Complicaties van psychiatrische medicatie

I. Probleem/uitdaging.

Ziekenhuisartsen worden vaak gevraagd psychiatrische patiënten te consulteren en reeds bestaande medische aandoeningen te begeleiden. Bovendien heeft ongeveer 30-60% van de opgenomen patiënten psychiatrische comorbiditeiten. Gezien het feit dat de meerderheid van deze patiënten psychiatrische medicatie krijgt, is het belangrijk dat ziekenhuisartsen goed op de hoogte zijn van de complicaties van psychiatrische medicatie. Complicaties van psychiatrische medicatie variëren van mild tot levensbedreigend en omvatten:

• Gemeenschappelijke bijwerkingen

• Ernstige bijwerkingen van medicatie

• Gemedicijninteracties

• Intoxicatiesyndromen

• Onttrekkingsyndromen

II. Identify the Goal Behavior

Een bijwerking van een geneesmiddel wordt gedefinieerd als een reactie op een geneesmiddel die onbedoeld is en optreedt bij de dosis die normaal wordt gebruikt voor profylaxe, diagnose of therapie. Een bijwerking is dus een ongewenst voorval met een oorzakelijk verband met een geneesmiddel. Het kan moeilijk zijn om te bepalen of een geneesmiddel een specifiek ongewenst voorval veroorzaakt en welk geneesmiddel de schuldige is. Om dit te kunnen doen, moeten ziekenhuisartsen de aard, de ernst, de causaliteit en het beheer van bijwerkingen van farmacologische psychiatrische behandelingen begrijpen.

Antidepressiva

Gemeenschappelijke bijwerkingen: gastro-intestinale (GI) stoornissen, slaperigheid, slapeloosheid, gewichtstoename, en seksuele disfunctie

ernstige bijwerkingen van medicijnen: syndroom van ongepast antidiuretisch hormoon (SIADH), serotoninesyndroom (gekenmerkt door agitatie, tachycardie, koorts, myoclonus en ataxie)

Drug-geneesmiddelinteracties:

• Serotoninesyndroom: gelijktijdig gebruik van monoamineoxidaseremmers (MAO) of andere serotonerge geneesmiddelen (linezolid, tramadol, geneesmiddelen tegen migraine en aanvallen, kruidensupplementen, illegale drugs en vele andere)

Afkicksyndroom: abrupte ontwenning kan leiden tot prikkelbaarheid, evenwichtsstoornissen, griepachtige verschijnselen, maag- en darmklachten, paresthesieën en slaapstoornissen

(venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine, en levomilnacipran)

Het profiel van de bijwerkingen lijkt sterk op dat van SSRI’s, met de volgende uitzonderingen

• Lager voorkomen van seksuele disfunctie

• Kan leiden tot hypertensie

• Levomilnacipran heeft meer effect op noradrenaline en kan dus de hartslag en de bloeddruk verhogen

(isocarboxazid, fenelzine)

Gemeenschappelijke bijwerkingen: hoofdpijn, droge mond, GI-stoornissen, orthostatische hypotensie, gewichtstoename, seksuele disfunctie

ernstige bijwerkingen: verhoogde levertransaminasen, pyridoxinedeficiëntie met paresthesieën en zwakte tot gevolg

Gedragsinteracties:

• Hyperadrenerge crisis: Gelijktijdig gebruik van adrenerge agonisten of consumptie van tyramine-bevattend voedsel

  (gekenmerkt door occipitale hoofdpijn, misselijkheid, braken, diaphorese, tachycardie en ernstige hypertensie)

• Serotoninesyndroom

Overdosesyndroom:

• Overdosering metMAO-remmers is zeer gevaarlijk, met hogere sterftecijfers dan bij andere antidepressiva

• Kan leiden tot serotoninesyndroom, neuromusculaire prikkelbaarheid, toevallen, hartritmestoornissen en cardiovasculaire collaps

(amitriptyline, nortriptyline, clomipramine, enz.)

Gemeenschappelijke bijwerkingen: sedatie, maag-darmstoornissen, seksuele disfunctie, orthostatische hypotensie, anticholinerge effecten, en seksuele disfunctie

ernstige bijwerkingen: aritmie (klasse I antiaritmicum): kan leiden tot verlenging van het PR-, QRS- en QT-interval met hartblok of ventriculaire aritmieën tot gevolg, verhoogd risico op myocardinfarct

Drugsmiddelinteracties:

• Serotoninesyndroom bij gebruik met MAO-remmers

Overdosesyndroom: overdrijving van veel voorkomende bijwerkingen met sedatie, anticholinerge delirium, hypotensie alsmede levensbedreigende ventriculaire aritmieën

Vilazodon is een serotonineheropnameremmer en 5-HT1A-receptor partiële agonist.

