en behandeld, kunnen worden onthouden met behulp van het geheugensteuntje “GUMP”. Dit omvat etiologieën van bekkenpijn die losjes, maar handig zijn gegroepeerd als gastro-intestinaal (G), urinair (U), musculoskeletaal (M), en psychiatrisch (P).

Bij patiënten met chronische bekkenpijn moet in de anamnese aandacht worden besteed aan de mogelijke aanwezigheid van pijnlijke geslachtsgemeenschap.Dyspareunie is vaak de presenterende klacht binnen een constellatie van andere symptomen en kan bij maximaal 20% van de vrouwelijke bevolking voorkomen. In sommige gevallen is het de enige pijngerelateerde klacht. Een voorgeschiedenis van recidiverende dyspareunie suggereert een waarschijnlijke bekkenoorzaak voor de pijn, terwijl de afwezigheid ervan die mogelijkheid in twijfel moet trekken.In het bijzonder kan deep-thrust dyspareunie (soms aangeduid als “bump” dyspareunie) goed geassocieerd zijn met pathologie in de bekkenstructuren. Pijn bij het inbrengen van de penis zou een alternatieve etiologie moeten suggereren, waarbij vestibulitis vulvaris (vestibulodynie) het meest over het hoofd wordt gezien.

Het lichamelijk onderzoek moet uitgebreid en methodisch zijn om zowel gynaecologische als niet-gynaecologische aandoeningen te identificeren. In het bijzonder moet de patiënte worden gevraagd om de plaats van haar pijn aan te wijzen. Palpatie, zowel oppervlakkig als diep, van de aangegeven plaats kan helpen om spierpijn te onderscheiden van intraperitoneale aandoeningen. De buikwand kan worden gespannen door het hoofd van de tafel op te tillen en/of beide benen op te tillen zonder de knieën te buigen. Dergelijke evocatieve manoeuvres kunnen meer oppervlakkige bronnen van pijn identificeren, zoals triggerpoints van de buikwand.

Het bekkenonderzoek moet worden uitgevoerd waarbij elk onderdeel als een afzonderlijke evaluatie wordt behandeld.

• Q-tip palpatie van het vestibule kan de dyspareunie die de patiënt beschrijft opnieuw opwekken.

• Een onderzoek van de vagina met de wijsvinger kan nuttiger blijken om specifieke pijnlocaties te identificeren.

• Palpatie van de bekkenbodem en de vaginale zijwanden kan spierpijn aantonen.

• Het 180 graden draaien van de vinger om de urethra en de blaasbasis te palperen is nuttig bij het identificeren van een urinebron van pijn.

• Tederheid van de cervicale beweging wordt van oudsher gebruikt om adnexale pathologie te identificeren.

• In afwezigheid van een baarmoeder kan tederheid van de vaginale manchet de manchet zelf als een potentiële pijnbron identificeren.

• Tederheid van de baarmoeder bij bimanuele palpatie is vooral nuttig als de opgewekte pijn de hoofdklacht herhaalt.

• Bij de interpretatie van een bevinding van tederheid bij bimanueel onderzoek moet rekening worden gehouden met de anatomische realiteit dat tijdens deze manoeuvre ook de buikwand wordt gepalpeerd.

• Hoewel dit niet altijd het geval is, is het vaststellen van een gevoeligheid bij lichamelijk onderzoek die de pijn van de patiënt nabootst, een sterke aanwijzing dat de anatomische bron van de pijn het orgaan is dat wordt gepalpeerd of gemanipuleerd.

• Het verband tussen de voorgeschiedenis van de pijn en de lichamelijke bevinding van de gevoeligheid kan dienen als een nuttige leidraad voor de clinicus die chirurgie overweegt als therapeutische optie.

Aute clinici worden vaak geconfronteerd met het dilemma van het “op één hoop gooien of splitsen” van de symptomen van patiënten met chronische bekkenpijn, d.w.z, ze worden uitgedaagd om te bepalen of één enkele aandoening de pijn veroorzaakt (klonteren) of dat er meerdere diagnoses zijn die de totale pijnervaring verklaren (splitsen).

