Erge facetgewricht artrose veroorzaakte C7/T1 myelopathie: A Case Report

Abstract

Cervicale myelopathie wordt veroorzaakt door degeneratieve processen van de wervelkolom met inbegrip van tussenwervelschijf herniatie en posterieure uitloper meestal ontwikkelend op C3/4 tot C5/6. C7/T1 myelopathie op één niveau is zeer zeldzaam vanwege de anatomische kenmerken. Facetgewricht artrose kan een oorzaak zijn van cervicale myelopathie, maar slechts een paar gevallen zijn gemeld. De auteurs melden een uiterst zeldzaam geval van C7/T1 myelopathie veroorzaakt door facetgewrichtartrose. Een 58-jarige man presenteerde zich met hand- en loopstoornissen. Het radiologisch onderzoek toonde een ernstige artrose van het C7/T1 facetgewricht met een botuitsteeksel dat zich uitstrekte in het wervelkanaal, waardoor het ruggenmerg lateraal werd samengedrukt. Het doornuitsteeksels van T1 toonden een nonunion van een “klei-schop”-fractuur, wat suggereerde dat zijn cervico-thoracale wervelkolom vaak was bewogen, en dat daardoor ernstige artrose was opgetreden in de facetgewrichten. Een rechter hemilaminectomie van C7 en C7/T1 facetdetectomie met spinale fusie op één niveau leidde tot volledige neurologische verbetering.

1. Inleiding

Cervicale myelopathie is het gevolg van compressie van het ruggenmerg en kan motorische en sensorische disfunctie van de bovenste en onderste ledematen veroorzaken, evenals blaas disfunctie . In 1988 startte het Departement van Orthopedische Chirurgie, Tohoku University School of Medicine, en de aangesloten ziekenhuizen een registratiesysteem van alle wervelkolomoperaties in de Miyagi prefectuur en het omliggende gebied, in het noordoosten van Japan . In de afgelopen 20 jaar werden meer dan 38.000 patiënten geregistreerd, en ongeveer 20% van de patiënten werd geopereerd vanwege cervicale myelopatie veroorzaakt door diverse degeneratieve processen van de wervelkolom. De pathogenese van deze myelopathiepatiënten werd in hoofdzaak onderverdeeld in 7 categorieën: ontwikkelingsstenose, dynamische stenose, discusherniatie, segmentale ossificatie van het achterste longitudinale ligament (OPLL), doorlopende OPLL, achterste uitloper die uit de wervellichamen en uncinate processen oprijst, en calcificatie van het ligamentum flavum (CLF) . Bovendien waren er zeldzame patiënten met minder belangrijke pathogenen zoals anterolisthesis en degeneratieve scoliose .

Het meest voorkomende symptomatische discusniveau van cervicale myelopathie veroorzaakt door degeneratieve processen van de wervelkolom is C5/6 en C4/5, gevolgd door C3/4 . Af en toe zien we patiënten bij wie het ruggenmerg op C7/T1 wordt samengedrukt door OPLL verspreid over de cervicale en thoracale wervelkolom. Echter, single level C7/T1 myelopathie is zeldzaam. Slechts enkele rapporten hebben deze myelopathie beschreven als veroorzaakt door de ossificatie van het ligamentum flavum (OLF) en degeneratieve anterolisthesis .

Facetgewricht artrose of arthrotische hypertrofie van de facetgewrichten kan ook een oorzaak zijn van cervicale myelopathie ; het is echter zeldzaam. Epstein et al. meldden 5 gevallen bij C3/4 en C4/5, en Benitah et al. meldden ook één geval bij C1/2. Voor zover wij weten, zijn er geen meldingen van myelopathie ten gevolge van facetgewrichtartrose in de cervico-thoracale wervelkolom. Hier, melden wij het eerste geval van deze myelopathie aan C7/T1, die met succes door chirurgische decompressie werd behandeld.

De patiënt werd geïnformeerd dat zijn gegevens zouden worden ingediend voor publicatie en gaf toestemming.

2. Case Report

Een 58-jarige mannelijke timmerman merkte voor het eerst pijn in de ulnaire zijde van beide armen in oktober, 2006. Hij had geen voorgeschiedenis van trauma in de cervicale en bovenste thoracale regio’s. Sinds februari 2007 voelde hij onhandigheid in beide handen, en zijn looppatroon was verstoord, zodat kwam naar onze kliniek in mei 30.

