De complexiteit en variabele resultaten die zich kunnen voordoen bij chirurgische reparatie van peroneuspeespathologie, worden door deze auteur benadrukt met de nadruk op de juiste stadiëring en hij bespreekt bewijs uit de literatuur om optimale behandelingspaden te schetsen.
Laterale enkelinstabiliteit en peroneuspathologie komen vaak gelijktijdig voor. We zien meestal een verhoogde laterale enkelpathologie bij cavus voetdeformiteit met verhoogde stress en belasting van de laterale enkel. Men moet alles in het werk stellen om niet-operatief de laterale enkel te versterken en de belasting en recidiverende instabiliteit te verminderen. Conservatieve zorg faalt echter vaak. Laten we daarom eens kijken naar chirurgische concepten voor ernstigere peroneuspeesletsels die niet hebben gereageerd op eerdere pogingen tot conservatieve zorg en zelfs op sommige chirurgische ingrepen.
Hoewel ik mij ga richten op herstelmogelijkheden voor dit soort letsels, is het belangrijk om ook andere zaken in overweging te nemen die vaak geassocieerd worden met deze patiënten, waaronder de leeftijd van de patiënt, comorbiditeiten, cavus voettype, equinus deformiteit en een eventuele overheersende proximale misvorming van het ledemaat. Het is van essentieel belang een goed inzicht te hebben in de verwachtingen van de patiënt met betrekking tot functie en activiteit op lange termijn. In elk geval van spierzwakte moeten we ook nagaan of er onderliggende neuromusculaire ziekten zijn. Daarom inspecteren wij gewoonlijk de contralaterale ledemaat op aantoonbare zwakte, maken contralaterale röntgenfoto’s en voeren in sommige gevallen pre-operatieve elektromyogrammen/zenuwgeleidingsproeven uit. In extreme omstandigheden is een neurologisch consult noodzakelijk.
Laten we eens kijken naar onze algemene preoperatieve doelen voor elke chirurgische correctie. We willen de anatomische functie herstellen, helpen bij actieve plantairflexie, recidief letsel voorkomen en de osseusuitlijning herstellen. Om dit te kunnen doen, moeten we de omvang van het letsel weten. Is er sprake van een eenvoudige tenosynovitis, een milde (minder dan 50 procent) enkele peroneus scheur, een significante (meer dan 50 procent) enkele peroneus scheur of een geval waarin beide pezen onbruikbaar zijn? Laten we daarom elk stadium uitsplitsen en de opkomende trends of recente literatuur met betrekking tot elk stadium nader bekijken.
Stadium 1: Wanneer beide peroneuspezen bruto intact zijn
Voordat we in de meer complexe pathologie duiken, is het belangrijk om naar mildere peroneuspeesletsels te kijken. Beschouw een situatie waarin zowel de peroneus longus als de peroneus brevis grosso modo intact zijn. Hoewel er zeer weinig gepubliceerde studies zijn over peroneus tendoscopie in de afgelopen 10 jaar, kan het nuttig zijn in gevallen waarin geavanceerde beeldvorming de pathologie in kwestie niet definitief heeft gediagnosticeerd.1
In 2012 beschreef Lui endoscopische behandeling van recalcitrante retrofibulaire pijn.2 Deze auteur beschreef het gebruik van tendoscopie voor deze aandoening met en zonder de aanwezigheid van een peroneuspeesscheur, en gebruikte de procedure ook voor gevallen zonder enige preoperatieve identificeerbare oorzaak
voor pijn. Wat betreft de techniek, Lui gebruikte een 4,0 mm, 30-graden arthroscoop om een endoscopische synovectomie uit te voeren en verdiepte vervolgens de retromalleolaire groef met een acromionizer.1,2 Het is belangrijk om te erkennen dat deze case serie van vier patiënten behandeld met tendoscopie geen subluxatie van de peroneuspezen betrof. In gevallen met peroneus subluxatie, adviseerde Lui open reparatie. Hoewel er veel voordelen zijn aan een minimaal-invasieve benadering met tendoscopie, moet men zich afvragen hoeveel visualisatie chirurgen in staat zijn te verkrijgen zonder een open benadering.