Omdat het niet ongewoon is dat er een complex samenspel van verschillende processen optreedt, moet de arts open blijven staan voor de mogelijkheid dat de diagnose en behandeling voor een patiënt verder kunnen gaan dan de eerst vastgestelde ziektetoestand.

Van even groot belang is het delen van deze klinische benadering met de patiënt en haar familie, zodat alle betrokkenen realistische verwachtingen hebben.

Diagnose en differentiële diagnose

Gemeenschappelijke gynaecologische aandoeningen

• Endometriose

  Historische aanwijzingen- onvruchtbaarheid, dysmenorroe, constante pijn, deep-thrust dyspareunia

  Aanwijzingen voor lichamelijk onderzoek- cervicale bewegingstendensheid (cmt), adnexale gevoeligheid, uterosacrale nodulariteit

  Gebruikslaboratorium- geen

  Gebruiksbeeldvorming- geen

  Bevestigende procedure- laparoscopie met biopsie

• Adenomyosis

  Historische aanwijzingen- multigraviditeit, menorrhagie, dysmenorroe, deep-thrust dyspareunia

  Aanwijzingen voor lichamelijk onderzoek- licht vergroot, gevoelig, moerassige baarmoeder

  Nuttige labonderzoeken- geen

  Nuttige beeldvorming- geen (MRI wordt door sommigen gebruikt)

  Bevestigende procedure- pathologische evaluatie van hysterectomie specimen (transmurale biopsie aanbevolen door sommigen)

• Chronic Pelvic Inflammatory Disease (PID)

  Historische aanwijzingen- acute episodes van PID, andere SOA’s, deep-thrust dyspareunia

  Aanwijzingen voor lichamelijk onderzoek- cmt, adnexale gevoeligheid

  Nuttige lab- geen

  Nuttige beeldvorming- geen

  Bevestigende procedure: laparoscopie

• Pelvic adhesions

  Historische aanwijzingen- PID, endometriose, bekkenchirurgie, deep-thrust dyspareunia

  Aanwijzingen voor lichamelijk onderzoek- cmt, adnexale gevoeligheid

  Bruikbare labs- geen

  Bruikbare beeldvorming- geen

  Bevestigende procedure: laparoscopie

• Leiomyomata Uteri

  Historische aanwijzingen- menorrhagia, metrorrhagia, pelvic heaviness, deep-thrust dyspareunia

  Aanwijzingen voor lichamelijk onderzoek- onregelmatige en/of vergrote uterus; gevoeligheid doet hoofdklacht herleven

  Bruikbare lab- geen

  Bruikbare beeldvorming- echografie van bekken

  Bevestigende procedure- geen nodig

• Eierstokmassa (inclusief functionele ovariumcyste, eierstokneoplasma, para-ovariumcyste, hydrosalpinx)

  Historische aanwijzingen- intermitterende pijn, onregelmatige menstruatie, deep-thrust dyspareunia

  Aanwijzingen voor lichamelijk onderzoek- geen gevoelige baarmoeder, gevoelige adnexa, palpabele massa

  Bruikbare labuitslagen- geen

  Bruikbare beeldvorming- echografie van het bekken

  Bevestigende procedure- geen nodig

• Pelvic Congestion Syndrome

  Historische aanwijzingen- multigraviditeit, centrale pijn in bekken, deep-thrust dyspareunia

  Aanwijzingen voor lichamelijk onderzoek- niet-specifieke gevoeligheid bij bimanueel onderzoek

  Bruikbare lab- geen

  Bruikbare beeldvorming- venografie, MRI, echografie bekken

  Bevestigende procedure- diagnostische laparoscopie, beeldvormend onderzoek

• Vulvar vestibulitis/vestibulodynia

  Historische aanwijzingen- chronische vaginale infecties, entree dyspareunie, moeite met inbrengen tampon, urinedisfunctie

  Aanwijzingen voor lichamelijk onderzoek- gevoelige buis van Bartholin en Skene bij palpatie met Q-tip

  Nuttige laboratoriumonderzoeken- geen (vaginale en urinekweken niet diagnostisch)