2.1. Neurologisch onderzoek

Zijn gang was licht spastisch, en hij had pollakiurie. Neurologisch onderzoek toonde spierzwakte graad G in de bilaterale polsflexoren, vingerextensoren, en iliopsoas-spieren en graad F in de bilaterale vingerexductoren. De tricepspeesreflex was verminderd terwijl de knie- en enkelschokken bilateraal versneld waren. Zintuiglijke stoornissen werden waargenomen aan de ulnaire zijde van beide armen, op het C8 dermatoom, en op en onder de L1 dermatoom. Wij stelden de diagnose cervicale myelopathie op C6/7 spinaal niveau of misschien op C7/T1 niveau hoewel dit laatste zeer zeldzaam zou zijn. De JOA-score (Japanese Orthopaedic Association) voor cervicale myelopathie was 8 van 17.

2.2. Radiologische bevindingen

Plain laterale radiografieën toonden geen wervelkanaalstenose in de cervicale wervelkolom. Een sagittaal gereconstrueerd computertomogram (CT) toonde nonunion van de T1 spinous process fractuur en lichte anterolisthesis van C7 (Figuur 1). In de sagittale vlakken van de magnetische resonantie beeldvorming (MRI), vertoonde het ruggenmerg bij C7/T1 een zwelling met een iets hogere signaalintensiteit regio op de T2-gewogen beelden in de mediane slice, hoewel er geen drukverhogende factoren werden gedetecteerd. Aan de andere kant was het ruggenmerg op dit niveau van posterior in de paramediane plakjes samengedrukt. De axiale vlakken van de MRI toonden een driehoekige vervorming van het ruggenmerg en een onregelmatigheid van het oppervlak van de facetgewrichten (Figuur 2). Een postero-anterior myelogram toonde volledige blokkade van het contrastmiddel bij C7/T1 (Figuur 3). Computertomografische myelografie toonde duidelijk een ruggenmergvervorming in antero-posterieure richting en ernstige artrose met botspoorvorming van de bilaterale C7/T1 facetgewrichten die in het wervelkanaal groeiden, wat rechts dominant was (Figuur 4). De facetgewrichten in de andere spinale niveaus vertoonden niet zulke ernstige artrotische veranderingen als gezien in C7/T1.

Figuur 1

Een sagittaal gereconstrueerd computertomogram (CT). Non-union van de T1 spinous process fractuur (pijlpunten) en lichte anterolisthesis van C7/T1 worden gedetecteerd.

(a) Mediane slice. Het ruggenmerg bij C7 vertoont een zwelling met een gebied met een iets hogere signaalintensiteit. Er wordt geen duidelijk drukletsel waargenomen

(b) Paramediane doorsnede. Het ruggenmerg wordt posterior samengedrukt door een laesie met lage signaalintensiteit (pijlpunten)

(c) Axiaal vlak. Het ruggenmerg vertoont driehoekige vervorming, en de facetgewrichten vertonen onregelmatigheden in het oppervlak (pijlen) met gewrichtsvloeistof in het rechter gewricht (pijlpunt)

(a) Mediane doorsnede. Het ruggenmerg bij C7 vertoont een zwelling met een gebied met een iets hogere signaalintensiteit. Er wordt geen duidelijk drukletsel gedetecteerd
(b) Paramediane doorsnede. Het ruggenmerg wordt vanaf de achterzijde samengedrukt door een laesie met lage signaalintensiteit (pijlpunten)
(c) Axiaal vlak. Het ruggenmerg vertoont driehoekige vervorming, en de facetgewrichten wijzen op onregelmatigheden in het oppervlak (pijlen) met gewrichtsvloeistof in het rechter gewricht (pijlpunt)

2.3. Op grond van de neurologische en radiologische bevindingen stelden wij vast dat de patiënt een cervicale myelopathie had ter hoogte van C7/T1, die voornamelijk werd veroorzaakt door artrose van het facetgewricht. Op 7 augustus werd zijn ruggenmerg gedecomprimeerd door een hemilaminectomie van C7 en een facetdetectomie van C7/T1 aan de rechterkant. Vervolgens werden interlaminaire bedrading zoals beschreven door Rogers W.A. en linker facetgewrichtfusie met iliacale bottransplantaat toegevoegd voor de stabiliteit van de wervelkolom van C7/T1. Pathologische bevindingen

Het histologisch onderzoek toonde aan dat het weggesneden gebied bestond uit kraakbeen, bot, en synovium. Er werd geen ontsteking geconstateerd. Deze bevindingen waren consistent met de interpretatie dat het specimen een artropathisch facetgewricht betrof.

2.5. Postoperatief beloop

Vier maanden na de operatie vertoonde de patiënt een uitstekende neurologische verbetering zonder motorische, sensorische en blaasfunctiestoornissen. Zijn JOA score verbeterde tot 17 van 17 en bleef gehandhaafd bij 1 jaar follow-up. Facet fusie werd 1 jaar postoperatief voltooid, en er werd geen instabiliteit gedetecteerd in C7/T1, zoals bevestigd door dynamische flexie-extensie radiografieën (figuur 5).