In een artikel uit 2018 gepubliceerd in Foot and Ankle International, keken Hull en team naar gevisualiseerde peeslengte bij peroneale tendoscopie.3 Bij de bespreking van tendoscopie beschrijft men de peroneale pezen in drie zones. Zone 1 omvat de peroneus brevis en longus pezen vanaf de musculotendineuze junctie tot aan de peroneus tuberkel aangezien de twee pezen in deze regio een peesschede delen. De pezen van zone 2 ter hoogte van de peroneusknobbel en ter hoogte van de basis van de vijfde middenvoet hebben afzonderlijke peesscheden. Zone 3 omvat de peesschede van de peroneus longus pees in de voetzool.4 Met behulp van kadavers om visualisatie te meten, vonden Hull en collega’s dat visualisatie van de peroneus longus volledig mogelijk was door de zones 1 en 2, en tot 9,7 mm vanaf zijn insertie op de basis van het eerste middenvoetsbeentje in zone 3.3
Met magnetic resonance imaging (MRI) diagnose van milde (minder dan 50 procent) peroneus peesletsels of scheuren, grijpen we nog steeds terug op direct herstel. Krause en Brodsky stelden een behandelingsalgoritme voor dat afhangt van de hoeveelheid levensvatbare pees (50 procent-regel).5 Men reserveert meestal primair herstel van peroneuspezen voor letsels die minder dan 50 procent peesbetrokkenheid hebben en wanneer de peroneus brevis en peroneus longus pezen grosso modo intact zijn.
Studies tonen goede tot uitstekende resultaten aan met direct herstel van peroneuspezen in aanwezigheid van milde letsels.6-9 Onderzoekers hebben American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scores van 82 tot 91 laten zien bij deze patiëntenpopulatie met minimale complicaties en geen heroperatiepercentage na zes jaar.6-9 Als beide pezen grosso modo intact zijn, dan is het verstandig om de longitudinale split te excideren en de pees te tubulariseren.
Stadium 2: Wanneer één pees gescheurd is en de andere ‘bruikbaar’
In stadium 2 letsels waarbij meer dan 50 procent van de pees beschadigd is, terwijl de andere pees ‘bruikbaar’ of functioneel lijkt te zijn, is een tenodese aangewezen. Doorgaans zal een zij-aan-zij tenodesis of anastomose de intacte pees in staat stellen de geblesseerde pees te compenseren. Echter, hoe effectief is een peroneus tenodesis in het repliceren van fysiologische spanning?
In een kadaverstudie vergeleken Pellegrini en collega’s zowel allograft reconstructie als peroneus tenodesis onder belastingsomstandigheden voor “irreparabele” peroneus brevis scheuren.10 Zij vonden dat allograft reconstructie de distale spanning herstelde bij belasting tot 50 en 100 procent van de fysiologische belasting. Ter vergelijking merkten de auteurs op dat tenodesis van de peroneus brevis naar de peroneus longus de spanning van de peroneus brevis niet effectief herstelde.
Het is belangrijk om elke patiënt opnieuw te evalueren op eventuele onderliggende biomechanische etiologieën die hem of haar predisponeren voor verhoogde laterale enkelbelasting/-verrekking. Vaak is de concomitante ossale pathologie duidelijk in stadium 3, maar kan subtieler zijn in stadium 2. Indien men overgaat tot herstel van de peroneuspees zonder de onderliggende pathologie aan te pakken, zal de patiënt een overmatige laterale belasting/kracht blijven ondervinden op de plaats van de chirurgische reparatie. Tijdens de voorbereiding en het lichamelijk onderzoek, is het van het grootste belang om het type varus deformiteit te bepalen. Hoewel dit buiten het bestek van dit artikel valt, is de aanwezigheid van varus deformiteit zeker verweven met het herstel van de peroneuspees. Het uitvoeren van calcaneale en mediale kolom osteotomieën tijdens peesreparatie is verstandig.
Stadium 3: Wanneer beide pezen gescheurd en ‘onbruikbaar’ zijn
Continueus peroneus letsel met mislukte eerdere chirurgische interventie zijn de meest gecompliceerde gevallen die we zien en onze opties neigen beperkt te worden op dit punt. Deze patiënten worden meestal gepresenteerd met aanhoudende laterale enkelpijn, al dan niet eerder geopereerd aan het peroneus, en kunnen een aanzienlijke anterieure lade hebben, enkelzwelling, laterale hielpijn en aangetoonde zwakte langs de peroneuspezen. Deze bevindingen brengen ons ertoe reddingsoperaties te overwegen. Dit kunnen gevallen zijn van traumatische rupturen of peroneus tenodesis falen, en in wezen vertonen niet-functionerende peroneuspezen.
Als beide pezen gescheurd en “onbruikbaar” zijn, moeten we uitgebreidere reconstructieve opties overwegen. Redfern en Myerson verdeelden stadium 3 letsels in twee categorieën: geen excursie van de proximale spier en excursie van de proximale spier.6 Excursie is letterlijk hoeveel myotendineuze excursie of trek de pees heeft in zijn schede. Om dit te testen, trekt men de pees distaal met een klem. Als men de pees over één tot twee cm kan trekken, is er voldoende spierexcursie en dus functie. Als dit niet het geval is, is de myotendineuze eenheid niet functioneel.