  Nuttige beeldvorming- geen

  Bevestigende procedure- geen

  lichamelijk onderzoek bootst symptomen na

Gemeenschappelijke niet-ynaecologische aandoeningen

• Gastro-intestinale aandoeningen (met name chronische constipatie en prikkelbare darm syndroom )

  Historische aanwijzingen- pijnen verergerd bij constipatie, diarree of geassocieerd met stoelgang, (criteria van Rome voor IBS)

  Aanwijzingen voor lichamelijk onderzoek- mogelijk opgezwollen onderbuik

  Bruikbare laboratorium- geen

  Bruikbare beeldvorming- geen

  Bruikbare consulenten- gastro-enteroloog

  gastro-enteroloog

• Urinaire aandoeningen (met name interstitiële cystitis)

  Historische aanwijzingen- pijn verbetert bij urineren, dysurie, frequentie, urgentie, nocturie

  Aanwijzingen voor lichamelijk onderzoek- gevoelige urethra en/of blaas

  Bruikbare laboratorium- urinekweek

  Bruikbare beeldvorming- geen

  Bruikbare consulenten- urogynaecoloog of uroloog

• Musculoskeletale aandoeningen- met name triggerpoint of musculoskeletale disfunctie (inclusief fibromyalgie)

  Historische aanwijzingen- negatieve gynaecologische work-up, symptomen veranderen bij houdingsveranderingen, eerder trauma

  Aanwijzingen voor lichamelijk onderzoek- plaatselijke gevoeligheid van spieren bij palpatie

  Bruikbare laboratoria- geen

  Bruikbare beeldvorming- geen

  Bruikbare consulenten- geen

  fysiotherapeut (in het bijzonder met orthopedische expertise en/of manuele therapie vaardigheden)

• Psychiatrische aandoeningen- (in het bijzonder depressie of slachtoffer van seksueel misbruik)

  Historische aanwijzingen- anhedonie, verandering in dieet en/of slaap;

  Aanwijzingen voor lichamelijk onderzoek- geen

  Bruikbare labs- geen

  Bruikbare beeldvorming- geen

  Bruikbare consulenten- geestelijk verzorger, bijv.b. psychiater, klinisch psycholoog, gediplomeerd maatschappelijk werker

Behandeling

Gynaecologische aandoeningen

Endometriose – Ook al wordt de diagnose alleen gesteld door directe visualisatie (en idealiter histologisch door een biopsie), de behandeling van de pijn die gepaard gaat met endometriose is vaak medisch.

Als de diagnose bij de laparoscopie wordt bevestigd, wordt verwacht dat verwijdering of ablatie van zichtbare endometriose heilzaam zal zijn. Aangezien endometriose wordt gestimuleerd door voortdurende hormonale stimulatie, moet worden overwogen de ziekte medisch te onderdrukken met een verscheidenheid aan mogelijke behandelingen. Hiertoe behoren orale anticonceptiva (eventueel continu toediening van de pillen zonder placebopillen of pilvrije dagen om een patiënte amenorroïsch te maken), progestativa, bijv. medroxyprogesteronacetaat, norethindrone, megesterolacetaat, GnRH-agonisten en danazol.

Hoewel niet ideaal, kunnen de omstandigheden rechtvaardigen dat een of meer van de geneesmiddelen empirisch worden toegediend voor vermoede endometriose, d.w.z. zonder visuele bevestiging. Vaak moet het gebruik van medische behandeling worden afgewogen tegen de wens van de patiënte om zwanger te worden, hetgeen het gebruik van hormonale behandeling zou uitsluiten.

Indien orale anticonceptiva worden gebruikt, moet worden opgemerkt dat het mogelijk is dat een formulering met een bepaald type progestageen voor een bepaalde patiënte effectiever kan zijn dan een ander.

Chirurgische behandeling is vaak nodig voor gevallen die niet reageren op medische therapie. Zelfs bij jongere patiënten, als de endometriose uitgebreid is, kan verwijdering van het aangetaste orgaan noodzakelijk zijn, waarbij de extirpatieve procedure van hysterectomie met bilaterale salpingo-oophorectomie als de definitieve chirurgische behandeling wordt beschouwd. Door het verwijderen van de eierstokken wordt in het algemeen aangenomen dat toekomstige aan endometriose gerelateerde symptomen zijn geëlimineerd.