(a) A-P aanzicht

(b) Lateraal aanzicht

(a) A-P aanzicht
(b) Lateraal aanzicht

3. Discussie

C7/T1 heeft verscheidene anatomische kenmerken die verschillen van andere niveaus van de cervicale wervelkolom. Met uitzondering van C1/2, vertoont C7/T1 het kleinste bewegingsbereik in alle richtingen: flexie/extensie is 9°, eenzijdige buiging 4°, en rotatie 2°, hetgeen leidt tot kleine spondylose veranderingen in de tussenwervelschijf en facetgewrichten op dit spinaal niveau . C7/T1 heeft een lage frequentie van posterolisthesis, posterior spur formation, en intervertebrale disc herniation. In tegenstelling tot de tussenwervelruimten in de andere cervicale niveaus, ontbreken in C7/T1 de Luschka gewrichten. De tussenwervelschijf van C7/T1 zal dus eerder lateraal hernia vertonen, wat eerder radiculopathie dan myelopathie kan veroorzaken. Bovendien heeft het ruggenmerg een kleinere oppervlakte onder de intumenscentia cervicalis bij C4/5 tot C5/6 . Er zijn geen rapporten van het percentage van de C7/T1 myelopathie gevallen onder alle cervicale myelopathie, maar het zou naar verwachting zeer zeldzaam zijn.

Zoals hierboven vermeld, is er een kleine range of motion bij C7/T1 en dus, kleine spondylotische veranderingen. In het onderhavige geval echter, had C7/T1 ernstige artrose van de facetgewrichten en lichte anterolisthesis. Bovendien vertoonde het processus spinosus van T1 tekenen van een fractuur nonuninon. Een breuk in de doornuitsteeksels van de cervicothoracale wervelkolom staat bekend als een “klei-schop”-fractuur. Deze breuk ontstaat door de inwerking van de trapezius, de rhomboideus major en minor, en de serratus posterior superior spieren . De patiënt was timmerman, en deze spieren zouden vaak gebruikt zijn bij zijn dagelijkse werkzaamheden. De cervicothoracale wervelkolom, waaruit deze spieren voortkomen, werd ook dagelijks veelvuldig gebruikt, wat de ernstige spondylose verandering in de C7/T1 facetgewrichten kan hebben veroorzaakt.

In cervicale myelopathie bevinden de meeste compressieve spinale laesies zich in het voorste en/of achterste deel van het wervelkanaal: de intervertebrale discusherniatie, OPLL en posterieure benige uitloper van de wervellichamen in het voorste deel, en CLF in het achterste deel. De kanaalgrootte is ook zeer belangrijk en wordt weergegeven door een antero-posterior diameter inclusief posterolisthesis van het wervellichaam . Daarom tonen de sagittale vlakken van de MRI gewoonlijk de ruggenmergcompressie van anterior en/of posterior aan. In het onderhavige geval was het ruggenmerg echter alleen lateraal gecomprimeerd. De MRI van het sagittale vlak was zeer karakteristiek. De ruggenmerg zwelling werd gedetecteerd bij C7/T1, en geen bewijs van compressie van het ruggenmerg werd afgebeeld in het mediaan sneetje, wat zou kunnen leiden tot een verkeerde diagnose van het hebben van een intramedullaire tumor. Zorgvuldig onderzoek van de paramediane doorsneden van het sagittale vlak en de axiale vlakken was nodig om een juiste diagnose te stellen dat het ruggenmerg lateraal was gecomprimeerd. CT toonde duidelijk aan dat de compressie werd veroorzaakt door artrose van het facetgewricht met dwars in het wervelkanaal groeiende benige sporen.

Er werden verschillende chirurgische opties overwogen: laminectomie en facetectomie aan één zijde of aan beide zijden, met of zonder spinale fusie. Aangezien de belangrijkste compressie te wijten was aan artrose van het facetgewricht, moest op basis van de CT-bevindingen ten minste de helft van het facetgewricht worden weggesneden. De facetresectie is echter de meest kritische factor bij het bepalen van het risico van de postoperatieve kyfose. Om deze mogelijke toekomstige misvorming te voorkomen, moet spinale fusie worden toegevoegd. Als we decompressie hebben uitgevoerd door laminectomie en facetectomie aan beide zijden, moeten we meer dan twee niveaus van spinale fusie toevoegen met behulp van instrumentatie. Een minder invasieve operatie zou beter zijn voor de patiënt. Derhalve werd alleen aan de rechterzijde, waar de artrose ernstiger was en de botwoekering groter, decompressie van het ruggenmerg uitgevoerd. Slechts één niveau van spinale fusie werd uitgevoerd met behulp van interlaminaire bedrading en bottransplantaat in het achtergebleven facetgewricht. Deze operatie resulteerde in een uitstekende neurologische verbetering en ook in een volledige botfusie op C7/T1 spinaal niveau.