• Gemeenschappelijke bijwerkingen: GI-bijwerkingen (diarree, misselijkheid, braken); hoofdpijn

• Drug-geneesmiddelinteracties:serotoninesyndroom

Vortioxetine is een serotonineheropnameremmer, 5-HT1A-receptoragonist, 5-HT1B partiële agonist, tevens antagonist van 5-HT3, 5-HT1D, 5-HT7

• Gezamenlijke bijwerkingen: misselijkheid, braken, slapeloosheid

• Gewoonlijke bijwerkingen: serotoninesyndroom

Bupropion is een dopamine- en noradrenalineheropnameremmer

• Gewoonlijke bijwerkingen: droge mond, constipatie, slapeloosheid, gewichtsverlies

• ernstige bijwerkingen: epileptische aanvallen (meestal doses >300-450 mg/dag, komt vaker voor bij directe afgifte dan bij verlengde afgifte)

Gemeenschappelijke bijwerkingen: vermoeidheid overdag, duizeligheid, misselijkheid, zwakte, en ataxie

ernstige bijwerkingen: anterograde amnesie, verhoogd risico op auto-ongelukken en verwondingen door ongevallen, verhoogd risico op vallen bij ouderen, en ademhalingsdepressie

Geweldige interacties tussen geneesmiddelen:

• Gelijktijdig gebruik met antihistaminica en alcohol kan sedatie, ataxie en ademhalingsdepressie versterken

Overdosesyndroom: kan resulteren in sedatie, delirium, ataxie, ademhalingsdepressie, hypotensie en coma. Kan fataal zijn.

Het ontwenningssyndroom is vergelijkbaar met alcoholontwenning:

• Milde ontwenningsverschijnselen: angst, tremor, diaphorese, tachycardie en hypertensie

• Seizures

• Delirium tremens: autonome instabiliteit, delirium, psychose

Gemeenschappelijke bijwerkingen: sedatie, tremor, GI-stoornissen, hypothyreoïdie, gewichtstoename

ernstige bijwerkingen: nierfalen, nefrogene diabetes insipidus, polydipsie, hypocalciëmie, sinoatriale knoopvertraging, atrioventriculaire blokkade

Overdoseringssyndroom: ernstige sedatie, delirium, myoclonus, toeval en aritmie

Gemeenschappelijke bijwerkingen: sedatie, tremor, GI-stoornissen, alopecia, gewichtstoename

ernstige bijwerkingen: pancreatitis, verhoogde levertransaminasen, trombocytopenie, leukopenie

Overdose-syndroom: depressie van het centrale zenuwstelsel (CZS)

Onttrekkingssyndroom: risico op epileptische aanvallen

Gemeenschappelijke bijwerkingen: sedatie, tremor, ataxie, diplopie, GI-stoornissen, milde goedaardige huiduitslag

ernstige bijwerkingen van geneesmiddelen: Stevens-Johnson syndroom, SIADH, verhoogde levertransaminases. aplastische anemie, vertraagde hartgeleiding

Overdosering: verhoogde ernst van neurologische bijwerkingen, hooggradig atrioventriculair blok, coma

Ontwenning: risico op epileptische aanvallen

Gemeenschappelijke bijwerkingen: hoofdpijn, misselijkheid, huiduitslag inclusief erythema multiforme

ernstige bijwerkingen: overgevoeligheidssyndroom (inclusief DRESS – zie hoofdstuk voor volledige details), Stevens-Johnson-syndroom, toxische epidermale necrolyse

(haloperidol, chloorpromazine, flufenazine, enz.)

Gemeenschappelijke bijwerkingen: gewichtstoename, fotosensitiviteit, seksuele disfunctie, hyperprolactinemie, orthostase

ernstige bijwerkingen: acute dystonie, tardieve dyskinesie, extrapyramidale verschijnselen (antipsychoticum-geïnduceerd parkinsonisme), neuroleptisch maligne syndroom (NMS), QT-verlenging

Overdoseringssyndroom: lethargie, delirium, hartritmestoornissen, hypotensie, uitgesproken extrapiramidale symptomen (EPS), epileptische aanvallen en de dood

De bijwerkingen verschillen per geneesmiddel uit deze klasse:

• Alle middelen hebben een lager risico op tardieve dyskinesie en extrapiramidale bijwerkingen in vergelijking met typische antipsychotica