Hoewel zeldzaam, is recidiverende endometriose na bilaterale oophorectomie gemeld, waarschijnlijk gerelateerd aan oestrogeenvervangingstherapie.

Adenomyosis – Hoewel histologisch vergelijkbaar met endometriose, reageert deze aandoening (vroeger endometriosis interna genoemd) niet op hormonale onderdrukking.

Chirurgische behandeling wordt nog steeds beschouwd als de aangewezen definitieve behandeling. Afgezien van verwijdering van de baarmoeder zijn de behandelingsmogelijkheden beperkt tot symptomatische behandeling, bijvoorbeeld pijnstillers voor de dysmenorroe en hormonale ablatie van de menorragie.

Chronische PID – Als deze diagnose eenmaal is gesteld, wordt aangenomen dat de pijn te wijten is aan de restanten van recidiverende ontsteking en anatomische vervorming, waaronder tubo-ovariumabcessen, hydrosalpingen en bekkenverklevingen.

Hoewel antibiotica nuttig zijn in acute episoden, hebben zij in deze gevallen geen effect. Chirurgische behandeling is noodzakelijk, soms door normalisering van de anatomie (lysis van verklevingen, reconstructieve chirurgie van de tuba, enz.) en soms door verwijdering van het zieke weefsel. Net als bij endometriose kan hysterectomie met bilaterale salpingo-oophorectomie nodig zijn, ook al is het ideaal om de functie van de eierstokken bij een jonge vrouw te behouden.

Tenzij er gedocumenteerd bewijs is van deze aandoening, is de meest geschikte eerste chirurgische ingreep waarschijnlijk een diagnostische laparoscopie met mogelijke lysis van verklevingen in plaats van extirpatieve chirurgie, die gereserveerd is voor die patiënten bij wie de symptomen ondanks laparoscopie aanhouden.

Bekkenverklevingen – Omdat er geen medische behandeling bestaat voor symptomatische bekkenverklevingen, staan patiënten bij wie de pijn door verklevingen wordt gevoeld en hun artsen voor het dilemma of een chirurgische ingreep moet worden uitgevoerd om adhesiolyse uit te voeren, die zelf weer nieuwe verklevingen kan doen ontstaan. Daarom begint de behandeling van bekkenverklevingen met preventie.

Technieken zoals het bereiken van een zorgvuldige hemostase, het minimaliseren van weefselspanning en het gebruik van atraumatische weefselbehandeling kunnen de incidentie van latere verklevingen verminderen. Het gebruik van adhesiebarrières is ook van belang gebleken bij de preventie van adhesies. Omdat de therapeutische mogelijkheden om deze aandoening te behandelen beperkt zijn, doet de arts er goed aan alle andere redelijke etiologieën uit te sluiten voordat hij aanneemt dat verklevingen de oorzaak van de pijn zijn en tot chirurgie overgaat.

Leiomyomata uteri – Fibromen kunnen ook om andere redenen dan pijn om behandeling vragen, bijvoorbeeld onvruchtbaarheid, dyspareunie en menorragie. Bijgevolg kan de keuze van de behandeling worden bepaald door een complexe reeks prioriteiten.

Verwijdering van myomen kan chirurgisch worden uitgevoerd als myomectomie of hysterectomie. De keuze van de operatiemethode (open, vaginaal, laparoscopisch, robot) valt buiten het bestek van deze beslissing, maar als alle opties beschikbaar zijn, moet een operatie over het algemeen als laatste redmiddel worden gereserveerd.

Wanneer pijn aan de orde is, kan de natuurlijke rol van de menopauze niet worden geminimaliseerd. Aangezien wordt verwacht dat myomen na de menopauze krimpen, is het denkbaar dat symptomatische medische behandeling en andere temporiserende modaliteiten kunnen worden gebruikt tot de menopauze. Het krimpen van myomen kan worden bereikt met baarmoederslagader embolisatie, GnRH agonist, en MR-geleide echografie.