Als er geen spierexcursie is, zal een allograft waarschijnlijk niet succesvol zijn en is een peesverplaatsing geïndiceerd. Een één- of tweefasenaanpak is mogelijk. Bij een éénfase-benadering wordt de niet-functionele pees gedebrideerd en wordt een pees overgebracht naar de basis van het vijfde middenvoetsbeentje. Jockel en Brodsky hebben geen significant functioneel verschil vastgesteld tussen flexor digitorum longus en flexor hallucis longus transfers.11 Bij het oogsten van de flexor hallucis longus voor peroneusreconstructie is het belangrijk om zoveel mogelijk lengte te verkrijgen met twee incisies, één ter hoogte van de knoop van Henry en vervolgens distaal ter hoogte van het hallux interphalangeale gewricht. Vervolgens wordt de pees posteromediaal tussen de achillespees en de mediale malleolus doorgesneden, waarbij de neurovasculaire structuren worden ontzien. Men passeert de pees dan van mediaal naar lateraal alvorens hem te verankeren in de basis van het vijfde middenvoetsbeentje.
Goss en collega’s in 2019 keken naar minimaal invasieve methoden voor het oogsten van de flexor hallucis longus.12 Hoewel dit een kadaverstudie was, voerden zij een incisie uit ter hoogte van het hallux interphalangeale gewricht plantair en maakten vervolgens een laterale incisie voor peroneuspeesreparatie waardoor zij de lange hallux flexorpees haalden. De auteurs benadrukten voorzichtigheid bij het benaderen van het sustentaculum met de pees harvester omdat graft amputatie kan optreden bij het benige eindpunt. Seybold en collega’s keken naar een follow-up van vijf jaar bij acht patiënten bij wie een laterale transfer van de flexor hallucis longus of flexor digitorum longus werd uitgevoerd, en stelden vast dat de AOFAS-scores verbeterden van 64 tot 86, waarbij alle patiënten in staat waren om terug te keren naar de preoperatieve activiteit.13
De alternatieve optie is een gefaseerde procedure.14,15 Wapner en collega’s onderzochten de lange termijn follow-up (vijf jaar) van een gefaseerde flexor hallucis longus transfer met behulp van een Hunter staaf.14 Deze procedure maakt gebruik van een siliconen staaf plaatsing om een pseudo-tendon schede te bevorderen, die zou zorgen voor een meer “normale” pees met latere transfer. De auteurs van de studie hebben uitstekende tot goede resultaten gemeld bij vijf van de zes patiënten, waarbij minstens zes weken tussen de verschillende fasen wordt aanbevolen om de vorming van een pseudoschede mogelijk te maken.
Als er spierexcursie aanwezig is, kan men een allograft gebruiken. De meeste studies bevelen het gebruik van een hamstring allograft pees aan.16-18 Rapley en collega’s bevelen een Pulvertaft weave aan voor incorporatie van allograft aan de proximale peesstomp.19 De meeste evidence-based geneeskunde zijn niveau 4 of 5 case series. Reconstructie met allograft
vermindert echter wel het risico van morbiditeit van de donorplaats die geassocieerd wordt met autograft of zelfs flexor hallucis longus/flexor digitorum longus pees transfers. Het gebruik van acellulaire dermale matrix kan de herstelling van pezen met meer dan 50% betrokkenheid verbeteren. Ook hier gaat het om kleine case series, maar Rapley en collega’s noteerden goede tot uitstekende resultaten.19
Case Study: When A Patient Presents With Chronic Pain In The Lateral Ankle And Foot
Een 56-jarige man presenteerde zich met de hoofdklacht van langdurige pijn langs de linker laterale enkel en voet met subjectieve zwakte en pijn. Hij klaagde ook over slijtage aan de laterale zijde van zijn linkerschoen. De patiënt kon zich geen significante voorgeschiedenis van een enkel traumatisch letsel herinneren. Hij had eerder enige verlichting ervaren met bracing, maar bij de presentatie meldde de patiënt irritatie met bracing en minder verlichting van de pijn.
Lichamelijk onderzoek leverde pijn op langs de linker laterale enkel en de peroneuspezen. Bij aanzienlijke eversie had de patiënt ook zwakte tegen weerstand. Manuele spiertesten van zijn flexor hallucis longus waren 5/5 zonder enige zwakte. De patiënt had hyperkeratotische laesies onder de vijfde metatarsale basis en kop. Wanneer de patiënt in gewichtdragende houding was, was het duidelijk dat hij een hoog gewelf had met een calcaneus varus deformiteit die niet bilateraal te reduceren was met een Coleman blok test. Hoewel zijn rechtervoet structureel gelijk was aan zijn linkervoet, was hij asymptomatisch aan de rechterkant.