• De meeste middelen leiden tot aanzienlijke gewichtstoename en metabolische bijwerkingen (glucose-intolerantie en hyperlipidemie)

• Zwarte doos waarschuwing: Verhoogd risico op cardiovasculaire voorvallen en overlijden bij gebruik van atypische antipsychotica bij patiënten met dementie

Gemeenschappelijke bijwerkingen: duizeligheid, orthostasis, hoofdpijn, gewichtstoename, glucose-intolerantie

ernstige bijwerkingen van het geneesmiddel: EPS, hyperprolactinemie, neuroleptisch maligne syndroom

Overdosesyndroom: hypotensie, sedatie

Gemeenschappelijke bijwerkingen: duizeligheid, sedatie, hoofdpijn, GI-stoornissen, zeer minimale gewichtstoename en glucose-intolerantie

Ernstige bijwerkingen: EPS (zeldzaam), QT-verlenging komt vaak voor, maar slechts één geval van torsades in de literatuur

Overdosesyndroom: sedatie en dysartrie; geen cardiotoxiciteit

Gemeenschappelijke bijwerkingen: hoofdpijn, angst, akathisia, GI-stoornissen

Risicovolle bijwerkingen: EPS (anders dan akathisia) is zeldzaam; hyperprolactinemie, glucose-intolerantie, gewichtstoename, neuroleptisch maligne syndroom komen ook niet vaak voor

Overdosesyndroom: sedatie, braken, tremor, orthostatische hypotensie; geen cardiotoxiciteit

Gemeenschappelijke bijwerkingen: sedatie, droge mond, constipatie, duizeligheid, orthostase, tremor, toegenomen eetlust, frequente gewichtstoename, hyperlipidemie

Ernstige bijwerkingen van geneesmiddelen: EPS, hyperprolactinemie en NMS zijn zeldzaam, zesvoudige toename van de ontwikkeling van diabetes, diabetische ketoacidose (DKA) is gemeld in de eerste maand van de behandeling, verhoging van levertransaminasen met risico van progressie tot leverfalen

Overdosesyndroom: lethargie; geen cardiotoxiciteit

Gemeenschappelijke bijwerkingen: anticholinerge bijwerkingen, sedatie, orthostatische hypotensie, sialorrhea; tijdens de eerste weken van de behandeling komen door het geneesmiddel veroorzaakte koorts en tachycardie vaak voor

Zwaardere bijwerkingen: metabolische bijwerkingen vergelijkbaar met olanzapine, agranulocytose, toeval, myocarditis, cardiomyopathie, verhoogde levertransaminasen, en neuroleptisch maligne syndroom

Overdosesyndroom: delirium, lethargie, tachycardie, hypotensie en ademhalingsstilstand; hartritmestoornissen en toevallen kunnen optreden, en overdosering kan fataal zijn

Nieuwere atypische antipsychotica zijn onder meer senapine, lurasidon, iloperidon, cariprazine, en brexpiprazol

III. Beschrijf een stapsgewijze benadering/methode van dit probleem.

Stap 1: Begrijp de definitie van bijwerkingen van geneesmiddelen

Step 2: Begrijp en documenteer de aard van de bijwerkingen

• Ontstaan van verschijnselen en symptomen

• Beschrijving van verschijnselen en symptomen

• Geschiedenis van soortgelijke reacties

• Volledig overzicht van huidige medicatielijst en wijzigingen

Step 3: Identificeer en documenteer de ernst van de geneesmiddelreactie

• Kritische labwaarden, vitale functies of bevindingen van lichamelijk onderzoek

• Identificatie van ernstige toxiciteitssyndromen

Stap 4: Bepaal de sterkte van het oorzakelijk verband tussen het geneesmiddel en het ongewenste voorval

Daartoe moet worden gekeken naar het verband in de tijd tussen het begin van de behandeling of de aanpassing van de dosering en het optreden van de symptomen, en naar de samenhang tussen tekenen en symptomen en bekende bijwerkingen van een bepaald geneesmiddel. Gebruik de volgende reeks criteria om de mate van zekerheid te beoordelen dat een voorval verband houdt met een geneesmiddel.