Adnexale massa (inclusief adnexale massa, ovarium neoplasma, para-ovarium cyste, en hydrosalpinx) – De behandeling van pijn gerelateerd aan een ovarium vergroting is afhankelijk van de oorzaak van de cyste, d.w.z., Is het een functionele cyste van de eierstokken (folliculair of corpus luteum) of een neoplasma (zoals een rijp cystisch teratoom, ook bekend als dermoid)? In het eerste geval kan de cyste oplossen naarmate de hormonen van de voortplantingscyclus blijven schommelen, terwijl in het tweede geval verwacht wordt dat de cyste blijft bestaan.

In afwezigheid van een acute episode zoals een torsie, ruptuur of bloeding, is een poging tot niet-chirurgische behandeling niet onredelijk. Als de cyste gedurende een cyclus aanhoudt of pijnlijker wordt, is een operatie geïndiceerd, meestal met minimaal-invasieve technieken.

Bescherming van de eierstok heeft gewoonlijk de voorkeur boven oophorectomie. Zelfs als een deel van de eierstok moet worden verwijderd, moet het resterende normale eierstokweefsel behouden blijven. Vooral bij de vrouw in de vruchtbare leeftijd wordt incidentele verwijdering van de ipsilaterale eileider niet aanbevolen, tenzij het medisch noodzakelijk of onvermijdelijk is.

Een para-ovariumcyste, typisch een overblijfsel van de Wolffiaanse ductus, is vaak moeilijk te onderscheiden van de eierstok met behulp van beeldvormende studies. Hij reageert niet op hormonale schommelingen of onderdrukking.

Een hydrosalpinx verandert niet ten opzichte van de menstruele cyclus of behandeling met hormonen. Het is waarschijnlijk gerelateerd aan eerdere episodes van PID of, onder minder vaak voorkomende omstandigheden, manifesteert distentie van de proximale eileider na tubale ligatie.

Pelvic Congestion Syndrome – gekenmerkt als vergelijkbaar met spataderen gevonden in de benen, is deze aandoening beschreven in zowel eierstok- als bekkenvaten.

In het licht van de mogelijkheid van interventieradiologie om verwijde vaten selectief te emboliseren in een minimaal-invasieve omgeving, krijgt de mogelijkheid dat deze diagnose de oorzaak is van doffe, pijnlijke centrale bekkenpijn meer aandacht.

De traditionele benadering van hysterectomie is nog steeds een redelijke optie, maar de behandeling voor bekkencongestie blijft controversieel. Noch hysterectomie, noch veneuze embolisatie zou moeten worden ondernomen zonder een volledige work-up voor meer algemeen voorkomende aandoeningen.

Vulvar vestibulitis/vestibulodynia – met symptomen beschreven als branderig, irriterend en rauw, beschrijven deze vrouwen ook pijnlijke ingangsdysperunie, waardoor coïtus vaak onmogelijk wordt. De oorzaak is onbekend en er zijn geen bewezen behandelingen, hoewel het niet ongewoon is dat er symptomen van interstitiële cystitis, endometriose en andere pijnsyndromen naast elkaar voorkomen. Als gevolg hiervan kan de symptomatische behandeling ook diegene omvatten die gebruikt worden om andere oorzaken van pijn te behandelen.

Specifieke behandeling voor geïsoleerde gevallen van vulvar vestibulitis omvat het gebruik van plaatselijke verdovende gel of zalf voor de vestibule, neuropathische medicatie, en, als de symptomen niet reageren op andere modaliteiten, chirurgische excisie van het getroffen gebied (vestibulectomie met vaginale avancement). Dieetaanpassing, Botox-injecties en gedragstherapie zijn ook beschreven.

Niet-ynaecologische aandoeningen

Gastro-intestinaal – Prikkelbare darm syndroom komt voor bij maximaal 1/3 van de bevolking en komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen in vergelijking met mannen. De klachten zijn meestal diarree, constipatie, een opgeblazen buik of een combinatie daarvan.