De radiografische workup omvatte een gewichtdragende radiografische evaluatie van zowel de voet als de enkel, evenals calcaneale axiale aanzichten. Het is belangrijk om niet alleen de voet te evalueren, maar ook de uitlijning van het enkelgewricht. Hoewel de patiënt een congruent, neutraal enkelgewricht had, toonde het axiale calcaneusbeeld een varusmisvorming van de hiel aan, terwijl de röntgenfoto’s van de dragende voet een cavusmisvorming van de middenvoet bevestigden. Verdere geavanceerde beeldvorming en MRI-evaluatie toonden een longitudinale scheuring aan van zowel de peroneus longus pees als de peroneus brevis pees.
De preoperatieve bespreking moet alle mogelijke uitkomsten in dit geval omvatten. In dit scenario, besprak ik grondig met de patiënt de mogelijkheid van primaire reparatie versus peroneus tendon transfer en flexor hallucis longus transfer. Voorafgaand aan de casus wist ik op basis van de MRI bevindingen dat beide pezen gedeeltelijk beschadigd waren. Ik heb echter geleerd dat MRI’s ons op twee manieren voor de gek kunnen houden (over- en onderschatting van de pathologie van de ziekte), dus ik plan dit in. Ik geef de patiënt ook voorlichting over de biomechanica die tot deze pathologie leidt en pak de calcaneus varus aan.
Intraoperatief, heb ik eerst een Dwyer calcaneus osteotomie uitgevoerd. Het is belangrijk om beide incisies te plannen om een smalle huidbrug te voorkomen, omdat dit mogelijk wondcomplicaties kan veroorzaken. Na het uitvoeren van de calcaneus osteotomie, richtte ik mijn aandacht op de peroneus pezen. Beide pezen vertoonden ernstige longitudinale scheuren van meer dan 50 procent en waren niet te herstellen. Daarom sloot ik de mogelijkheid van een primaire reparatie uit. Nu moet worden bepaald of een reparatie met allograft of een peesoverdracht moet worden uitgevoerd.
Om deze beslissing te nemen, testte ik de spierexcursie van de patiënt. Er was weinig tot geen spierexcursie aantoonbaar in beide myotendineuze eenheden. Daarom zou een allograft waarschijnlijk mislukken. Ik besloot over te gaan tot een flexor hallucis longus pees transfer in een eenfasige benadering door de flexor hallucis longus pees distaal bij de meesterknoop van Henry te oogsten. Door de tweede incisie ter hoogte van de mediale malleolus posterior te maken, kon ik de flexor hallucis longus pees van de voet naar de enkel brengen.
Ik heb vervolgens de pees posterior van de tibia en neurovasculaire bundel omgelegd, en in de peroneus peesschede alvorens de pees in de vijfde metatarsale basis te verankeren met de voet in dorsiflexie. Oogsten van de pees met een twee incisie mediale benadering geeft meestal voldoende lengte voor een transfer in de basis van het vijfde metatarsale zonder naar de hallux te gaan. Chirurgen kunnen ook een calcaneus osteotomie uitvoeren op een minimaal invasieve manier als ze daartoe zijn opgeleid om incisieproblemen te voorkomen.
Postoperatief was deze patiënt in totaal zes weken niet belastbaar. Typisch, patiënten zijn in een spalk voor twee weken tot hechting verwijdering met de daaropvolgende overgang naar een gips voor de rest van de niet-dragende periode. Ik ben voorzichtiger met patiënten die een osteotomie en een peesverplaatsing hebben ondergaan. De patiënt ging over op beschermd gewicht dragen in een laars voor vier extra weken en begon met fysiotherapie.
In conclusie
Peroneale pathologie vereist een zorgvuldige workup en geavanceerde beeldvorming. Voor een reproduceerbaar resultaat kan het in kaart brengen van de tendinopathie helpen bij de behandelingsprotocollen. Opkomende behandelingen en behandelingspaden hebben ons in staat gesteld stadium 1 te behandelen met tendoscopie en stadium 3 complexe revisies met voorspelbare pees transfers. Zoals altijd streven we ernaar de resultaten van peroneuspeesreparaties te blijven onderzoeken voor een betere functie van de patiënt.
Dr. Pirozzi is een Fellow van het American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS) en fungeert als Vice President voor ACFAS Region 2. Zij heeft momenteel een privé-praktijk in Phoenix, Ariz.