Zeker

• Treedt op in een plausibele tijdsrelatie met toediening van het geneesmiddel

• Kan niet worden verklaard door gelijktijdige ziekte of andere geneesmiddelen of chemicaliën

• Het klinische voorval verdwijnt als het geneesmiddel wordt gestaakt

• Herhaling van symptomen na nieuwe toediening van het geneesmiddel

Mogelijk/waarschijnlijk

• Treedt op binnen een redelijk tijdsbestek na toediening van het geneesmiddel

• Wordt waarschijnlijk niet toegeschreven aan een gelijktijdig optredende ziekte of aan andere geneesmiddelen of chemische stoffen

• Volgt op klinisch redelijke wijze op terugtrekking (detoxicatie)

• Volgt op klinisch redelijke wijze op terugtrekking (detoxicatie)

• . klinisch redelijke reactie op terugtrekking (dechallenge)

• Rechallenge-informatie is niet nodig om aan deze definitie te voldoen

Mogelijk

• Treedt op binnen een redelijk tijdsbestek na toediening van het geneesmiddel

• Kan ook worden verklaard door gelijktijdige ziekte of andere drugs of chemicaliën

• Informatie over ontwenning kan ontbreken of onduidelijk zijn

Onwaarschijnlijk

• Temporele relatie met toediening geneesmiddel maakt oorzakelijk verband onwaarschijnlijk

• Onderliggend ziekteproces, geneesmiddelen of chemicaliën bieden een plausibelere verklaring voor het klinische voorval

Stap 5: Behandel de bijwerking

• Stop de afbrekende medicatie

• Behandel de bijwerkingen

• Volg de klinische bijwerkingen, zoals het oplossen van agranulocytose na het staken van clozapine

Step 6: Documenteer de ernst en de oorzaak van een geneesmiddel en beschrijf de gebeurtenis op het dossier van de patiënt

Stap 7: Rapporteer ernstige en onverwachte geneesmiddelgebeurtenissen

IV. Veel voorkomende valkuilen.

Psychiatrische medicatie wordt vaak gebruikt bij gehospitaliseerde patiënten. Hoewel zij een belangrijke rol spelen in de medische zorg, is het noodzakelijk rekening te houden met hun mogelijke complicaties. Door de complexiteit van gehospitaliseerde patiënten, kan het herkennen van karakteristieke klinische manifestaties moeilijk zijn. In deze gevallen kan het staken van de medicatie, het behandelen van de vergiftiging of het beheersen van onttrekkingssyndromen levensreddend zijn. Aan de andere kant kunnen milde bijwerkingen vaak worden behandeld met een ondersteunende behandeling of door de dosis te verlagen en/of te verdelen in plaats van de medicatie helemaal te stoppen. Ten slotte moet het gehele medicatieprogramma in samenhang worden geanalyseerd, aangezien sommige bijwerkingen het gevolg zijn van interacties tussen geneesmiddelen en niet van de effecten van één geneesmiddel afzonderlijk.

V. Nationale normen, kernindicatoren en kwaliteitsmaatregelen.

De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft een vrijwillig meldingssysteem voor artsen opgezet, MedWatch genaamd, dat het melden van ernstige, onverwachte bijwerkingen van geneesmiddelen aanmoedigt en vergemakkelijkt. MedWatch-formulieren kunnen worden verkregen op de website van de FDA (www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm). De FDA definieert een ernstige bijwerking als een bijwerking die leidt tot de dood, een levensbedreigende ervaring, langdurige of eerste ziekenhuisopname, significante of blijvende invaliditeit, of een aangeboren afwijking.

De Joint Commission vereist dat ziekenhuizen schriftelijke procedures hebben voor het melden, evalueren en monitoren van bijwerkingen van geneesmiddelen (ADR). Bovendien moeten instellingen beschikken over een middel waarmee bijwerkingen kunnen worden gebruikt om de patiëntenzorg te verbeteren.

VI. What’s the evidence?

Riedl, M, Casillas, A. “Adverse drug reactions: types and treatment options”. Am Fam Physician. vol. 68. 2003. pp. 1791-1790.

Smith, F, Wittmann, C, Stern, T. “Medical complications of psychiatric treatment”. Crit Care Clin. vol. 24. 2008. pp. 635-656.

Sahli, ZT, Banerjee, P, Tarazi, FI. “The Preclinical and Clinical Effects of Vilazodone for the Treatment of Major Depressive Disorder” (De preklinische en klinische effecten van Vilazodon voor de behandeling van depressieve stoornissen). Expert Opin Drug Discov. vol. 11. 2016 May. pp. 515-23.

Heitmiller, DR. “Serotoninesyndroom: een beknopt overzicht van een toxische toestand”. R I Med J (2013). vol. 97. 2014 Jun 2. pp. 33-5.

Baldwin, DS, Chrones, L, Florea, I. “De veiligheid en verdraagbaarheid van vortioxetine: Analysis of data from randomized placebo-controlled trials and open-label extension studies”. J Psychopharmacol. vol. 30. 2016 Mar. pp. 242-52.