Initiële symptomatische behandeling kan effectief zijn voorafgaand aan doorverwijzing naar een consulent. Desipramine, hyoscyamine, en dicyclomine zijn alle gerapporteerd van voordeel te zijn voor zowel diarree en opgeblazen gevoel. Diphenoxylaat en loperamide zijn andere behandelingen die vaak worden gebruikt om diarree te behandelen. Constipatie wordt beheerd met voedingsvezels, sorbitol, en lactulose onder andere middelen.

Urinary – interstitiële cystitis heeft geen bekende etiologie; als gevolg daarvan is de behandeling gevarieerd en gericht op symptomatische verlichting.

De diagnose is meestal gebaseerd op positieve bevindingen op het moment van hydrodistentie / dubbele vulling cystoscopie.

De procedure zelf kan in sommige gevallen therapeutisch blijken.

Andere behandelingsmodaliteiten omvatten medicatie (pentosan polysulfaat, antihistaminica, SSRI’s, SNRI’s, tricyclische antidepressiva, analgetica), biofeedback, neuromodulatie, biofeedback, bekkenbodembehandeling, acupunctuur, dieetwijziging, en blaasspoelingen.

Het is gebruikelijk dat een patiënt meerdere behandelingen tegelijk nodig heeft om een redelijke kwaliteit van leven te bereiken.

Musculoskeletaal – triggerpoints zijn hyperirriteerbare spierbundels die overal in het lichaam voorkomen, maar komen vooral voor in de onderbuikwand. Injecties met een plaatselijk verdovingsmiddel in de gevoelige zone kunnen zowel diagnostisch als therapeutisch zijn. Behandelingsmethoden die gewoonlijk worden toegepast door een ter zake deskundige fysiotherapeut zijn onder meer massagetherapie, dry needling en/of acupunctuur. Triggerpoints kunnen ook worden gevonden in de bekkenbodemmusculatuur en kunnen reageren op dezelfde behandeling als elders wordt gebruikt.

Meer wijdverspreide spierpijn kan in verband worden gebracht met fibromyalgie, waarvan de symptomen ook vermoeidheid, slaapstoornissen, gewrichtsstijfheid en cognitieve disfunctie omvatten. (American College of Rheumatology Diagnostic Criteria)

Behandelingen omvatten medicatie (analgetica, antidepressiva, anticonvulsiva, spierverslappers, en dopamine-agonisten), fysiotherapie, gedragstherapie, en psychiatrische/psychologische interventie.

Zoals bij andere chronische pijnaandoeningen, kan het gebruik van meerdere modaliteiten tegelijk nodig zijn.

Musculoskeletale disfunctie op basis van houdingsafwijkingen zoals beenlengte discrepantie, iliale torsie en symptomatische kypho-lordose kan het best worden behandeld met fysiotherapie.

Psychiatrische – klinische depressie wordt aangetroffen bij maximaal de helft van alle patiënten met chronische pijn. Omdat de twee aandoeningen nauw met elkaar verweven zijn, vereist de behandeling van de ene steevast de noodzaak om te evalueren voor de andere.

Er zijn verschillende categorieën antidepressiva beschikbaar, elk met verschillende opties. Omdat de reactie op de medicatie wel vier tot zes weken kan duren, moeten de clinicus en de patiënt geen snelle reactie verwachten. Van geen enkele categorie antidepressiva is aangetoond dat ze doeltreffender zijn dan de andere.

Met name tricyclische antidepressiva (amitriptyline, nortriptyline, desipramine, imipramine), SSRI’s (fluoxetine, paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, viladozone), en SNRI’s (venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine, milnacipran) worden veel gebruikt. MAO-remmers, zoals fenelzine, worden minder vaak gebruikt, maar kunnen in bepaalde gevallen effectief zijn, vooral bij patiënten met een atypische depressie.

De behandeling van symptomen die verband houden met een verleden van seksueel misbruik, hetzij als kind of als volwassene, kan het best worden behandeld door mensen met een speciale opleiding. Omdat bekkenpijn vaak voorkomt bij deze groep patiënten, is de vraag aan elke patiënt die zich presenteert met chronische bekkenpijn “Bent u ooit tegen uw wil aangeraakt, als kind of als volwassene?” een geschikte stap om dit onderliggende probleem op te sporen.

Omdat de eerste stap in de behandeling van het probleem bestaat uit het demystificeren en identificeren ervan, geeft het stellen van de vraag de patiënte toestemming om op een later tijdstip te antwoorden, dat voor haar wellicht comfortabeler en niet bedreigender is.

Complicaties

De mogelijke complicaties van de verschillende aandoeningen die verband houden met chronische bekkenpijn zijn specifiek voor de onderliggende etiologie. In de meeste gevallen zijn de complicaties zelfbeperkend omdat het ziekteverloop zodanig is dat de pijn wordt geëvalueerd en behandeld voordat ernstigere gevolgen te verwachten zijn. Zo leidt de pijn van endometriose vaak tot de diagnose en behandeling ervan voordat deze uitgebreide anatomische verstoringen veroorzaakt die onvruchtbaarheid nog waarschijnlijker kunnen maken dan wanneer er geen grove anatomische afwijking wordt gezien.

Ook van verklevingen is bekend dat ze mogelijk darmobstructie kunnen veroorzaken, maar als pijn het presenterende symptoom is, kan preventie van de gastro-intestinale complicatie worden bereikt als bijkomend voordeel bij de pijnbestrijding.

De gynaecologische en niet-gynaecologische oorzaken van chronische bekkenpijn zijn zelden de oorzaak van een urgent probleem, maar in plaats daarvan zijn ze sluipend in hun progressie, als die er al is. Omdat de symptomen per definitie langdurig zijn, wordt tijdige beoordeling en interventie gedefinieerd met een tijdlijn die verschilt van die van acute ziekteprocessen.

Omdat de behandelingsmodaliteiten zo divers zijn, zijn hun respectievelijke complicaties idiosyncratisch voor de geïnitieerde therapie. Van groter belang is het risico van het negeren of verdoezelen van de klacht. Als de clinicus ervoor kiest de symptomen van de patiënt niet te geloven en/of te negeren, ontstaat een onvermijdelijke vervreemding, kan de patiënt zich geïsoleerd voelen, en worden verdere implicaties voor stemmingsstoornissen gecreëerd. Het kan therapeutisch zijn voor de arts om duidelijk te verwoorden dat de klachten van de patiënt serieus worden genomen en zullen worden onderzocht.

Ook al is de specifieke etiologie niet geïdentificeerd, het hebben van een advocaat in de gezondheidszorg is een cruciaal onderdeel van het behandelparadigma.

Verwachtend management (dat op geen enkele manier vergelijkbaar is met het negeren van de symptomen), medisch management, en chirurgie kunnen elk een rol spelen in deze moeilijke gevallen. Bijvoorbeeld, zelfs als de arts geen intra-abdominale pathologie vermoedt, kan een diagnostische laparoscopie om de patiënt gerust te stellen noodzakelijk zijn alvorens andere niet-chirurgische behandelingen uit te voeren waarmee de patiënt minder vertrouwd is.

Prognose en uitkomst

Zoals het geval is met andere chronische aandoeningen, is het minder waarschijnlijk dat er een snelle genezing of oplossing van de bekkenpijn zal zijn dan wanneer het probleem acuut zou zijn. Deze realiteit moet aan het begin van de behandeling met de patiënte en haar omgeving worden gedeeld. Onrealistische verwachtingen van de patiënt of de zorgverlener kunnen het therapeutische partnerschap ondermijnen dat nodig is voor maximaal succes in deze gevallen.

Het valideren van de symptomen van de patiënt wordt soms over het hoofd gezien, maar kan niet genoeg worden benadrukt.

De patiënt deel laten uitmaken van het onderzoeksteam verbetert de prognose op verbetering.

Het erkennen van het samenspel tussen lichaam en geest is voor sommige patiënten soms een vreemd concept.

Het is nuttig om uit te leggen dat, ook al is het elimineren van de pijn het uiteindelijke doel, het leren beheersen van de pijn binnen de context van een functionele levensstijl een meer haalbare prestatie op korte termijn kan zijn.

Geen van de medische, chirurgische of gedragsmatige behandelingsmodaliteiten die hierboven zijn opgesomd, bereikt een 100% succespercentage. Bijvoorbeeld, van geen enkel individueel antidepressivum wordt verwacht dat het werkzaam is bij meer dan ongeveer tweederde van de patiënten.Verandering van dosering, verandering van middel binnen een categorie, of verandering van categorie antidepressivum kan nodig zijn om de patiënt met succes te behandelen. Hetzelfde geldt ook in andere gevallen, zoals neuropathische medicijnen voor vestibulitis of hormonale behandeling voor endometriose.

Zelfs chirurgische verwijdering van het vermoedelijk beledigende orgaan, b.v. een hysterectomie of oophorectomie of vestibulectomie, is niet universeel succesvol. Een genezingspercentage van niet meer dan 80% voor elke therapeutische interventie voor chronische bekkenpijn is zowel accuraat op basis van het overgrote deel van de wetenschappelijke literatuur, als stelt de clinicus in staat de patiënt voor te bereiden op minder dan gehoopte resultaten.

Als de behandeling succesvol blijkt, is de patiënt dankbaar en tevreden, terwijl als het niet succesvol is, zij tenminste op die mogelijkheid is gewezen. Garanderen dat een bepaalde behandeling genezend zal zijn, is noch in het belang van de patiënt, noch in dat van de arts.

Wat is het bewijs voor specifieke management- en behandelingsaanbevelingen

Foster, DC. “Orale desipramine en topische lidocaïne voor vulvodynie: een gerandomiseerde gecontroleerde trial”. Obstet Gynecol. vol. 116. 2010. pp. 583-93. (Desipramine, met of zonder topische lidocaïne, verbeterde de symptomen van vuvodynie, maar niet ten opzichte van placebo.)

Slocumb, JC. “Neurologische factoren bij chronische bekkenpijn: triggerpoints en het abdominale bekkenpijnsyndroom”. Am J Obstet Gynecol. vol. 140. 1984. pp. 536-43. (Injectie van de buikwand kan pijn verhelpen waarvan eerder werd gedacht dat het te wijten was aan bekkenpathologie.)

Ling, FW. “Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Bekkenpijn Studie Groep. “. Obstet Gynecol. vol. 93. 1999. pp. 51-8. (Behandeling voor vermoedelijke endometriose kan worden ondernomen zonder visuele bevestiging van de ziekte.)

Peters, AA. “Een gerandomiseerd klinisch onderzoek ter vergelijking van twee verschillende benaderingen bij vrouwen met chronische bekkenpijn”. Obstet Gynecol. vol. 77. 1991. pp. 740-4. (Een multidisciplinaire aanpak van bekkenpijn is superieur aan een aanpak die zich richt op gynaecologische aandoeningen.)

Learman, LA. “Symptoomoplossing na hysterectomie en alternatieve behandelingen voor chronische bekkenpijn: maakt depressie een verschil?”. Am J Obstet Gynecol. vol. 204. 2011. pp. 269(De aanwezigheid van klinische depressie mag de uitvoering van andere behandelingen voor chronische bekkenpijn niet vertragen.)

Longstreth, GF. “Irritable bowel syndrome in women having diagnostic lapaoscoy or hysterectomy. Relation to gynecologic features and outcome”. Dig Dis Sci. vol. 35. 1990. pp. 1285(Er is een hoge prevalentie van IBS symptomen onder vrouwen die gynaecologische chirurgie ondergaan voor pijn.)

Jamieson, DJ, Steege, JF. “The association of sexual abuse with pelvic pain complaints in a primary care population”. Am J Obstet Gynecol. vol. 177. 1997. pp. 1408(Sexual abuse history and pelvic pain are commonly associated.)

Summitt, RL. “Urogynecologische oorzaken van chronische bekkenpijn”. Obstet Gynecol Clin North AM. 1993. pp. 20-685. (De evaluatie van bekkenpijn bij vrouwen dient een onderzoek naar mogelijke urologische oorzaken te omvatten.)